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1、 中央健康保險局 全民健康保險全民健康保險呼吸器依賴患者整合性全民健康保險呼吸器依賴患者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況照護試辦計畫之緣起與執行概況中央健康保險局醫務管理處1 中央健康保險局 全民健康保險大綱大綱計畫緣起及概述實施背景、緣起計畫目的、內容執行概況試辦現況醫療利用情形研擬修訂方向2 中央健康保險局 全民健康保險計畫緣起及概述計畫緣起及概述3 中央健康保險局 全民健康保險實施背景實施背景( (一一) )長期呼吸器患者占用加護病房局部資源加護病房床位一位難求醫療資源無法有效運用呼吸器依賴患者缺乏整合性之專業照護4 中央健康保險局 全民健康保險實施背景實施背景( (二二) )連續使
2、用呼吸器21天以上者，一年之門住診費用約71億元，約占全年(86)總醫療支出3%。平均每人住加護病房41天。5 中央健康保險局 全民健康保險計畫緣起計畫緣起( (一一) )衛生署於87年提出改善醫院急診重症醫療計畫訂定設置標準急性呼吸治療病床呼吸照護病床責成健保局研訂相關支付標準6 中央健康保險局 全民健康保險計畫緣起計畫緣起( (二二) )健保局配合研擬呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫計畫推動時程規劃期88.01.0189.01.31推動期89.02.0189.05.31實施期89.07.01迄今7 中央健康保險局 全民健康保險計畫目的計畫目的提供支付誘因，整合醫療服務，提升照
3、護品質鼓勵院所進行垂直性及水平性服務整合引進管理式照護，促使醫療資源合理使用鼓勵設置RCC、RCW或發展居家照護模式評估各段支付方式之醫療照護品質及成效全面實施之品質監控及支付方式設計之參考8 中央健康保險局 全民健康保險實施對象實施對象17歲以上(就醫年減出生年大於等於17)之全民健康保險保險對象。連續使用呼吸器21天以上。呼吸器係指使用呼吸器之處置項目為57001B (侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負壓呼吸輔助器使用)或57023 B (非侵襲性陽壓呼吸治療如Nasal PAP、CPAP Bi-PAP、)使用57023B之呼吸器依賴患者，須由加護病房或呼吸照護中心使用57001B後
4、，因病情好轉改用57023B之呼吸器依賴患者。 9 中央健康保險局 全民健康保險給付範圍給付範圍符合前述定義之呼吸器依賴患者，使用呼吸器期間之總體住院醫療費用含病患住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢查費、藥費、診察費及病房費.等10 中央健康保險局 全民健康保險計畫內容計畫內容建立整合性照護系統提供個案管理制度前瞻性支付制度設計照護品質維護與監測11 中央健康保險局 全民健康保險整合性照護模式整合性照護模式(IDS MODEL)(IDS MODEL) 健健保保局局急性照急性照護醫院護醫院 (IDS)居家照居家照護構構護構構居家照居家照護構構護構構呼呼吸吸器器依依賴賴患患者者簽簽約約提提供供照
5、照護護急性照急性照護醫院護醫院 (IDS)慢性照慢性照護醫院護醫院慢性照慢性照護醫院護醫院個案管理個案管理資訊共享資訊共享資訊共享資訊共享品質監控品質監控品質監控品質監控風險分擔風險分擔風險分擔風險分擔12 中央健康保險局 全民健康保險個案管理模式個案管理模式急性呼吸急性呼吸 衰衰 竭竭 期期 (ICU)加護病房加護病房積積 極極 嘗嘗 試試脫離呼吸器脫離呼吸器 (RCC)呼吸照護中心呼吸照護中心 呼吸器依賴呼吸器依賴 ( RCW )呼吸照護病房呼吸照護病房 or(HOME CARE) 居家照護居家照護經判斷不易脫離呼吸器經判斷不易脫離呼吸器2121天天2263天天(42日日)63天天 需符合
6、回轉ICU條件13 中央健康保險局 全民健康保險個案管理制度個案管理制度試辦院所應設有個案管理制度，由專任個案管理員評估個案適合之照護階段，負責協調、溝通及安排個案轉介事宜個案管理人員可由醫師、呼吸治療人員、護理人員或社工人員擔任每一個案於各照護系統內(同一IDS)或各照護系統間(不同IDS)之下轉、延長、回轉、結案之變動，醫療院所應上網登錄14 中央健康保險局 全民健康保險前瞻性支付制度前瞻性支付制度ICU：論量計酬RCC：論日計酬RCW：論月計酬HOME CARE：論月計酬應下轉未下轉者，按下一階段支付標準支付訂定回轉條件，不符回轉條件回轉者按原階段支付標準支付。15 中央健康保險局 全民
7、健康保險支付標準支付標準_93.7.1_93.7.1起起16 中央健康保險局 全民健康保險照護品質維護與監測照護品質維護與監測規劃整合性照護系統建立管理式照護模式訂定品質監測指標進行呼吸照護品質評估分析試辦計畫本钱效益17 中央健康保險局 全民健康保險執行概況執行概況18 中央健康保險局 全民健康保險執行概況執行概況19 中央健康保險局 全民健康保險試辦規模試辦規模- -家數家數註：成長率係以前次統計結果為基值計算20 中央健康保險局 全民健康保險試辦規模試辦規模- -床數床數 註：成長率係以前次統計結果為基值計算21 中央健康保險局 全民健康保險各分局各分局RCCRCC床數占率床數占率 22
8、 中央健康保險局 全民健康保險各分局各分局RCWRCW床數占率床數占率23 中央健康保險局 全民健康保險各分局試辦家數統計各分局試辦家數統計註：統計至95.09.30止24 中央健康保險局 全民健康保險各分局試辦床數統計各分局試辦床數統計統計至95.09.30止25 中央健康保險局 全民健康保險執行概況執行概況26 中央健康保險局 全民健康保險呼吸器依賴患者費用統計呼吸器依賴患者費用統計2.醫療費用：含括呼吸器依賴患者住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢 查費、藥費、診察費及病房費.等申請費用27 中央健康保險局 全民健康保險醫療利用情形醫療利用情形( (一一) )1.94年加強費用管控，呼吸
9、器依賴患者人數及醫療費用之成長已趨緩2. 95年16月之成長率係以94年16月申報資料計算同期成長率3.死亡率係包含住院中死亡及出院一個月內死亡，惟因死亡檔僅至93年底，故94年 以後僅依轉歸為4、5者列計，出院後死亡者因無死亡檔故未予列計，死亡率有低估28 中央健康保險局 全民健康保險醫療利用情形醫療利用情形( (二二) )95年16月之成長率係以94年16月申報資料計算同期成長率29 中央健康保險局 全民健康保險醫療利用分析摘要醫療利用分析摘要整體：人數、醫療費用自實施後即逐年增加，94年加強費用管控後之成長已趨緩；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數均呈負成長試辦與非試辦：94年
10、試辦個案數及醫療費用較93年增加；非試辦個則有下降趨勢；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數不論試辦與否均呈負成長，惟RCW住院天數在非試辦有明顯增加30 中央健康保險局 全民健康保險品質監控指標品質監控指標RCC：呼吸器脫離率、呼吸器未脫離率、 回轉ICU率、死亡率RCW：呼吸器脫離率、平均住院日、死亡率31 中央健康保險局 全民健康保險RCCRCC呼吸器脫離率呼吸器脫離率分子：成功脫離結案數分母：成功脫離結案數未成功脫離轉出數回轉ICU數死亡數+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統32 中央健康保險局 全民健康保險RCCRCC呼吸器未脫離成功率呼吸器未脫離成功率分子：未脫離成功下轉
11、數分母：成功脫離結案數未成功脫離轉出數回轉ICU數死亡數+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統33 中央健康保險局 全民健康保險RCCRCC回轉回轉ICUICU率率分子：RCC回轉ICU個案數分母：成功脫離結案數未成功脫離下轉數回轉ICU數死亡數 資料來源：健保局登錄系統34 中央健康保險局 全民健康保險RCCRCC死亡率死亡率分子：RCC死亡數分母：成功脫離結案數未成功脫離轉出數回轉ICU數死亡數+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統 92年因登錄系統更新,可能有登錄不全現象,且非依死亡檔，故可能有低估之現象35 中央健康保險局 全民健康保險RCWRCW呼吸器脫離率呼吸器脫離率分子：統計期間
12、RCW成功脫離呼吸器結案數 分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局登錄系統36 中央健康保險局 全民健康保險RCWRCW平均住院日平均住院日分子：統計期間RCW總個案數之住院日數總和 分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局倉儲資料37 中央健康保險局 全民健康保險RCWRCW死亡率死亡率分子：統計期間RCW死亡數分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局登錄系統89.07-90.06為本局委託研究之統計38 中央健康保險局 全民健康保險呼吸器依賴患者死亡率呼吸器依賴患者死亡率註：死亡率含住院中死亡及出院一個月內死亡，因戶政檔的死亡資 料僅至93
13、年底，故94年度出院後死亡者未列入統計，僅依轉歸 為4死亡及5(自動出院)者列計，死亡率有低估。資料來源：健保局申報系統、戶政檔的特殊註記為死亡者。39 中央健康保險局 全民健康保險品質監控指標分析摘要品質監控指標分析摘要RCC呼吸器脫離率正成長呼吸器未脫離成功率呈負成長死亡率、回轉ICU率略微上昇RCW呼吸器脫離率、死亡率明顯成長平均住院日數略微上昇註：資料來源：健保局登錄系統40 中央健康保險局 全民健康保險研擬修訂方向研擬修訂方向41 中央健康保險局 全民健康保險研擬支付標準修訂方向研擬支付標準修訂方向擴大全面實施依健保法與醫界協商，將試辦計畫納入支付標準合理管控費用訂定品質監控指標，納
14、入分級審查管理42 中央健康保險局 全民健康保險擴大全面實施擴大全面實施全面管理：所有呼吸器依賴患者全面登錄監控病患來源及流向監測照護品質指標支付單軌化：減少醫院選擇性申報費用維持RCC及RCW定額支付方式一般病房採FFS申報，但以RCW定額為上限RCC之呼吸器脫離率45%給予加成43 中央健康保險局 全民健康保險合理管控費用合理管控費用訂定品質監控指標，納入分級審查管理擬由各分局自訂呼吸照護品質指標，進行品質評量，並將品質評量結果做為選擇性監控指標項目44 中央健康保險局 全民健康保險45 中央健康保險局 全民健康保險問題檢討問題檢討46 中央健康保險局 全民健康保險47 中央健康保險局 全
15、民健康保險48 中央健康保險局 全民健康保險推動整合性照護模式之困難推動整合性照護模式之困難分級醫療制度未落實例如有些醫院各階段照護全包，層級間功能無明顯區隔醫療機構垂直、水平整合機制未臻完善例如個案管理轉介，資訊共享等意願缺乏綜合性與連續性之長期照護體系尚未建立替代性之居家、社區照護缺乏結合社會福利之完整社會平安體系仍待建立民眾觀念影響轉介民眾選擇就醫自由，非強制性轉介制度49 中央健康保險局 全民健康保險呼吸器費用成長快速呼吸器費用成長快速因死亡率下降，平均住院日數延長，故每人平均醫療費用成長(92年84.5萬點 94年86.67萬點)呼吸器依賴患者人數成長(92年2.4萬人94年3萬人)，是否有不當誘發使用呼吸器情形94年各分局加強呼吸器費用管控，呼吸器費用成長情形已趨50 中央健康保險局 全民健康保險品質監控問題品質監控問題呼吸器依賴個案中參與試辦者僅約4成，多數仍未參與試辦未登錄管理個案來源不易追蹤管理無法全面監控照護品質51
