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1、新生儿液体疗法及新生儿低血糖广中医儿科广中医儿科王丹谊王丹谊液体疗法的意义体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素1、胎儿和新生儿体液总量和分布特点 ：胚胎发育初期，体内95%由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。因此与足月儿相比，早产
2、儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液。由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩生后需要经历体液收缩( (主要是细胞外液主要是细胞外液) ) 和排出和排出过多的电解质过多的电解质 ( (主要是主要是Na+) Na+) 的过程，因此在生后的过程，因此在生后头几天新生儿头几天新生儿 可出现利尿、利钠和体重下降，但可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理生理性体重下降性体重下降。胎龄越小，细胞外液越多，生理性
3、。胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长。生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长。生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多若此期间补液过多PDAPDA、IVHIVH、BPDBPD发病率增发病率增高。高。2、 不显性失水不显性失水(IWL)是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。在不同疾病、不同环境下IWL量差别较大： 新生儿成熟度：越早产的婴儿IWL量越大。出生后随着日龄的增长，皮肤角化层迅速成熟，至第一周末IWL可明显减少。 呼吸率呼吸率：
4、任何可引起每分钟通气量增加的因素：任何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的都可增加经呼吸道的IWLIWL。 体温体温每升高每升高1 1，代谢率增加，代谢率增加10%10%，IWLIWL增加增加1030%1030%。 提高大气或提高大气或吸入气的湿度吸入气的湿度可减少可减少IWL30%IWL30%。 啼哭和活动啼哭和活动时时IWLIWL可增加可增加3070%3070%。 光疗光疗或或远红外辐射热远红外辐射热下，由于环境温度升高，下，由于环境温度升高，IWLIWL可增加可增加50150%50150%，这对，这对VLBWVLBW儿的影响尤为儿的影响尤为重要。但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩
5、在婴重要。但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴儿身上，则可使儿身上，则可使IWLIWL减少减少3050%3050%。3、肾脏对水和电解质的调节 胎儿的肾脏发育在胎龄34周完成。所以胎龄 34周的早产儿，当静脉供给大量液体或电解质时，就不能及时有效地增加尿量而易致钠水潴留。新生儿肾脏浓缩功能较差。所以新生儿尤其是早产儿对水摄入不足的耐受能力较差。由于VLBW儿GFR低和远曲小管对醛固酮不敏感，以及VLBW儿常有酸中毒和负氮平衡，因此在生后头2天内易发生高钾血症。随着日龄的增长，肾脏的排钾功能逐渐改善。4、内分泌对水和电解质平衡的影响抗利尿激素(ADH) 与醛固酮在新生儿期能起作用，但早产儿对其不
6、敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起ADH分泌增多而产生抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和严重的低钠血症。血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征。此时必须严格限制入液量(每天3050ml/kg)，钠盐只需维持生理需要量(每天23mmol/kg)。增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重。二、液体疗法1、正常新生儿维持液需要量维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。体液通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的IWL；经肾脏的丢失；和经胃肠道的丢失。对于一个基础情况下的足月新生儿，IWL大约为每天20ml/kg，尿量取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功能和需经肾
7、脏排泄的溶质负荷，约每天2550ml/kg，大便中水的丢失约为每天510ml/kg，若体重增长按每天1020g/kg计算，生长所需的水大约为每天10ml/kg。新生儿在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长也还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允许负水平衡每天10ml/kg。因此对足月新生儿生后头几天所需的维持量约为每天60ml/kg (IWL 20ml/kg + 尿量50ml/kg-负水平衡10ml/kg)。随着日龄增长和开始肠道喂养，肾溶质负荷和粪便中丢失增加，以及生长发育所需水，至生后第2周，足月儿维持液需要量应增加至每天120150ml/kg。而早产儿维持液需要量较大，因为早产儿的IWL较
8、高，且随出生体重或胎龄的减少而增高。因此生后第1天小早产儿大约需要维持液为每天80ml/kg (IWL 60ml/kg + 尿40ml/kg-负水平衡20ml/kg)。生后第23周应增加至每天150ml/kg。对1000g的ELBW儿由于IWL极高，维持液的需要量可能更高。正常新生儿液体每日需要量正常新生儿液体每日需要量（ml/kg）出生时体重（出生时体重（g g）25002500生后第生后第1 1日日 80110 7090 6080 406080110 7090 6080 4060生后第生后第2 2日日 100120 80110 70100 6080100120 80110 70100 60
9、80生后生后3-73-7日日 120140 100130 90110 7090120140 100130 90110 709077日日 140180 120180 120160 120150140180 120180 120160 120150三、补充电解质 、微量元素等电解质的需要主要根据不显性损失和尿液的排泄，第1日尿量少可不补充电解质，生后因红细胞的破坏，血钾升高，3天内不补钾；自发性利尿排钠多，可导致低钠，日龄越少，越明显，2天后可补钠 。电解质和矿物质电解质和矿物质每日每日mmol/kgmmol/kg微量元素微量元素每日每日mol/kg mol/kg 维生素维生素每日总量每日总量 钠
10、钠23 23 铁铁2.0 2.0 A 250750IU A 250750IU 钾钾1212铜铜0.61 0.61 B1 0.3mg B1 0.3mg 氯氯2323钴钴钴钴1.71.7 B2 0.4mg B2 0.4mg 钙钙0.250.25锌锌0.6 0.6 B12 0.3mg B12 0.3mg 磷磷0.1330.2670.1330.267碘碘0.04 0.04 C 3050mg C 3050mg 镁镁0.1250.225 0.1250.225 D 400800IU D 400800IU E 1.5mg E 1.5mg K 0.1mg K 0.1mg 烟酸烟酸5mg 5mg 叶酸叶酸60g
11、60g 补液目的：1.维持血钠 135145mmol/l2.维持尿量1ml/kg/h，尿比重 1.0123.维持体重在生理性下降的范围 之内(515%)。4.在营养摄入足够的情况下每天体重增加 2535g/日。补液特点：1.日龄越小，补液越多。2.早期新生儿因细胞外液的丢失，可有生理性体重下降的过程。3.补液量一般每日增加1520ml/kg 。4.早期补液可以无张力或低张力。四、新生儿热能的需要量新生儿热能的需要量 周数周数 日龄日龄热能每日热能每日（kcal/kgkcal/kg） 第一周第一周 1313日日4545日日6767日日 (2040)(2040)(4060)(4060)(6080)
12、 (6080) 第二周第二周 (80100) (80100) 第三周第三周 (100120) (100120) 第四周第四周 (120130) (120130) 上述能量来源比例（热卡）：上述能量来源比例（热卡）：糖糖 4050%4050%脂肪脂肪3040%3040%蛋白质蛋白质715%715%（糖（糖1 1克克=4Kcal=4Kcal热量；热量； 氨基酸氨基酸1 1克克=4Kcal=4Kcal热量热量 脂肪乳脂肪乳1 1克克=9Kcal=9Kcal热量）热量）混合后以输液泵持续均匀输入，时间混合后以输液泵持续均匀输入，时间1818小时小时葡萄糖用量：开始用量开始用量每日增每日增加最大加最大量
13、量第二周用量第二周用量总量总量速度速度 浓度浓度总量总量 速度速度浓度浓度g/kg.dg/kg.d Mg/Mg/kg.kg.minminGSGS%g/kg.g/kg.d dg/kg.g/kg.d dMg/kg.Mg/kg.minminGS%GS%足足月月儿儿121268687.57.510102 218182020121412141012.1012.5 5早早产产儿儿6868464657.57.5 52 216161818111311131010氨基酸，脂肪乳剂用量：氨基酸，脂肪乳剂用量：1.1.脂肪乳剂脂肪乳剂 0.50.51mg/kg/d1mg/kg/d渐增至渐增至2.52.53.5mg/
14、kg/d3.5mg/kg/d，10%10%脂肪乳剂脂肪含量高，甘油三脂肪乳剂脂肪含量高，甘油三酯，胆固醇均高。酯，胆固醇均高。2020磷脂含量合理，较好。磷脂含量合理，较好。脂肪乳剂可和胆红素竞争白蛋白受体，增加黄疸脂肪乳剂可和胆红素竞争白蛋白受体，增加黄疸的危险，在黄疸病人应慎用。的危险，在黄疸病人应慎用。2.2.氨基酸氨基酸 0.50.51mg/d 1mg/d 渐增加渐增加2.52.53.0ml/kg/d3.0ml/kg/d非蛋白热卡非蛋白热卡 5050卡卡/kg/kg/天，才用氨基酸，否则氨基天，才用氨基酸，否则氨基酸作为能量消耗，不能达到正氮平衡。酸作为能量消耗，不能达到正氮平衡。上述
15、的维持液需要量仅仅是理论上的估计，适用于适中温度和相对湿度3050%环境下的正常新生儿。许多因素都可影响维持液的估计，如远红外下需水量应增加每天4560ml/kg，光疗下需水量应增加每天20ml/kg ，而在机械通气时吸入充分湿化的气体应减少需水量每天10ml/kg等。当存在肾功能衰竭、心力衰竭、PDA时也必须限制入液量。液体疗法期间，要定期记录出入量，监测内容包括体重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血pH和电解质等。若尿量每小时4ml/kg，应限制液体摄入量，以免补液过多，若血Na+ 150mmol/L，则提示入液量不足或补钠量过多，均应重新设计补液方案。 新生儿低血糖的危害与防治新生儿胰岛反应
16、差，胰岛分泌少，受体器官对胰鸟素敏感下降，对血糖变化不敏感，易致血糖波动 。病例报道1.男性， G1P1 剖宫产出生，胎龄41周，出生体重3350g，出生史无殊。2. 父母无糖尿病史。3. 患儿生后因母亲无泌乳，仅予开水喂养。4.生后47h 开始出现反应差、全身阵发性发绀，伴四肢震颤、呼吸暂停， 无发热、呕吐。5.查体：T36.2，R38 次/分，HR144 次/分，SpO2 90%，反应差，哭声减弱，面色发绀，皮肤弹性差，前囟平软，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，肺部( - ) ，心音稍低钝，频发早搏， 6 次/分，无杂音，腹部( - ) ，四肢肌力、肌张力稍差，各原始反射均减弱。6.辅助检查
17、：血糖值0.7mmol /L。7.治疗：10%葡萄糖注射液静脉注射，续以葡萄糖液8mg/kg.min 维持。8.治疗结果：好转。问 题1.新生儿科或产科医生警惕到新生儿低血糖的发生了吗？2.低血糖在新生儿中的危害到底有多大？3.发生了低血糖该怎样处理？4.经过处理后什么时候才能认为低血糖已经纠正并且平稳？诊断标准（既往）足月儿：足月儿：最初3d 内血糖低于1. 7mmol/ L ，3d后血糖低于2. 2mmol/ L。 早产儿及小于胎龄儿：最初3d 内血糖低于1. 1mmol/ L ，3d后血糖低于2. 2mmol/ L。 诊断标准（当前）国内外趋于低血糖统一诊断标准为：血糖低于2.2mmol
18、/ L即诊断 ，不强调是否为足月儿或早产儿，亦不以日龄分界。病 因新生儿因素：生理因素：产能少，消耗大生理因素：产能少，消耗大病理因素：早产儿，小于胎龄儿病理因素：早产儿，小于胎龄儿母亲因素：生理因素：产乳少，缺乏哺喂经验生理因素：产乳少，缺乏哺喂经验 病理因素：糖尿病，妊娠高血压综合征、妊娠病理因素：糖尿病，妊娠高血压综合征、妊娠胆汁淤积胆汁淤积损伤机制1.葡萄糖是人体代谢尤其是大脑代谢的基本的主要的能量来源，又是合成许多物质的前身。2.葡萄糖是新生儿期脑组织代谢的唯一能源 3.低血糖主要损害新生儿中枢神经系统，即影响新生儿脑神经树突分支及新形成的神经突触。4.低血糖持久 可造成脑组织 坏死
19、，即当前所谓的低血糖脑病。 因为中枢神经系统的唯一能量来源是糖，低血糖影响脑代谢，最先为大脑皮层和小脑，其次皮层下中枢，严重者出现延脑生命中枢障碍。5.国外的回顾性分析发现新生儿期低血糖症与2岁后孩子的认知、社会适应性发育及智力商发育有密切关系。6.新生儿期低血糖症尚可能与学龄期常见的多动症、学习困难综合症有联系。新生儿低血糖临床表现缺乏特异的临床表现开始患儿出现面色苍白，出汗较多，软弱无力，哭吵要吃奶等。如低血糖不能及时纠正，可出现嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸增快、呼吸暂时停止等严重表现。 治 疗无症状低血糖 :静滴10 %葡萄糖，按68mg/ (kg min) 症状性低血糖 :静滴10 %25
20、%葡萄糖24ml/ kg ，速度1ml/min ，后用葡萄糖液68 mg/ (kg min) 维持。 注意输糖速度应 15mg/ (kg min) 。上述处理措施无效怎么办？1.皮质类激素：氢化可的松琥珀酸钠510mg/kg.d，分24次静注；或强的松2mg/kg.d，可连用23天。2.胰高血糖素：0.51mg/kg.d，最大剂量2 mg/kg。监 测1.静脉补糖后30分钟立即复查微量血糖，如仍低于2mmol /L，可重复静注葡萄糖液。2.血糖正常后第1天请遵从下列监测步骤：1h2h4h8h12h24h3.以后每天监测1次微量血糖，连续3天，如果均正常，可以停止监测微量血糖。避免高血糖：保持血糖 7mmol/l周围静脉补液: 糖浓度12.5%，否则易发生静脉炎，并出现渗透性利尿及血压升高 问题当输糖速度与每日补液量（速度）有矛盾时，该如何取舍？应该优先保证输糖速度，再考虑补液量。因为低血糖的危害巨大。研究进展1.新生儿一定实行三早:早接触、早吸吮、早哺乳。2.不能进食的应静脉输入葡萄糖液,必要时每天给氢化可的松或泼尼松以维持正常血糖浓度。 3.凡有低血糖的高危因素，要及时做血糖监测，发现低血糖者应立即补给。谢谢！
