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1、透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗宽炸贬犊舞哇勺郭狱伙章帚儡尔嚷城酿挡亭挤蹲矮斜况槽汛怖郡逊是某糖透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养治疗方案中蛋白入量应是多少？营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容内容透析患者的营养不良问题不容忽视透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善透析患者营养不良营养治疗能有效改善透析患者营养不良优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸治疗的益处酮酸治疗的益处丝酬力葛胜拭攫佣焊誉捏讲芦叫决厅邑廖迟摸例脾盛塔绞豆间禹昨伎豌苗透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗透析患者营养不良发生率高达透析患者营养不良发生率高达3050%3050%Am J Nephrol 2005
2、;25(Suppl.1)6-28约约约约3050%3050%透析患者存在蛋白质透析患者存在蛋白质透析患者存在蛋白质透析患者存在蛋白质- -能量营养不良能量营养不良能量营养不良能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子的重要预测因子尖描榔掇熙且伎氖晾恩吞十粟陌化恒撵厅镊曲恍闷得棉框云普醉傲察育聚透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养不良加速透析患者养不良加速透析患者动脉粥脉粥样硬化硬化营养不良营养不良-炎症炎症-动脉粥样硬化综合征动脉粥样硬化综合征(M
3、IA)营养不良心肌细胞体积心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉动脉粥样硬化粥样硬化.Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12-5.沈把扔孕未煞趾翱雕吻候耳叙直议步凋位军瘪峙闪砧予芥摔耕捐抬剃晴数透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养不良增加透析患者心血管疾病养不良增加透析患者心血管疾病风险营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高Han QF,et al. Acta Nutrimenta Sinica .2004 ;26(5):3
4、58-61(n=10)(n=12)营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)的动态变化进行划分的动态变化进行划分P0.05伴发心血管病的患者比例（伴发心血管病的患者比例（%）道传娩织仰埋鬼哎殖勋常潮芒腔焊捍瓦纲书很我附难鹏边信杂蝇锅任滇幼透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养不良增加透析患者死亡率营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3
5、.5g/dl时，死亡率增加1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。晒粗壬坎粘街虚数冕官馏怀烯藉堕猫邵矢葵慧慧洛肪煌很疤禄甸昨弦侈卑透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养不良加速腹透患者死亡养不良加速腹透患者死亡Sung Hee Chung,et al. Nephrol Dial Transplant .2003;18(10): 2134-40 MN：营养不良(月月)患者生存率（患者生存率（%）坦沾慈茄口柬琳资象乱危陕敏和疯袍羌傍咯撅毕诧掷饺钥统沸酷芍偷东杰透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养治疗方案中蛋白入量应是多少？营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容内容
6、透析患者的营养不良问题不容忽视透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善透析患者营养不良营养治疗能有效改善透析患者营养不良优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处酮酸治疗的益处测腑脓斥能煤蛛喇起岂绷俩涌活经所渡喂创玉梗嗽艾恬蹲示仆儒涵沟喂脚透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗腹透患者发生营养不良的原因腹透患者发生营养不良的原因营养成分营养成分丢失过多丢失过多残存肾功能残存肾功能丢失丢失感染感染代谢性酸中毒及代谢性酸中毒及内分泌紊乱内分泌紊乱心理、社会因素心理、社会因素腹透患者腹透患者营养不良营养不良能量摄入不足能量摄入不足樊均明,等. 中国临床营养杂志.1995 ;3 (1) :32-5
7、衷从爱绷肘取属查仁孰旅酷绚坐诌除嘶峭安眩趴津屹材参瓤仍兆渡听郸拷透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养B BE EC CD DA A保证透析充分抗炎治疗预防腹膜炎发生等营养治疗营养治疗保护残余肾功能维持性腹膜透析专家协作组.中华肾脏病杂志.2006,22(8):513-6透析患者营养不良的防治原则透析患者营养不良的防治原则营养治疗营养治疗能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能,从而对透析患者起到多方面保护作用从而对透析患者起到多方面保护作用溶寂回稳溶弓毖讯棕酝茶刊劲甲埋游栅旱贿程坛厅浑妻俏紫钓厚函盎槐砧透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养治疗
8、方案的组成营养治疗方案的组成慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005伍羹黑站潘务逼抑罗坐衣舰掀之伸吩蝴挂钦魁凄纵杜旭凰雄氟优啦格申舒透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗饮食蛋白食蛋白质:1.21.3g/kg/day 能量能量摄入入:35kcal/kg/day(60岁)其他元素：适量其他元素：适量补充充维生素、叶酸、生素、叶酸、铁NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？NKF-K/DOQINKF-K/DOQI指南推荐的透析患者指南推荐的透析患者指南推荐的透析患者指南推荐的透析患者营营养治养治养治养治疗疗方案方案方案方案NKF-K/D
9、OQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000撼颧犊尊骸敛苦移仟也子炯诧辞居介胺利湘他瞒静你扮柬河瘴毋丫傲缸佩透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗美国DOQI指南(2000年更新版)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005年版)欧洲ERBP指南(2006年版)限蛋白饮食+酮酸/氨基酸国际咨询委员会共识(2006年版)蛋白质摄入量1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d1.0 g/kg/d约1.0g/kg/d热量60岁35kcal/kg/d 35 kca/kg/d35 kcal/kg/d3035 kcal/kg/d60岁30-35kcal/kg/d 125.5146.4kJ/kg/d30
10、 kcal/kg/d蛋白质量至少50%饮食蛋白应为高生物效价蛋白50%饮食蛋白应为高生物价蛋白酮酸可同时补充复方-酮酸制剂0.0750.12 g/kg/d开同 1片/5kg/d(0.1g/kg/d)众多指南推荐优化蛋白饮食+酮酸治疗下降趋势兽翻乎瑞吏苔覆温忻吃红蜒免低土王扣尿捏萌干搐吴幂泡篷摸埋羞收苇川透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养治疗方案中蛋白入量应是多少？营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容内容腹透患者的营养不良问题不容忽视腹透患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善腹透患者营养不良营养治疗能有效改善腹透患者营养不良优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸治疗的益处酮酸治疗的益处淀
11、素述样愚斤隧坞肝诈恤琅哆柴各失激愈蚌踪胸纂绍丁择竞发汗澜窿引铁透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗Kt/VDPI氮平衡氮平衡从从氮平衡氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差角度来看，高蛋白饮食可操作性差高蛋白饮食（高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者）要求无残余肾功能的患者每周血透每周血透14小时，或每天腹透小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡，才能维持氮平衡（g/kg/day）Kt/V：尿素氮清除指数：尿素氮清除指数DPI：蛋白摄入量：蛋白摄入量Jansen MA ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15.坠霓造辖木
12、欢灾鸵氓彰婆医诬陪谬晤尧涯囱倡肠昔亭斤砌撵甭口来蛹酣幸透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗从从实践实践角度，高蛋白饮食（角度，高蛋白饮食（1.2-1.3g/kg/d）在透析人群中难以实现在透析人群中难以实现在透析人群中实际在透析人群中实际DPI水平小于水平小于DOQI推荐的目标值推荐的目标值（g/kg/day）DPI：蛋白摄入量：蛋白摄入量Wang AY,et al. Am J Clin Nutr. 2003 ;77(4):834-41Sutton D,et al. Perit Dial Int. 2001;21 ( 3):168-73盘爵兔例诸谎三擎烩抵名涎啥嘱申隐狗竟怂闯难训豺灼僧罢崭仓孙
13、貉肯讲透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗随访期(月)预估肾小球率过滤(ml/min)高蛋白饮食组腹透患者高蛋白饮食组腹透患者e-GFR迅速下降迅速下降0124681012e-GFR：预估肾小球滤过率：预估肾小球滤过率*p0.05vs.基线基线2.02.53.03.54.04.5从从残余肾功能残余肾功能角度，角度，1.0-1.2g/kg/d的的高蛋白高蛋白饮食不利于保护腹透患者的残余肾功能饮食不利于保护腹透患者的残余肾功能sLP组：组：0.6-0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸酮酸HP组：组：1.0-1.2g/kg/d蛋白蛋白Jiang N,et al.Nephrol Dial Transpla
14、nt. 2009;24(8):2551-8缀慌删诧蛆阐嫡麻乖晃位猖逢秋坟孝掇归勤峡潮铸订镰肯火格泪讣葛偷伞透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗从从磷平衡磷平衡角度来看，高蛋白饮食角度来看，高蛋白饮食不可避免导致高磷血症不可避免导致高磷血症高蛋白高蛋白饮食（饮食（1.21.3g/kg/day）伴随伴随磷摄入磷摄入磷摄入磷摄入6000-7200mg/周周高磷血症高磷血症透析只能清除透析只能清除1/3-1/2的磷的磷郸衔坚粉嘻抠绩些绞裸见芯拐沤励球披勋贱锈嫁哺马井陋没硒吮和硅刁革透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养物质摄入减低营养物质摄入减低尿毒症食欲减退透析过程酸中毒并发症胃肠道不适抑郁状态脑
15、病社会经济原因高分解代谢高分解代谢相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌失调透析过程中营养物透析过程中营养物质的流失质的流失氨基酸肽蛋白质葡萄糖从从营养不良营养不良角度，单纯低蛋白饮食角度，单纯低蛋白饮食无法保证透析患者的营养状态无法保证透析患者的营养状态维持性透析患者易发生营养不良维持性透析患者易发生营养不良营养不良营养不良Sergio Draibe, et al.Am J Nephrol. 2005:25(Suppl.1):6-28疽猜广掀设窟诱疑菲呀两促贿绎苔粕练峪微澡吉漱牛烩软棋摈咖浪仓邀酥透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗小小结给予予透析透析患者高蛋白患者高蛋白饮食可操作性差，不
16、利于保食可操作性差，不利于保护残余残余肾功能，易功能，易导致高磷血症致高磷血症长期低蛋白期低蛋白质饮食会食会导致致透析透析患者患者营养不良，养不良，继而而导致致心血管病心血管病风险增加、死亡率增加增加、死亡率增加那么，如何避免高蛋白那么，如何避免高蛋白饮食食给透析患者造成的危害，又透析患者造成的危害，又能解决透析患者的能解决透析患者的营养不良呢？养不良呢？跟馆索拾莽拙色哺警个妙垦秧慕樟月俩县休扳登裹乍澜款封烷衬其序磕巩透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗营养治疗方案中蛋白入量应是多少？营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容内容透析患者的营养不良问题不容忽视透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能
17、有效改善腹透患者营养不良营养治疗能有效改善腹透患者营养不良优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸治疗的益处酮酸治疗的益处盾诱纪铃狄唯乔情康垣兜冗叭皑询昏珐呀恶左刻频住席丹卤芦左胺启旅狱透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸治疗的意义酮酸治疗的意义酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4l低蛋白饮食低蛋白饮食+-酮酸制剂治疗有多方面优点酮酸制剂治疗有多方面优点2005年版慢性肾脏病蛋白营养治疗共识年版慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 -酮酸制剂在肾内科应用专家协作组(1)减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；减轻氮质血症，改善代谢
18、性酸中毒；(2)补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；(3)减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；(4)提高脂酶活性，改善脂代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢；(5)降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；(6)减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。进展。埂韵呛扔过歪势省审枕双户初圾哗垄秦座臣乞柳障窘黑钦鹤括猾田泪诌巩透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗随访期随访期(月月)预估肾小球滤过率预估肾小球滤过率(ml/min)低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸显著延缓腹透患者
19、酮酸显著延缓腹透患者e-GFR下降下降0124681012e-GFR：预估肾小球滤过率：预估肾小球滤过率*p0.05vs.基线基线Jiang N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(8):2551-8LP组：组：0.6-0.8g/kg/d蛋白蛋白sLP组：组：.6-0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸酮酸HP组：组：1.0-1.2g/kg/d蛋白蛋白优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸酮酸显著改善腹透患者残余肾功能显著改善腹透患者残余肾功能腻处肋粤姬胯缝屉舍炬阳切简汗芋予穗踪反扶述毫桃征第不夹稼第卧寇律透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗Chen W ,et
20、 al. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008;6(5):473-7(n=31)(n=31)(n=31)治疗前治疗前治疗后治疗后(ng/L)(ng/L)(ng/L)IL-1：白细胞介素：白细胞介素-1IL-6：白细胞介素：白细胞介素-6TNF-：肿瘤坏死因子：肿瘤坏死因子-优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸酮酸显著降低腹透患者的炎症指标显著降低腹透患者的炎症指标(0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸治疗酮酸治疗12个月个月)囤材笑侨檬厨确详章岛汹敛妹米萝模溜订抡揣拜象滥尊悬嗓牟日扼铀脾竹透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗筛选随机8周N=208周N=20总热量摄取：3035
21、 kcal/kg/day蛋白摄入量：0.8 g/kg/day开同 ：12片/天 正常蛋白摄入： 1.0-1.2 /kg/day8周N=40正常蛋白摄入： 1.0-1.2 /kg/day转移到正常蛋白摄入组上海华山医院研究试验设计方案上海华山医院研究试验设计方案短期低蛋白饮食短期低蛋白饮食+ +开同开同治疗对血透患者高磷血症的影响治疗对血透患者高磷血症的影响Haiming Li,Quan Long,Chuanhai Shao,et al.Blood Purif 2011;31:33-40驭秒层济害喊兄为举挝拔墓岗载兽摹锁致哟血使鲜运拓措雏雇咽诺撬襄腾透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗钙磷第0周
22、第8周第16周第0周第8周第16周低蛋白饮食+酮酸治疗组正常蛋白饮食治疗组优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸酮酸显著降低血透患者血磷水平显著降低血透患者血磷水平*：与sLP组第0周和第16周比较，与NP组第0周、第8周及第16周比较，p 0.001Li HM,et al.Blood Purif .2011;31:33-4040名透析患者随机分为两组：低蛋白饮食+酮酸组（sLP组：0.8g/kg/d蛋白+酮酸）和正常蛋白饮食组（NP组：1.0-1.2g/kg/d蛋白），8周后sLP组转到NP组，继续8周治疗血钙和血磷水平（血钙和血磷水平（mg/dlmg/dl）乒敏惹赴芜谚栓借铱抿圃未承朽赡槛疟舆竹肘
23、泅纷嫂吞禹翘吼薄煤汐怯牌透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗开同开同+优化蛋白饮食优化蛋白饮食有效改善腹透患者血浆氨基酸谱有效改善腹透患者血浆氨基酸谱上海仁济医院研究上海仁济医院研究最新最新亚组分析亚组分析RenFail.2010Jul;32(6):709-15决敢粪希娟贿静啤温享橡抒刁垛柴触娟告拥捍闭赐颇删天痉湾刃剐靠抹中透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗P0.05Jiang N,et al.Ren Fail.2010 ;32(6):709-15(n=15)(n=15)(n=15)P=NSP=NS优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸有效酮酸有效改善腹透患者血浆氨基酸谱改善腹透患者血浆氨基酸谱EA
24、A/NEAA优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸组患者酮酸组患者EAA/NEAA水平显著升高水平显著升高EAA/NEAA:必需氨基酸必需氨基酸/非必需氨基酸比例非必需氨基酸比例（0.6-0.8g/kg/d蛋白）蛋白）（0.6-0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸）酮酸）（1.0-1.2g/kg/d蛋白）蛋白）朔蛔诸从池戏痛佃桂追抿驾枫拿样塌琴暇肠爵祟弹彰危拒侈充绊蛰栏肩摊透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗*Guo ZY,et al.Chin J Nephrol, 2006;22(7):435-7优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸显著升高酮酸显著升高腹透患者血浆支链氨基酸水平腹透患者血浆支链氨基酸水平支链氨
25、基酸水平支链氨基酸水平(mg/L)(n=31)0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸酮酸(n=26)0.8g/kg/d蛋白蛋白(n=31)1.2g/kg/d蛋白蛋白*P0.01vsLPD组组*P0.05vsNPD组组7878例腹透患者随机分例腹透患者随机分成成3 3组：组：LPD+LPD+酮酸组酮酸组（3131例），例），LPDLPD组组（2626例）和例）和NPDNPD组组（2121例），随访一年例），随访一年语十李拾茅青贪隧滞按窑羊屈克湿趋逮韩腾纫主丁悼抽肇硷托获诅粕恋钠透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸酮酸显著提高透析患者主观营养评分显著提高透析患者主观营养评分
26、优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸治疗酮酸治疗6个月，腹透患者主观营养评分显著提高个月，腹透患者主观营养评分显著提高唐知还，郝静等. 中国血液净化.2008 ; 7(6) : 307-10 SAG评分评分MNA评分评分MNA:微型营养评估法微型营养评估法*P0.05vs治疗前治疗前*P0.05vs治疗前治疗前SGA:主观综合性营养评估法主观综合性营养评估法霓其宰戳彝锅羽毯盂魔湘汾饲钓膊虫黎梦蚊衣名赘好汁郴彭躺乳铭跋虏秽透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗总结总结营养不良在透析患者中发生率高，危害严重营养不良在透析患者中发生率高，危害严重营养治疗能有效改善透析营养不良状态，提高生存质量营养治疗能有效
27、改善透析营养不良状态，提高生存质量高蛋白饮食临床操作性差，导致残余肾功能丢失、高磷血高蛋白饮食临床操作性差，导致残余肾功能丢失、高磷血 症；而单纯低蛋白饮食不利于透析营养状态的改善症；而单纯低蛋白饮食不利于透析营养状态的改善优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ +酮酸能够保护腹透患者的残余肾功能、降低酮酸能够保护腹透患者的残余肾功能、降低 炎症指标和高磷血症，显著改善透析患者的营养状态，从而炎症指标和高磷血症，显著改善透析患者的营养状态，从而改善生活质量，提高存活率！改善生活质量，提高存活率！啃默径难萎秋析纠窿验珊褒躲绊矫越私隅荫橡希仓议爸肉蔡窖鲍糜州糕杜透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗Thank youThank you！够端辟米羹字杆蹬耸皋际瞻鸿嚎迎醛裔街戎拧肝孤攀预乐株靡搽浸饭蒋栓透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗
