细菌耐药与抗菌药物的优化

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1、细菌耐药与抗菌药物的优化Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望 （4）羧基广谱青霉素：羧苄西林、替卡西）羧基广谱青霉素：羧苄西林、替卡西林（羧噻吩青霉素）。林（羧噻吩青霉素）。 （5）脲基广谱青霉素：哌拉西林（氧哌嗪）脲基广谱青霉素：哌拉西林（氧哌嗪青霉素）、呋苄西林、磺苄西林（卡他西青霉素）、呋苄西林、磺苄西林（卡他西林）、美洛西林、阿洛西林。林）、美洛西林、阿洛西林。 （6）其他：美西林、匹美西林。）其他：美西林、匹美西林。 头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素：头孢硫

2、脒、头孢氨苄、第一代头孢菌素：头孢硫脒、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄。头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄。 第二代头孢菌素：头孢克洛、头孢丙烯、第二代头孢菌素：头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多。头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多。 第三代头孢菌素：头孢克肟、头孢泊第三代头孢菌素：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢曲松肟酯、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢曲松（头孢三嗪）、头孢他定、头孢哌酮、头（头孢三嗪）、头孢他定、头孢哌酮、头孢他美、头孢地嗪、头孢布烯、头孢妥仑。孢他美、头孢地嗪、头孢布烯、头孢妥仑。 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹胺、

3、头孢匹罗、头孢噻利、头孢唑兰。胺、头孢匹罗、头孢噻利、头孢唑兰。 头霉素类头霉素类 头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺、头孢头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺、头孢替坦。替坦。 单环单环内酰胺类内酰胺类 氨曲南（君刻单）。氨曲南（君刻单）。 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南西司他丁（泰能）、帕尼培西司他丁（泰能）、帕尼培南南倍他米隆、美洛培南、厄他培南（怡万倍他米隆、美洛培南、厄他培南（怡万之）。之）。 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 舒巴坦（青霉烷砜）、克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）、克拉维酸（棒酸）、三唑巴坦（他唑巴坦）。、三唑巴坦（他唑巴坦）。 细菌耐药的机制细菌耐药的机制l l酶：酶：内酰

4、胺酶（包括内酰胺酶（包括ESBL、AmPC酶）、酶）、氨基糖苷类钝化酶。氨基糖苷类钝化酶。l l靶：靶：PBP、MRSA的的PBP2al l膜：外膜孔道蛋白的丢失，通透性变化。膜：外膜孔道蛋白的丢失，通透性变化。l l泵：外排机制。泵：外排机制。l l胶：细菌表面生物胶膜形成（铜绿）。胶：细菌表面生物胶膜形成（铜绿）。不合理使用抗生素不合理使用抗生素附加损害附加损害选择性压选择性压力力耐药菌耐药菌 （G+：MRSA、MRCNS、PRP、VRE； VISA、hVISA、VRSA G：ESBL、AmPC、SSBL） MDRO、PDRO 后抗生素时代即将到来！后抗生素时代即将到来！Collatera

5、l damage(附加损害，附带损害附加损害，附带损害)“正常定植正常定植”菌群是人类所必须。菌群是人类所必须。抗菌药物杀致病菌的同时，也对抗菌药物杀致病菌的同时，也对“正常的益生菌正常的益生菌群群”造成造成“Collateral damage”“Collateral damage”在胃肠这个特殊的微生态环境（在胃肠这个特殊的微生态环境（micro-micro-habitaiehabitaie）内寄居着）内寄居着400500400500种微生物，其中包种微生物，其中包括细菌、真菌和原生动物。这些微生物的总质量括细菌、真菌和原生动物。这些微生物的总质量约为约为1Kg1Kg，其体积相当于，其体积相

6、当于1 1个人的肝脏，其数量为个人的肝脏，其数量为10101414个，而人体自身的细胞只有个，而人体自身的细胞只有10101313个。个。l指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括：反应，包括： 筛选出耐药菌株（中长期附加损害）且促筛选出耐药菌株（中长期附加损害）且促进定植以及增加感染菌株致病能力。进定植以及增加感染菌株致病能力。斩不尽斩不尽杀不绝耐药。杀不绝耐药。 AACAAC（近期附加损害）（近期附加损害）筛选高致病性难筛选高致病性难辨梭状芽孢杆菌，其他致病菌株包括葡萄球菌、辨梭状芽孢杆菌，其他致病菌株包括葡萄球菌、沙门氏菌、真菌等。沙

7、门氏菌、真菌等。l污染环境，在病区内快速传播。污染环境，在病区内快速传播。 抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌谱、药代动力学及用药途径等有关，即广谱、谱、药代动力学及用药途径等有关，即广谱、谱、药代动力学及用药途径等有关，即广谱、谱、药代动力学及用药途径等有关，即广谱、经胆汁排泄率高及口服抗生素者易发生此病。经胆汁排泄率高及口服抗生素者易发生此病。经胆汁排泄率高及口服抗生素者易发生此病。经胆汁排泄率高及口服抗生素者易发生此病。林可霉素（洁霉素）对双歧杆菌、消化球菌等林可

8、霉素（洁霉素）对双歧杆菌、消化球菌等林可霉素（洁霉素）对双歧杆菌、消化球菌等林可霉素（洁霉素）对双歧杆菌、消化球菌等较为敏感；克林霉素（氯洁霉素）抗菌谱与林较为敏感；克林霉素（氯洁霉素）抗菌谱与林较为敏感；克林霉素（氯洁霉素）抗菌谱与林较为敏感；克林霉素（氯洁霉素）抗菌谱与林可霉素相同，且有更强的抗厌氧作用，以上可霉素相同，且有更强的抗厌氧作用，以上可霉素相同，且有更强的抗厌氧作用，以上可霉素相同，且有更强的抗厌氧作用，以上2 2种抗生素均主要由胆汁排泄，故易引发肠道菌种抗生素均主要由胆汁排泄，故易引发肠道菌种抗生素均主要由胆汁排泄，故易引发肠道菌种抗生素均主要由胆汁排泄，故易引发肠道菌群失调

9、，是艰难梭状杆菌性腹泻的主要原因。群失调，是艰难梭状杆菌性腹泻的主要原因。群失调，是艰难梭状杆菌性腹泻的主要原因。群失调，是艰难梭状杆菌性腹泻的主要原因。氨苄西林、头孢哌酮等氨苄西林、头孢哌酮等氨苄西林、头孢哌酮等氨苄西林、头孢哌酮等内酰胺类抗生素抗内酰胺类抗生素抗内酰胺类抗生素抗内酰胺类抗生素抗菌谱广，且主要经胆汁排泄，故亦易致肠道菌菌谱广，且主要经胆汁排泄，故亦易致肠道菌菌谱广，且主要经胆汁排泄，故亦易致肠道菌菌谱广，且主要经胆汁排泄，故亦易致肠道菌群失调，引起腹泻。而氨基糖苷类静脉给药，群失调，引起腹泻。而氨基糖苷类静脉给药，群失调，引起腹泻。而氨基糖苷类静脉给药，群失调，引起腹泻。而氨

10、基糖苷类静脉给药，主要通过肾脏排泄，故对肠道菌群影响较小。主要通过肾脏排泄，故对肠道菌群影响较小。主要通过肾脏排泄，故对肠道菌群影响较小。主要通过肾脏排泄，故对肠道菌群影响较小。替硝唑对厌氧菌较敏感，但注射给药后亦主要替硝唑对厌氧菌较敏感，但注射给药后亦主要替硝唑对厌氧菌较敏感，但注射给药后亦主要替硝唑对厌氧菌较敏感，但注射给药后亦主要通过肾脏排泄，故不易造成肠道菌群失调。通过肾脏排泄，故不易造成肠道菌群失调。通过肾脏排泄，故不易造成肠道菌群失调。通过肾脏排泄，故不易造成肠道菌群失调。MDRO：细菌对：细菌对3种以上不同类型抗菌药耐种以上不同类型抗菌药耐药者称药者称MDRO（MRSA、VRE、

11、ESBL MDROAB、PDRAB、耐碳青霉烯铜绿、耐碳青霉烯铜绿、耐碳青霉烯肠杆菌）耐碳青霉烯肠杆菌）只对多粘菌素、舒巴坦敏感对其余类型抗只对多粘菌素、舒巴坦敏感对其余类型抗菌素均耐药者称菌素均耐药者称PDRO。MDR（多重耐药）多重耐药） 5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。PDR（泛耐药）泛耐药） 7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。什么是MDR？ 哪些细菌容易发生MDR？American Thora

12、cic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌大肠埃希菌MRSA金葡菌耐药的变迁 金葡菌金葡菌（MSSA）青霉素青霉素1940s青霉素耐药青霉素耐药金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素万古霉素耐药耐药肠球

13、菌肠球菌(VRE)1997万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌(VRSA)斯沃斯沃利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素耐耐(药药)量量 (MBC/MIC)万古霉素万古霉素中介中介金葡菌金葡菌(VISA)/(hVISA)2000MRSA定义定义：凡对甲氧西林、苯唑西林、头孢西：凡对甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁耐药，或丁耐药，或PBP2a阳性、阳性、mecA基因阳性的基因阳性的金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧西林金黄色金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（葡萄球菌（MRSA）MRSA应视为对所有应视为对所有内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药hVISAVISA/VRSA的前体菌株phVISA:异质性

14、万古霉素中介的金黄色葡萄球菌VISA：万古霉素中介的金黄色葡萄球菌VRSA：万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌俞云松。俞云松。 G+G+球球球球球菌感染专刊球菌感染专刊2008年年2期；期；7-8hVISA：异质性万古霉素中介的金葡菌，：异质性万古霉素中介的金葡菌，原代（亲代）菌株对万古敏感原代（亲代）菌株对万古敏感（MIC14mg/L），而子代对万古耐药），而子代对万古耐药MIC比原代菌株高比原代菌株高28倍。倍。2008年年CLSI对抗菌药物药敏执行标准提到对抗菌药物药敏执行标准提到万古霉素折点有漂移现象建议折点由万古霉素折点有漂移现象建议折点由42MRSA 高致病性主主要要感感染染住住院院患患

15、者者，几几乎乎都都是是通通过过手手身身体体接接触触传传播播的的，通通常常感感染染那那些些年年纪纪较较大大、病病情情较较严严重重、皮皮肤肤有有伤伤口口（例例如如褥褥疮疮）或或有有导导管管通通到到体体内内（如如导导尿尿管管）的的人人，健健康康人很少会被感染。人很少会被感染。MRSA已已成成为为医医院院感感染染中中的的严严重重问问题题，是是手手术术切切口口感感染染、创创面面感感染染和和导导管管相相关关感感染染的的重重要要病病原原，MRSA引引起起的的感感染染在在全全球球范范围内具有很高的发病率和病死率。围内具有很高的发病率和病死率。金葡菌的致病物质与所致疾病金葡菌的致病物质与所致疾病 致病物质致病物

16、质所致疾病所致疾病血浆凝固酶血浆凝固酶侵袭性疾病侵袭性疾病 皮肤局部的化脓性炎症皮肤局部的化脓性炎症葡萄球菌溶血素葡萄球菌溶血素各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑膜炎、膜炎、心瓣膜炎，心瓣膜炎，化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎，败败血症血症杀白细胞素（杀白细胞素（PVLPVL）causes causes leukocyte destruction leukocyte destruction and tissue necrosisand tissue necrosis全身的感染和败血症、脓毒血症等；全身的感染和败血症、脓毒血症等；肠毒素肠毒素食物中毒；假膜性肠炎；食物中毒；

17、假膜性肠炎；表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征；中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征中毒性休克综合征(TSS)(TSS)；8/9/202421MRSA感染深部感染深部感染 肺部感染肺部感染 脏器脓肿脏器脓肿 骨髓炎骨髓炎 脓毒性关节炎脓毒性关节炎 心内膜炎心内膜炎 脓毒症脓毒症(sepsis)MRSA皮肤、皮肤结皮肤、皮肤结构与软组织感染构与软组织感染 脓疱病脓疱病脓疱病脓疱病 烧伤感染烧伤感染烧伤感染烧伤感染 创伤感染创伤感染创伤感染创伤感染 烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征 （全身泛发性红斑，（全身泛发性红斑，（全身

18、泛发性红斑，（全身泛发性红斑， 松弛性大疱松弛性大疱松弛性大疱松弛性大疱 大片表皮剥脱大片表皮剥脱大片表皮剥脱大片表皮剥脱) )20062006年国际、国内十大医学新闻年国际、国内十大医学新闻 MRSA正在全世界快速蔓延,成为全球性公共卫生问题 (Lancet2006,368:874) 超级病菌（超级病菌（superbugsuperbug）蔓延美国致死人数超艾滋病）蔓延美国致死人数超艾滋病 http:/ 2007年10月17 日13:20 新华网，据美国医学会杂志1. 1.MRSAMRSA可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下会感可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下会感可以在人体皮肤或者

19、鼻子内生存，严重情况下会感可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下会感染人体血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。染人体血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。染人体血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。染人体血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。2. 2.选择美国选择美国选择美国选择美国9 9个代表性地区在个代表性地区在个代表性地区在个代表性地区在20052005年的年的年的年的MRSAMRSA感染监控数据，感染监控数据，感染监控数据，感染监控数据，严重感染严重感染严重感染严重感染MRSA 5287MRSA 5287人。按此比例推算，美国当年感染人人。按此比例推算，美国当年感染人人。按此比例推算，美国当年感染人人。按此比例推

20、算，美国当年感染人数为数为数为数为9.49.4万多人。调查发现所有万多人。调查发现所有万多人。调查发现所有万多人。调查发现所有感染感染感染感染MRSAMRSA病人，病人，病人，病人，988988人人人人死死死死亡，亡，亡，亡，死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为1010万分之万分之万分之万分之6.36.3，推算全国则为推算全国则为推算全国则为推算全国则为1.8651.865万人。万人。万人。万人。3. 3.如果上述死亡案例全部系如果上述死亡案例全部系如果上述死亡案例全部系如果上述死亡案例全部系MRSAMRSA所致，那么美国国内由这所致，那么美国国内由这所致，那么美国国内由这所致，那么美国国内由这种

21、种种种“ “超级病菌超级病菌超级病菌超级病菌” ”造成的死亡人数将超过造成的死亡人数将超过造成的死亡人数将超过造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数，艾滋病致死人数，艾滋病致死人数，艾滋病致死人数，后者在后者在后者在后者在20052005年的数据为年的数据为年的数据为年的数据为1.71.7万左右。万左右。万左右。万左右。HA-MRSA主要感染住院病人，几乎都是通过身体接触传播的，通常感染那主要感染住院病人，几乎都是通过身体接触传播的，通常感染那些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通到体内（如导尿管）的人，健康人很少会被感染。

22、到体内（如导尿管）的人，健康人很少会被感染。CA-MRSA能够感染健康人能够感染健康人拥挤的监狱中颇为流行拥挤的监狱中颇为流行最近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、纽约、波最近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、纽约、波士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规模爆发士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规模爆发男同性恋者，在皮肤接触中传染。男同性恋者，在皮肤接触中传染。运动员、军人、小学生、新生儿也是高危人群。运动员、军人、小学生、新生儿也是高危人群。据洛杉矶郡卫生部发布的消息，在郡监狱中有近千名犯人被感染，据洛杉矶郡卫生部发布的消息，在郡监狱中有近千名犯人被感染，其中有其中有6

23、6人需要住院治疗。在洛杉矶市发现数十名男同性恋者被人需要住院治疗。在洛杉矶市发现数十名男同性恋者被感染，另有感染，另有35名小学生入院治疗。名小学生入院治疗。欧洲已检测到类似的病菌欧洲已检测到类似的病菌07年年11月：新华社记者内参报告，上海发现月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌超级细菌”感染患感染患者者 CA-MRSA与HA-MRSA的区别CA-MRSAHA-MRSASCCmec，PVL+-Resistant-lactamMDR 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制

24、，贯彻实施医院感染管理办法的各项规制，贯彻实施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。和控制多重耐药菌的传播。 二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测 医疗机构应当加

25、强对耐甲氧西林金黄色葡萄医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（球菌（球菌（球菌（MRSAMRSA）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（VREVRE）、）、）、）、产超广谱产超广谱产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）的细菌和多重耐）的细菌和多重耐）的细菌和多重耐）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、药的鲍曼不动杆菌

26、等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。临床对多重耐药菌医院感染的控制工

27、作。临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，时， 应当按照医院感染管理办法的应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。规定进行报告。三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播 医疗机构应当采取措施，有效预防和控医疗机构应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。主要包括：制多重耐药菌的传播。主要包括： （一）加强医务人员的手卫生。（一）加强医务人员的手卫生。 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。中，应当严格遵循手卫生

28、规范。 医务人员在直接接触患者前后、对患者实施医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。速干手消毒剂进行手部消毒。 （二）严格实施隔防措施（二）严格实施隔防措施 医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和医

29、疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。置在同一房间。 医务人员实施诊疗护理操作中，有可能医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘

30、膜、血液和体液、引流液、口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和膈离衣。时脱去手套和膈离衣。 （三）切实遵守无菌技术操作规程。（三）切实遵守无菌技术操作规程。 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时气管插管、留置尿管、

31、放置引流管等操作时,应当避免污染，减少感染的危险因素。应当避免污染，减少感染的危险因素。 （四）加强医院环境卫生管理。（四）加强医院环境卫生管理。 医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加

32、清洁和消毒频次。和消毒频次。四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用 医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。减少或者延缓多重耐药菌的产生。五、加

33、强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训 医疗机构应当对全体医务人员开展有关医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。的医疗安全。六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管 地方各级卫生行政部门应当高度重视多重地方各级卫生行政部门应当高度重视多重耐药菌的医院感染预防与控制

34、工作，加强对耐药菌的医院感染预防与控制工作，加强对医疗机构的监督、管理和指导，促进医疗机医疗机构的监督、管理和指导，促进医疗机构切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各构切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。项工作措施，保障医疗安全。省卫生厅转发卫生部办公厅省卫生厅转发卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知感染控制工作的通知（浙卫办医（浙卫办医200813号）号） 一、建立监测制度。一、建立监测制度。 多重耐药菌（多重耐药菌（MDRO）在我省医院广泛）在我省医院广泛存在，已经成为医院感染的重要病原菌，给存在，已经成为医院感染的重要病原菌，

35、给医疗安全带来了极大隐患。各医院必须建立医疗安全带来了极大隐患。各医院必须建立多重耐药菌监测制度，定期在院内通报监测多重耐药菌监测制度，定期在院内通报监测结果。结果。 监监测测菌菌种种包包括括：甲甲氧氧西西林林耐耐药药金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(MRSA)，万万古古霉霉素素耐耐药药肠肠球球菌菌(VRE)，产产超超广广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶（ESBLS）大大肠肠埃埃希希菌菌和和肺肺炎炎克克雷雷柏柏菌菌，碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗生生素素耐耐药药饱饱曼曼不不动动杆杆菌菌、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌和和肠肠杆杆菌菌科科杆杆菌菌。 二、开展控制工作。二、开展控制工作。 各医院要建立专家队伍，加强医院感各

36、医院要建立专家队伍，加强医院感染的预防和控制，定期开展多重耐药菌有染的预防和控制，定期开展多重耐药菌有关知识的培训、宣教工作，及时发现、隔关知识的培训、宣教工作，及时发现、隔离和治疗多重耐药菌感染的患者，防止多离和治疗多重耐药菌感染的患者，防止多重耐药菌感染的大范围流行。重耐药菌感染的大范围流行。 三、加强抗菌药物管理。三、加强抗菌药物管理。 各级卫生行政部门和医疗机构要加强对各级卫生行政部门和医疗机构要加强对抗菌药物合理使用的管理和督查，强化对广抗菌药物合理使用的管理和督查，强化对广谱抗生素使用情况的监测，开展抗菌药物合谱抗生素使用情况的监测，开展抗菌药物合理应用的培训，理应用的培训， 定期

37、通报抗菌药物使用情定期通报抗菌药物使用情况。况。 四、重视指导督促。四、重视指导督促。 各级医院感染管理质控中心、临床细菌各级医院感染管理质控中心、临床细菌耐药监控中心要加强对多重耐药菌和抗菌药耐药监控中心要加强对多重耐药菌和抗菌药物使用有关情况的监控工作，定期向卫生行物使用有关情况的监控工作，定期向卫生行政部门报告辖区内多重耐药菌动态情况，指政部门报告辖区内多重耐药菌动态情况，指导医院开展多重耐药菌监测和控制，督促医导医院开展多重耐药菌监测和控制，督促医院合理使用抗菌药物。院合理使用抗菌药物。 五、加大监管力度。五、加大监管力度。 各级卫生行政部门要充分认识到多重耐各级卫生行政部门要充分认识

38、到多重耐药菌的存在和流行，将造成医疗资源的极药菌的存在和流行，将造成医疗资源的极大浪费，给广大人民群众的生命安全带来大浪费，给广大人民群众的生命安全带来极大威胁。要高度重视多重耐药菌的发现极大威胁。要高度重视多重耐药菌的发现和控制工作，加强对医疗机构的监管力度，和控制工作，加强对医疗机构的监管力度，发现问题，及时督促改正。发现问题，及时督促改正。四、优化抗菌治疗并没有确切定义，既往的合理用药原则并没有确切定义，既往的合理用药原则已不能满足现在抗菌治疗要求，如何更已不能满足现在抗菌治疗要求，如何更有效治疗感染，同时还能减少耐药，优有效治疗感染，同时还能减少耐药，优化治疗原则为此提供一条捷径。化治

39、疗原则为此提供一条捷径。优化抗菌治疗是一种理念和境界。主要优化抗菌治疗是一种理念和境界。主要优化抗菌治疗是一种理念和境界。主要优化抗菌治疗是一种理念和境界。主要涉及：涉及：涉及：涉及：一是一是针对具体患者如何实施个体针对具体患者如何实施个体化治疗以提高初始治疗成功率，化治疗以提高初始治疗成功率，二是二是如如何通过优化抗菌治疗减缓耐药性发生和何通过优化抗菌治疗减缓耐药性发生和发展。发展。治疗策略（优化抗菌治疗）：猛击治疗：猛击治疗：早期、足量、强力抗菌、联早期、足量、强力抗菌、联合用药。（黄金合用药。（黄金6小时，白银小时，白银24小时）小时）降阶梯治疗：降阶梯治疗：经验治疗用广谱、有药敏经验治

40、疗用广谱、有药敏结果可针对性换用窄谱抗生素。结果可针对性换用窄谱抗生素。转化治疗（从静脉向口服的序贯治疗）转化治疗（从静脉向口服的序贯治疗）短程治疗：除铜绿等非发酵菌外治疗短程治疗：除铜绿等非发酵菌外治疗8天天和和15天病死率、复发率没有差别，复发天病死率、复发率没有差别，复发时时MDR显著显著优化抗菌药物管理：指南指南限制处方限制处方有计划改变抗菌药物的使用有计划改变抗菌药物的使用替换（干替换（干预）预）有计划改变抗菌药物的使用（轮换）有计划改变抗菌药物的使用（轮换）联合用药（一）一般情况只需单用：（一）一般情况只需单用：1 1、轻症、中度感染者，局灶感染者、轻症、中度感染者，局灶感染者、轻

41、症、中度感染者，局灶感染者、轻症、中度感染者，局灶感染者2 2、药敏试验证实的敏感药物、药敏试验证实的敏感药物、药敏试验证实的敏感药物、药敏试验证实的敏感药物联合用药（一）一般情况只需单用：（一）一般情况只需单用：3 3、明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰、明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰、明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰、明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰 能、克拉维酸联合制剂能、克拉维酸联合制剂能、克拉维酸联合制剂能、克拉维酸联合制剂4 4、泰能、美平、马斯平、舒普深、特治、泰能、美平、马斯平、舒普深、特治、泰能、美平、马斯平、舒普深、特治、泰能、美平、马斯平、舒普深、特治 星（五大巨头）星（

42、五大巨头）星（五大巨头）星（五大巨头）（二）（二） 联合用药一般只需二联，其应用指针：联合用药一般只需二联，其应用指针： 1、严重感染，、严重感染， 2、不明病原的重型感染，、不明病原的重型感染， 3、混合感染，、混合感染， 4、避免耐药和毒副反应、避免耐药和毒副反应（三）联合用药技巧：（三）联合用药技巧： 1、磷霉素的联用（打时间差）、磷霉素的联用（打时间差） 磷干扰细胞壁合成，有利其它抗生素进磷干扰细胞壁合成，有利其它抗生素进 入，先给磷入，先给磷1h后再给其他，此时杀菌效后再给其他，此时杀菌效 果最强、果最强、PAE最长。最长。（三）联合用药技巧：（三）联合用药技巧： 2、内酰胺类内酰胺

43、类+氨基糖苷类或氨基糖苷类或+喹诺酮类喹诺酮类 3、快效杀菌剂与快效抑菌剂、快效杀菌剂与快效抑菌剂 （内酰胺类内酰胺类+大环内脂类）大环内脂类） (1) 前者大剂量，后者小剂量；前者大剂量，后者小剂量； (2) 前者先用，后者后用。前者先用，后者后用。（四）错误联合：（四）错误联合： 1、两者有相同的毒性、两者有相同的毒性 2、两者抗菌谱等同、两者抗菌谱等同 3、两者作用于细菌同一靶位。、两者作用于细菌同一靶位。优化抗菌治疗：优化抗菌治疗：2RDM原则：原则：Right patient（有指（有指征的病人），征的病人），Right Antibiotic（合适的抗生素），（合适的抗生素），Dos

44、e（适当而足够的剂量和给药次数）（适当而足够的剂量和给药次数）Duration（合适的疗程），（合适的疗程），Maximal outcome（尽（尽可能好的疗效）可能好的疗效）Minimal resistance（尽可能低的（尽可能低的耐药）耐药）抗生素治疗抗生素治疗4872 小时若治疗有效表现小时若治疗有效表现为体温下降、症状改善、为体温下降、症状改善、WBC或恢复或恢复正常，正常，CRP、PCT正常，正常，CPIS评分评分6分、胸片病灶吸收较迟。如用药分、胸片病灶吸收较迟。如用药72小时小时无改善，主要原因：无改善，主要原因：药物未能覆盖致病菌、细菌耐药药物未能覆盖致病菌、细菌耐药特殊病原

45、体：特殊病原体：TB、真菌、病毒等、真菌、病毒等出现并发症或存在影响疗效的宿主因素出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）（如免疫抑制）非感染性疾病非感染性疾病药物热药物热初始治疗无效的肺部感染：初始治疗无效的肺部感染：可以从以下四个方面分析治疗失败的原可以从以下四个方面分析治疗失败的原因（因（A、B、C、D）：）：1. 1.DiagnosisDiagnosis（诊断及鉴别诊断）：（诊断及鉴别诊断）：（诊断及鉴别诊断）：（诊断及鉴别诊断）： 根据患者症状、胸片的变化等各个方面做出根据患者症状、胸片的变化等各个方面做出诊断和鉴别诊断，确定是不是感染，是什么诊断和鉴别诊断，确定是不是感染，

46、是什么感染？这是医生的基本功。感染？这是医生的基本功。2. 2.BacteriumBacterium（微生物）：（微生物）：（微生物）：（微生物）： 判断感染病原微生物的类型，包括病毒。所判断感染病原微生物的类型，包括病毒。所用的药物是否能覆盖？以及相关耐药情况。用的药物是否能覆盖？以及相关耐药情况。3. 3.AntibioticAntibiotic（抗生素）：（抗生素）：（抗生素）：（抗生素）： 所用抗生素的抗菌谱、剂量、给药途径、药所用抗生素的抗菌谱、剂量、给药途径、药物间的相互作用是否影响到该药的生物利用物间的相互作用是否影响到该药的生物利用度、在组织中是否达到有效的生物浓度、以度、在组

47、织中是否达到有效的生物浓度、以及与饮食之间的关系等等。及与饮食之间的关系等等。4. 4.ConditionCondition（状态）：（状态）：（状态）：（状态）：包括两个方面包括两个方面包括两个方面包括两个方面患者的状态：患者的状态：患者的状态：患者的状态：有无免疫功能缺陷，是否合并有糖尿病及肝有无免疫功能缺陷，是否合并有糖尿病及肝有无免疫功能缺陷，是否合并有糖尿病及肝有无免疫功能缺陷，是否合并有糖尿病及肝肾功能损害、或者免疫功能比较低下、呼吸道黏膜清除作肾功能损害、或者免疫功能比较低下、呼吸道黏膜清除作肾功能损害、或者免疫功能比较低下、呼吸道黏膜清除作肾功能损害、或者免疫功能比较低下、呼吸

48、道黏膜清除作用减弱、咳嗽反射及吞咽功能障碍的患者，抗生素治疗容用减弱、咳嗽反射及吞咽功能障碍的患者，抗生素治疗容用减弱、咳嗽反射及吞咽功能障碍的患者，抗生素治疗容用减弱、咳嗽反射及吞咽功能障碍的患者，抗生素治疗容易失败。易失败。易失败。易失败。感染灶的状态：感染灶的状态：感染灶的状态：感染灶的状态：例如脓疡破溃至胸腔导致脓胸，引流不畅例如脓疡破溃至胸腔导致脓胸，引流不畅例如脓疡破溃至胸腔导致脓胸，引流不畅例如脓疡破溃至胸腔导致脓胸，引流不畅的患者，单纯使用抗生素治疗容易导致初始治疗失败。的患者，单纯使用抗生素治疗容易导致初始治疗失败。的患者，单纯使用抗生素治疗容易导致初始治疗失败。的患者，单纯使用抗生素治疗容易导致初始治疗失败。永远不耐药的药物永远不耐药的药物永远不耐药的药物永远不耐药的药物切开霉素切开霉素切开霉素切开霉素