机械管理通气知识分析

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1、机机械械通通气气基基 础础肺容量肺容量q潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。成人400-500毫升q补吸气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。正常成人2500-2600毫升q吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量IC=TV+IRVq补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量肺容量q残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量q功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=RC+ERV稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换的影响可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动-静脉分流）FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭肺容量q肺活量(VC)：最大吸气后能

2、呼出的最大气量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升q肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量TLC=VC+RC肺容量肺容量人工气道的建立人工气道的建立q气管插管经口经鼻q气管切开插管插管n n经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内。将气管导管插入气管内。n n插管的适应证：插管的适应证：- 机械通气- 高浓度给氧 - 气管内吸痰- 防止误吸- - 转运病人时需要保持气道通畅转运病人时需要保持气道通畅插管插管插管插管口插管鼻插管气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞l l炎症炎症/ /烧伤烧伤 通气异常及先天性气管畸形通气异常及先天

3、性气管畸形呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全l l肺气肿肺气肿l l 哮喘哮喘外科情况外科情况外科情况外科情况l l耳鼻喉科，部分或全喉切除术耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病l l昏迷昏迷l l破伤风，感染破伤风，感染创伤创伤创伤创伤l l头面部头面部气管造口术的适应证气管造口术的适应证自主呼吸与正压呼吸的自主呼吸与正压呼吸的比较比较 I E I EPressureVolume Spontaneous Positive Pressure I E I E自主呼吸自主呼吸n n膈神经兴奋膈神经兴奋膈神经兴奋膈神经兴奋n n膈肌收缩，肋间隙增大

4、膈肌收缩，肋间隙增大膈肌收缩，肋间隙增大膈肌收缩，肋间隙增大n n胸廓容积增加胸廓容积增加胸廓容积增加胸廓容积增加n n胸廓容积增加使胸内压下胸廓容积增加使胸内压下胸廓容积增加使胸内压下胸廓容积增加使胸内压下降降降降n n肺内外的压力差使空气进肺内外的压力差使空气进肺内外的压力差使空气进肺内外的压力差使空气进入肺内入肺内入肺内入肺内n n胸内负压有助于静脉血回胸内负压有助于静脉血回胸内负压有助于静脉血回胸内负压有助于静脉血回流到右心流到右心流到右心流到右心自主呼吸自主呼吸n n胸廓容积增加时，胸廓容积增加时，胸廓容积增加时，胸廓容积增加时，胸内压下降胸内压下降胸内压下降胸内压下降n n从肺尖到

5、肺底部胸从肺尖到肺底部胸从肺尖到肺底部胸从肺尖到肺底部胸内负压梯度逐渐增内负压梯度逐渐增内负压梯度逐渐增内负压梯度逐渐增加加加加n n灌注良好的肺底部灌注良好的肺底部灌注良好的肺底部灌注良好的肺底部通气较好通气较好通气较好通气较好n n通气通气通气通气/ /血流比匹配血流比匹配血流比匹配血流比匹配负压通气和正压通气n n负压通气负压通气n n在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压。在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压。典型代表是铁肺和胸甲。典型代表是铁肺和胸甲。n n负压通气符合生理情况，但由于负作用较大现负压通气符合生理情况，但由于负作用较大现今临床上应用已很少。今临床上应

6、用已很少。 负压通气和正压通气 n n 正压通气正压通气n n概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于 大气压。大气压。n n正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全。须对生命体征进行监测以保证安全。正压通气正压通气n n在整个呼吸过程中胸内在整个呼吸过程中胸内在整个呼吸过程中胸内在整个呼吸过程中胸内压始终为正压压始终为正压压始终为正压压始终为正压n n气流会选择阻力较小的气流会选择阻力较小的气流会选择阻力较小的气流会选择阻力较小的气道气道气道气道n n气体在肺

7、内分布于非重气体在肺内分布于非重气体在肺内分布于非重气体在肺内分布于非重力依赖区，灌注不好的力依赖区，灌注不好的力依赖区，灌注不好的力依赖区，灌注不好的区域区域区域区域n n通气通气通气通气/ /血流比失调血流比失调血流比失调血流比失调气道阻力气道阻力n n气体在气道内流动时所受到的阻力n n机械通气过程气道阻力的影响因素n n气道的长度和直径气道的长度和直径n n气道的弹性气道的弹性n n气管插管及呼吸管路。气管插管及呼吸管路。气道阻力气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素n nCOPD（慢性支气（慢性支气管炎管炎 ，支气管哮喘，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）慢性阻塞性肺气肿）n n炎症n n

8、喉气管支气管炎喉气管支气管炎n n会厌炎会厌炎n n支气管炎支气管炎n n机械性原因n n异物异物n n肿瘤肿瘤n n出血出血n n气管插管气管插管n n呼吸管路扭曲或呼吸管路扭曲或积水积水气道阻力Resistance =PIP - PlateauPeak FlowResistance = 20 - 151 L / sec= 5 cmH20 / L / secPlateau Pressure 15 cmPIP 20 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/min气道阻力气道阻力n n气道阻力正常值：n n在流速(V)=30L/min时 气道阻力(Raw)=0.62.4cmH2

9、O/L/secn n对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因n n插管的长度及直径气道阻力及呼吸功气道阻力及呼吸功n n气道阻力气道阻力(Rawaw)与呼吸功与呼吸功(WOB)的关系的关系: Rawaw = P/f RawawWOB(气道阻力增加是气道阻力增加是导致呼吸功增导致呼吸功增 加的最加的最主要原因主要原因) 肺通气不足肺通气不足CO2 2不能充分不能充分排出体外排出体外气道阻力及呼吸功气道阻力及呼吸功n n阻塞性疾病阻塞性疾病 肺顺应性高肺顺应性高 呼吸幅度呼吸幅度深节奏慢深节奏慢 限制性疾病限制性疾病 呼吸幅度浅节奏快呼吸幅度浅节奏快n n气道阻力是影响通气及氧合的因素气道阻力是影响

10、通气及氧合的因素 Raw WOB 病人通气及氧合病人通气及氧合发生变化发生变化 如果气道高阻力长时间得不到解决则导如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲致呼吸肌肉疲劳；最终通气衰竭，氧劳；最终通气衰竭，氧合衰竭合衰竭顺应性（顺应性（compliance）C顺应性（compliancecompliance）V容量变化P压力变化单位压力下容量的变化单位压力下容量的变化静态顺应性静态顺应性 动态顺应性动态顺应性 CD = 30 40L / cmH2O Cs = 40 60L / cmH2O顺应性 500 15-5= 50 ml/cmH20Compliance =VtPlateau - PEE

11、PPlateau Pressure 15 cmPEEP 5 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/minVT 500 ml10 cmH20顺应性顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素n n静态顺应性静态顺应性： n n肥胖肥胖肥胖肥胖n n痰液滞留痰液滞留痰液滞留痰液滞留 n n肺不张肺不张肺不张肺不张n nARDSARDSn n张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸n n动态顺性：动态顺性：支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛 气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞气管插管扭气管插管扭气管插管扭气管插管扭曲曲曲曲呼吸力学监测呼吸力学监测n n临床上常以方波型定容通气作为测量肺

12、顺应性和气临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的道阻力的道阻力的道阻力的金标准金标准40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s2610呼吸机气道压力的监测呼吸机气道压力的监测 n n峰值压力n n呼吸机送气过程中的最高压力呼吸机送气过程中的最高压力 n n容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式模式 n n压力控制通气时

13、，气道峰值压力水平与预设压力水平接近压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近 n n平台压力 n n平台压力为吸气末屏气平台压力为吸气末屏气0.50.5秒（吸气和呼气阀关闭，气流为零）时的气道秒（吸气和呼气阀关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近压力，与肺泡峰值压力较为接近 n n压力控制通气时，如吸气最后压力控制通气时，如吸气最后0.50.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力台压力 呼吸机气道压力的监测呼吸机气道压力的监测n n平均压力：整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力平均

14、肺泡压力 n n呼气末压力n n呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压 n n在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关有关 n n当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力源性呼气末压力 A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressurePawPResistanceD DP = 阻力D D P = 顺应性PEEPABC0Time (sec) 阻力正常

15、阻力正常阻力正常阻力正常 顺应性正常顺应性正常顺应性正常顺应性正常 阻力高阻力高阻力高阻力高 ( (哮喘哮喘哮喘哮喘) ) 顺应性正常顺应性正常顺应性正常顺应性正常 阻力正常阻力正常阻力正常阻力正常 (ARDS)(ARDS) 顺应性下降顺应性下降顺应性下降顺应性下降 严重哮喘严重哮喘严重哮喘严重哮喘 (DHI)(DHI)压力波形机械通气的基本原理机械通气的基本原理n n当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（工作，称为机械通气支持（Mechanical

16、ly Mechanically ventilatory supportventilatory support）。）。n n只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。因的各种治疗争取时间和创造条件。基本定义基本定义n n通气机（Ventilator）n n一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的装一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的装置和管道。美国新世界词典（置和管道。美国新世界词典（The New World DictionaryThe

17、New World Dictionary）n n为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。美国胸科医师学为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。美国胸科医师学会（会（The American College of Chest PhysiciansThe American College of Chest Physicians）n n呼吸机（器）（Respirator）n n诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的网罩诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的网罩一类的装置一类的装置n n进行人工呼吸的装置进行人工呼吸的装置n n气体面罩气体面罩机械通气的适应

18、证机械通气的适应证 n n低通气量 n n低氧血症 n n呼吸疲劳n n气道保护 低通气量低通气量 n n应以应以动脉动脉pHpH而不是以而不是以PaCOPaCO2 2来评估通气量的治疗来评估通气量的治疗结果。结果。n n低通气量导致动脉低通气量导致动脉pHpH低于低于7.307.30，应进行机械通气。，应进行机械通气。n n如在较高或较低如在较高或较低pHpH时出现病人疲乏和发生并发症时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气时也考虑迅速进行机械通气 。低氧血症低氧血症 n n所有所有所有所有低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 病人均应供氧。病人均应供氧。n n因肺不张、肺水肿或两者综

19、合作用所导致的因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的低氧低氧性呼吸功能衰竭性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩的病人，可考虑行面罩持续气道持续气道正压（正压（CPAPCPAP）供氧。供氧。n n严重低氧血症（严重低氧血症（S Sp pO O2 290%90%）而对多种保守治疗无）而对多种保守治疗无反应的病人，应行气管内插管及机械通气。反应的病人，应行气管内插管及机械通气。呼吸疲劳呼吸疲劳 n n呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前进行机械通气之前进行机械通气 n n呼吸过快呼吸过快n n呼吸困难呼吸困难n n辅助呼吸肌参与呼吸辅助呼吸肌参与呼吸n

20、n鼻翼扇动鼻翼扇动n n出汗出汗n n心动过速心动过速气道保护气道保护 n n需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、误吸危险增加），尽管尚未出现呼吸异常也可使用机械通气 n n人工气道并不是机械通气的绝对适应证，例如，许多长期气管造口的病人并不需要机械通气 机械通气目的机械通气目的 n n提供足够的肺泡通气（提供足够的肺泡通气（P Pa aCOCO2 2）n n提供足够氧合提供足够氧合 n n应用呼气末正压（应用呼气末正压（PEEPPEEP），以维持肺泡复张），以维持肺泡复张 （recruitmentrecruitment） n n避免肺泡过度膨胀避免肺泡过度膨胀 n n避免内源性避免内源性

21、PEEPPEEP（auto-PEEPauto-PEEP） n n尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合呼吸机系统呼吸机系统简图简图呼吸机系统呼吸机系统 n n呼吸机由呼吸机由气压气压和和电力电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制气流可通过电子设备（微处理器）控制 n n吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭关闭 呼吸机系统呼吸机系统n n呼气阀控制呼气阀控制PEEPPEEP，在呼气相时吸气阀关闭，在呼气相时吸气阀关闭n n呼吸机环路为呼吸机

22、与病人之间运送气流呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流n n由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为并未被病人吸入。此压缩容量约为3 34ml/cmH4ml/cmH2 2O O。有些呼吸机对。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。此有代偿功能，有些则没有。n n病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml50ml。呼吸机系统呼吸机系统 n n气体情况气体情况 n n细菌过滤器应置于环路的细菌过滤器应置于环路的吸气端吸气端和和呼气端呼气端 n

23、n吸入气体应主动或被动地进行湿化吸入气体应主动或被动地进行湿化 n n主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 n n被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效

24、腔加机械无效腔 n n在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分见水滴，表明吸入气湿化程度充分 机械通气分类机械通气分类 n n负压还是正压通气 n n有创还是无创通气 n n完全还是部分通气 负压还是正压通气负压还是正压通气 n n铁肺（铁肺（iron lungiron lung）和胸甲（）和胸甲（chest cuirasschest cuirass）可）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，有些患神经肌肉

25、疾病需长期机械通气的病人有用，但在但在ICUICU已经不再应用。已经不再应用。n n正压通气正压通气指在吸气相对气道施以正压。正压机械指在吸气相对气道施以正压。正压机械通气几乎是通气几乎是ICUICU专用专用的。的。 n n在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的。 有创还是无创通气有创还是无创通气 n n有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行 n n在大多数重症病人中，在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通过人工气道进行机械通气通气是标准方法是标准方法有创还是无创通气有创还是无创通气n n有些可有些可迅速恢复迅

26、速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPVNPPV）n n无创通气可鼻面罩（无创通气可鼻面罩（nasal masknasal mask）或口鼻面罩）或口鼻面罩（oronasal maskoronasal mask）。口鼻面罩常用于急性呼吸困难的病）。口鼻面罩常用于急性呼吸困难的病人（此种病人常经口漏气）人（此种病人常经口漏气）n n尽管尽管NPPVNPPV常采用便携式压力呼吸机，但任何呼吸机均可常采用便携式压力呼吸机，但任何呼吸机均可进行此项治疗进行此项治疗n n压力支持

27、通气最常用于压力支持通气最常用于NPPVNPPV n n然而，很多病人并不适合用然而，很多病人并不适合用NPPVNPPV。无创正压通气无创正压通气n n适应证n n呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常腹部运动反常 n npH7.35pH45mmHg45mmHg（6.0kPa6.0kPa） n n呼吸频率呼吸频率25/min25/min 无创正压通气无创正压通气n n相对禁忌证n n呼吸停止呼吸停止n n心血管状态不稳定心血管状态不稳定n n病人不合作病人不合作n n面部、食管、胃手术面部、食管、胃手术n n颅面创伤或烧伤颅面创伤或烧伤n

28、n误吸危险性大误吸危险性大n n无法保护气道无法保护气道n n上呼吸道解剖结构病变上呼吸道解剖结构病变n n极度焦虑极度焦虑n n过度肥胖过度肥胖n n分泌物多分泌物多完全还是部分通气完全还是部分通气 n n完全通气支持完全通气支持n n在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量气量n n多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。n n多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人 完全还是

29、部分通气完全还是部分通气 n n部分通气支持 n n只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory effortsinspiratory efforts）提供，此时病人与呼吸机之间）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要的相互作用十分重要 n n可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）试脱机期间） n n优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对

30、正压和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应通气有较好的血流动力学反应 切换类型切换类型n n触发切换（吸气）n n控制切换（呼气）触发切换吸气触发切换吸气 n n触发切换是指如何启动呼吸机送气触发切换是指如何启动呼吸机送气 n n当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测切换）或流量变化（流量切换）进行探测 n n切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.50.52cmH

31、2O2cmH2O（0.0490.0490.196kPa0.196kPa），流量触发设为，流量触发设为2 23L/min3L/min n n当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效切换同样有效 控制切换控制切换 在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定 n n容量控制n n压力控制 容量控制通气（定容）容量控制通气（定容） n n不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定通气保持潮气量恒定 n n呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时

32、可导致气道峰压升高制通气时可导致气道峰压升高 n n不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步 容量控制通气（定容容量控制通气（定容型）型）n n容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量减速流量和正弦波型流量n n容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量波型和潮气量 n n需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患需要分

33、钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）有颅内高压的病人） 压力控制通气（定压）压力控制通气（定压）n n不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力时应用恒定气道内压力 n n在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS），流），流量迅速降低；当气道阻力高，如量迅速降低；当气道阻力高，

34、如COPDCOPD时，流量缓慢时，流量缓慢减速减速 压力控制通气（定压）压力控制通气（定压）n n在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量 n n与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（变化的。当病人呼吸动作（patient effortpatient effort）增强

35、时，可增加）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量呼吸机输送的流量及潮气量 压力控制通气（定压）压力控制通气（定压）n n流量的变化可改善人-机同步性。 n n吸气时间可在呼吸机上设定。 压力控制通气（定压）压力控制通气（定压）通气模式通气模式 n n控制机械通气（控制机械通气（CMVCMV） n n辅助辅助- -控制通气（控制通气（A/CA/C） n n同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV） n n压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV） n n持续气道内正压（持续气道内正压（CPAPCPAP） n n双重控制模式（双重控制模式（Dual control modesDual

36、 control modes） 控制通气控制通气 n nCMVCMVn n所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 n n因病人无法切换，故不必设定切换敏感度因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 n n控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞滞 辅助辅助- -控制通气控制通气 A/Cn n病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制制辅助），但病人至少能接受设定频率辅助），但病人至少能接受设定频率 n n不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容不论是

37、呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。A/CA/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）切换后传送的呼吸量（和流量）切换后传送的呼吸量（和流量）切换后传送的呼吸量（和流量） n n快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀胀 辅助辅助- -控制通气控制通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气SI

38、MVn n病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间） n n指令呼吸与病人呼吸动作同步指令呼吸与病人呼吸动作同步 n n在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 n n自主呼吸可以压力支持辅助自主呼吸可以压力支持辅助 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMVSIMV同步间歇指令通气同步间歇指令通气n n在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同 n nSIMVSIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步中不

39、同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步 n n若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则则A/CA/C和和SIMVSIMV是同一种呼吸模式是同一种呼吸模式 压力支持通气压力支持通气PSVn n以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 n n呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警吸暂停报警 n n当流量降至呼吸机设定值时（如当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min5L/min或或25%25

40、%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相 压力支持通气压力支持通气n n潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 n n潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况病人吸气用力情况 n n以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在3 35s5s（根据呼吸机设置）内中止吸气（根据呼吸机设置）内中止吸气 n n病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气

41、相。病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。 持续气道内正压持续气道内正压CPAPn nCPAPCPAP时，呼吸机不提供吸气辅助时，呼吸机不提供吸气辅助 n n严格讲，严格讲，CPAPCPAP是对气道内施以正压。然而，现是对气道内施以正压。然而，现在的呼吸机允许病人自主呼吸（在的呼吸机允许病人自主呼吸（CPAPCPAP0 0），），不产生气道内正压不产生气道内正压 n n现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人呼吸做功增加和疲劳。尤其在流量切换（呼吸做功增加和疲劳。尤其在流量切换（flow-flow-byby）时更是如此）时更是如此 持续气道内正压持

42、续气道内正压10 cm H2O PEEPTime双重控制模式双重控制模式 n nDual control modes n n在启动呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制切换 n n呼吸内双重控制 n n呼吸间的双重控制 呼吸内双重控制呼吸内双重控制 n n可用于指令呼吸或压力支持呼吸 n n一旦切换呼吸，呼吸机将以设定的压力进行支持。呼吸是压力控制的，并可迅速改变流量，这样可减少呼吸做功 n n输送的潮气量等于设定潮气量时，则呼吸即为压力支持呼吸 呼吸内双重控制呼吸内双重控制 n n当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出的容量，并与预期的

43、潮气量相比较，吸机已传送出的容量，并与预期的潮气量相比较，以确定是否已达到最低预期潮气量以确定是否已达到最低预期潮气量n n若病人吸气动作减弱，此时流量减速并达到设定若病人吸气动作减弱，此时流量减速并达到设定的峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式。的峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式。保持流量恒定，延长吸气时间直至设定容量输送保持流量恒定，延长吸气时间直至设定容量输送完毕。此时，压力将超过设定的压力支持水平。完毕。此时，压力将超过设定的压力支持水平。当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生类似情况类似情况 呼吸间的双重控制呼吸间的双重控制 n

44、n容量支持（VS） n n以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择的潮气量 n n呼吸间最大压力变化3cmH2O（0.294kPa），变化范围从PEEP水平以上至高压报警限5cmH2O以下 呼吸间的双重控制呼吸间的双重控制n n压力调节容量控制（Pressure-regulated volume control, PRVC）n n限压时间切换通气方式限压时间切换通气方式 n n以潮气量反馈控制持续调整限压以潮气量反馈控制持续调整限压 n n每次呼吸限压变化不超过每次呼吸限压变化不超过3cmH3cmH2 2O O，以便输，以便输送预期的潮气量，压力限制波动范围在送预期的潮气量，压力限制波动范围在P

45、EEPPEEP水平以上至报警限水平以上至报警限5cmH5cmH2 2O O以下以下 呼吸机设置呼吸机设置 n n潮气量 n n呼吸频率 n n吸呼（IE）比 n n氧浓度（FIO2） n n呼气末正压 （PEEP）潮气量潮气量 n n6 610ml/kg10ml/kg（理想体重）（理想体重） n nARDSARDS的病人潮气量为的病人潮气量为6ml/kg6ml/kg n n阻塞性肺疾病病人的潮气量为阻塞性肺疾病病人的潮气量为6 68ml/kg8ml/kg n n神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8 810ml/kg 10ml/kg n n若平台压高

46、于若平台压高于35cmH35cmH2 2O O，应监测平台压和减少，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）潮气量（容许性高碳酸血症） n n胸壁顺应性下降时，可提高平台压胸壁顺应性下降时，可提高平台压呼吸频率呼吸频率 n n呼吸频率呼吸频率 潮气量分钟通气量（理想状态）潮气量分钟通气量（理想状态）n n设定次数为设定次数为121215/min15/min，分钟通气量达，分钟通气量达7 710L/min10L/min n n当潮气量及当潮气量及pHpH降低时，须提高呼吸次数降低时，须提高呼吸次数 n n为避免为避免auto-PEEPauto-PEEP需降低呼吸频率需降低呼吸频率 n n调整

47、呼吸频率以达预期的调整呼吸频率以达预期的pHpH和和P Pa aCOCO2 2 n n避免呼吸频率快所产生的避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP auto-PEEP n n由于由于COCO2 2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min10L/min）吸呼（吸呼（I E）比）比 n n吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式式 n n呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 n n呼气时间通常应比吸气时间长（如呼气时间通常应比吸气时间长（如I I E E为为1 1 2

48、 2） n n若因正压通气反应所致血压下降或出现若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEPauto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）吸次数） n n延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高提高P Pa aO O2 2 n nI I E E反比（反比（I I E E1 1 1 1）通气几乎无效）通气几乎无效 n n当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEPauto-PEEP 吸气流速吸气流速n n容量控

49、制/辅助通气时 n n如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于4040升升/ /分分 n n如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要足病人吸气峰流的需要 n n根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至将吸气流速调至4040100100升升/ /分分 n n压力控制通气时 n n由预设压力水平和病人吸气力量共同决定由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 n n最大吸气流速受呼吸机性能的限制最大吸气流速受呼吸机性能的限制 氧浓度氧浓度（FIO2） n n机

50、械通气起始时FIO2为1.0 n n用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 n n如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流） 呼气末正压呼气末正压 （PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuous positive airway pressure)EPAP(Expiratory positive airway pressure)CPPV(Continuous positive pressure ventilation)CPPB(Continuous positive pressure breathing

51、)呼气末正压呼气末正压 （PEEP）n n维持肺泡不萎陷 n n增加功能残气量 n n减少肺内分流 n n提高肺顺应性 呼气末正压呼气末正压 （PEEP）n n在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEPPEEP可提可提高氧合高氧合 n n在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用大多数病人可在机械通气开始时，至少应用3 35cmH5cmH2 2O O的的PEEPPEEPn n在疾病过程中（如在疾病过程中（如ARDSARDS）维持肺泡不萎陷，可减）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损

52、伤的可能性少呼吸机相关肺损伤的可能性 呼气末正压呼气末正压 （PEEP）n n最佳PEEPn n调节调节PEEPPEEP可取得预期的氧合可取得预期的氧合 n n按压力按压力- -容量曲线下拐点以上容量曲线下拐点以上2 23cmH3cmH2 2O O水平设水平设置置PEEP PEEP n n患患COPDCOPD的病人，使用的病人，使用PEEPPEEP能提高病人切换呼吸能提高病人切换呼吸机的能力机的能力 n n患左心功能衰竭的病人，患左心功能衰竭的病人，PEEPPEEP可通过减少静脉可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能回流和左室后负荷，改变心功能 呼气末正压呼气末正压 （PEEP）n n不良

53、作用 n n减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学 n n高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 n n单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍 特殊情况下机械通特殊情况下机械通气的原则气的原则急性心梗急性心梗n n保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少呼吸功，并给予适当镇静剂，使病人处于安静状态，避免加重心肌缺血 严重心衰严重心衰 n n严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷 n n尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整 n n采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少

54、呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 （COPD）n n通气模式的选择：临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机，临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机，使用较了解的通气模式使用较了解的通气模式n n延长呼气时间：减少呼气末肺容积和内源性呼气末正压，减少呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止过度肺充气引起的血流动力学改变防止过度肺充气引起的血流动力学改变 n n提高吸气峰值流速：可降低呼气末肺容积和内源性呼气末可降低呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止肺过度充气正压，防止肺过度充气 n n一般要求吸气平台压力不高于一般要求吸气平台压力不高于353540cmH40cmH2 2O On n

55、监测和抵销内源性呼气末正压 n n降低分钟通气量，防止肺过度充气 n n镇静与肌松：有哮喘的病人，出现人机对抗时可考虑适当使有哮喘的病人，出现人机对抗时可考虑适当使用镇静剂和肌松剂用镇静剂和肌松剂颅脑外伤术后或颅脑出血颅脑外伤术后或颅脑出血 n n颅内压正常的病人，没有必要采用控制性过度通气，颅内压正常的病人，没有必要采用控制性过度通气，动脉二氧化碳分压维持在正常水平动脉二氧化碳分压维持在正常水平n n颅内高压的病人，应采用控制性过度通气，使动脉颅内高压的病人，应采用控制性过度通气，使动脉血二氧化碳分压保持在血二氧化碳分压保持在252530mmHg30mmHg。如果有颅内压。如果有颅内压监测，

56、应根据颅内压的变化，调整分钟通气量监测，应根据颅内压的变化，调整分钟通气量n n采用控制性过度通气的病人，颅内高压改善后，应采用控制性过度通气的病人，颅内高压改善后，应逐渐降低分钟通气量（至少逐渐降低分钟通气量（至少24244848小时），使动脉小时），使动脉二氧化碳分压逐渐恢复正常二氧化碳分压逐渐恢复正常n n避免分钟通气量和动脉二氧化碳分压的快速改变避免分钟通气量和动脉二氧化碳分压的快速改变 神经肌肉疾病导致呼吸衰竭神经肌肉疾病导致呼吸衰竭 n n主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭n n可采用较大的潮气量可采用较大的潮气量 ：由于这类病人发生气压伤的：

57、由于这类病人发生气压伤的危险性比狭窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮气量危险性比狭窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮气量较大时，病人才比较舒适，因此，往往采用较大时，病人才比较舒适，因此，往往采用121215ml/kg15ml/kg的潮气量及较高的吸气峰流速，以缓解病人的潮气量及较高的吸气峰流速，以缓解病人的呼吸困难，使病人较为舒适的呼吸困难，使病人较为舒适 n n应用呼气末正压：为防止肺不张，往往应用应用呼气末正压：为防止肺不张，往往应用5 510cmH10cmH2 2O O 的呼气末正压的呼气末正压n n通气模式：控制呼吸和辅助呼吸的选择，主要根据病通气模式：控制呼吸和辅助呼吸的选择，主要根据

58、病人自主呼吸力量来决定。人自主呼吸力量来决定。n n高位截瘫病人应用控制呼吸高位截瘫病人应用控制呼吸n n恢复期病人或自主呼吸者，采用辅助呼吸更为舒适、合理恢复期病人或自主呼吸者，采用辅助呼吸更为舒适、合理 外科术后并发呼吸功能不全外科术后并发呼吸功能不全 n n原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同n n适应证要适当放宽，为阻止、预防呼吸衰竭的发生，可以主动积极进行机械通气治疗，尤其怀疑有ALI发生时，应尽早进行机械通气治疗，以免贻误抢救时机机械通气并发症机械通气并发症 n n呼吸机诱发的肺损伤 n n病人与呼吸机不同步（dyssynchrony） n nAuto-PEEP n n气压伤 n

59、 n血流动力学紊乱 n n医源性肺炎 呼吸机诱发的肺损伤呼吸机诱发的肺损伤 n n肺实质跨肺压异常升高可发生过度膨张肺损伤肺实质跨肺压异常升高可发生过度膨张肺损伤 n n过度膨张损伤可导致炎症和肺泡过度膨张损伤可导致炎症和肺泡- -毛细血管膜通透性增加毛细血管膜通透性增加n n因为潮气量在肺内的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受较多因为潮气量在肺内的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受较多的潮气量而变得过度膨张），所以潮气量作为过度膨张肺损伤的的潮气量而变得过度膨张），所以潮气量作为过度膨张肺损伤的危险指标并不合适危险指标并不合适 n n推荐平台压应维持在推荐平台压应维持在35cmH35cmH2

60、 2O O或更低，以防止过度膨张肺损伤或更低，以防止过度膨张肺损伤 n n造成过度膨张肺损伤的危险性与跨肺压有关，如胸壁顺应性下降，造成过度膨张肺损伤的危险性与跨肺压有关，如胸壁顺应性下降，提高平台压较为安全提高平台压较为安全 n n腹膨隆腹膨隆n n胸壁烧伤胸壁烧伤n n胸壁水肿胸壁水肿n n肥胖肥胖呼吸机诱发的肺损伤呼吸机诱发的肺损伤n n肺泡不复张性损伤（Derecruitment injury） n n若若PEEPPEEP不足以维持肺泡不萎陷，可导致呼吸周不足以维持肺泡不萎陷，可导致呼吸周期性肺泡张开和关闭。这样会产生炎症及增加期性肺泡张开和关闭。这样会产生炎症及增加肺泡肺泡- -毛细

61、血管膜通透性毛细血管膜通透性 n n患患ARDSARDS病人，可通过应用适宜水平的病人，可通过应用适宜水平的PEEPPEEP避避免此种损伤，通常用免此种损伤，通常用101015cmH15cmH2 2O O，偶尔达，偶尔达151520 cmH20 cmH2 2O O 呼吸机诱发的肺损伤n n氧中毒 n n长期吸入高深高浓度氧可引起肺损伤长期吸入高深高浓度氧可引起肺损伤 n n尽管在维持动脉氧合充分的前提下，谨慎地减少尽管在维持动脉氧合充分的前提下，谨慎地减少F FI IO O2 2是是明智的举措，但对急性肺损伤病人，氧中毒的明确作用明智的举措，但对急性肺损伤病人，氧中毒的明确作用尚不清楚尚不清楚

62、 n n吸入适宜的氧浓度，不应惧怕氧中毒而不吸氧吸入适宜的氧浓度，不应惧怕氧中毒而不吸氧 病人与呼吸机不同步病人与呼吸机不同步n n切换不同步n n指病人不能切换呼吸机指病人不能切换呼吸机 n n呼吸机切换敏感度设置过低可造成切换不同步，可通过调呼吸机切换敏感度设置过低可造成切换不同步，可通过调节切换敏感度纠正节切换敏感度纠正 n n可试用其他切换方法，如用流量代替压力切换可试用其他切换方法，如用流量代替压力切换 n n引起切换不同步的一个常见原因是存在引起切换不同步的一个常见原因是存在auto-PEEPauto-PEEP。若存。若存在在auto-PEEPauto-PEEP，病人必须在切换发生

63、之前产生足够的吸气，病人必须在切换发生之前产生足够的吸气动作来克服动作来克服auto-PEEPauto-PEEP。应使用减低。应使用减低auto-PEEPauto-PEEP水平技术水平技术（如服用支气管扩张药，延长呼气时间），在呼气流量受（如服用支气管扩张药，延长呼气时间），在呼气流量受限的病人（如限的病人（如COPDCOPD），提高呼吸机设定的），提高呼吸机设定的PEEPPEEP可抵消可抵消auto-PEEPauto-PEEP，改善切换同步性，改善切换同步性 病人与呼吸机不同步n n流量不同步 n n在容量通气中，呼吸机的流量固定，可能无法满足病在容量通气中，呼吸机的流量固定，可能无法满足病

64、人吸气流量的要求人吸气流量的要求 n n在容量通气中，增加吸气流量或改变吸气流方式可改在容量通气中，增加吸气流量或改变吸气流方式可改善流量不同步善流量不同步 n n从容量控制切换至限压型通气，气流率改变，可能有从容量控制切换至限压型通气，气流率改变，可能有所帮助所帮助 病人与呼吸机不同步病人与呼吸机不同步n n周期不同步 n n即呼吸机的吸气相尚未完成病人即开始呼气动作即呼吸机的吸气相尚未完成病人即开始呼气动作 n n当气道阻力增高和肺顺应性增高（如当气道阻力增高和肺顺应性增高（如COPDCOPD）时，在压力支持）时，在压力支持过程中，需延长吸气时间以便吸气流量减少到呼吸机设定的流过程中，需延

65、长吸气时间以便吸气流量减少到呼吸机设定的流量周期量周期 n n如果吸气时间比病人自主吸气时间长，病人将主动呼气以终止如果吸气时间比病人自主吸气时间长，病人将主动呼气以终止吸气相。这种情况可通过压力控制而不能用压力支持加以避免吸气相。这种情况可通过压力控制而不能用压力支持加以避免 n n吸气时间的设定，应以流量至零之前或病人主动呼气之前而终吸气时间的设定，应以流量至零之前或病人主动呼气之前而终止吸气相为准止吸气相为准 Auto-PEEP n n是由于呼气时间不充分，呼气气流阻力增加或两者是由于呼气时间不充分，呼气气流阻力增加或两者综合影响所导致的气体残留（动力性过膨张）的结综合影响所导致的气体残

66、留（动力性过膨张）的结果。由此残留气体所产生的压力称为果。由此残留气体所产生的压力称为auto-PEEP auto-PEEP n nauto-PEEPauto-PEEP导致肺泡压升高，对血流动力学可产生不导致肺泡压升高，对血流动力学可产生不良影响良影响 n nauto-PEEPauto-PEEP可造成切换不同步可造成切换不同步 Auto-PEEPn nauto-PEEP检测 n n有些呼吸机可直接检测有些呼吸机可直接检测auto-PEEP auto-PEEP n n自主呼吸病人，可通过食管气囊测定自主呼吸病人，可通过食管气囊测定auto-PEEP auto-PEEP n n观察病人的呼吸方式。

67、如果呼气过程仍在进行期间即开始观察病人的呼吸方式。如果呼气过程仍在进行期间即开始下一次呼吸，可能存在下一次呼吸，可能存在auto-PEEP auto-PEEP n n即使病人用力吸气仍然不能切换呼吸机，表明存在即使病人用力吸气仍然不能切换呼吸机，表明存在auto-auto-PEEP PEEP n n如果呼吸机可显示流量图，可观察到呼气流量尚未回降至如果呼吸机可显示流量图，可观察到呼气流量尚未回降至零，即开始下一次呼吸输送零，即开始下一次呼吸输送 Auto-PEEPn n影响auto-PEEP的因素 n n生理因素：气道阻力增高或呼吸系统顺应性生理因素：气道阻力增高或呼吸系统顺应性增大均增加增大

68、均增加auto-PEEPauto-PEEP发生的可能性发生的可能性 n n呼吸机因素：大潮气量、高频率或吸气时间呼吸机因素：大潮气量、高频率或吸气时间长均可增加长均可增加auto-PEEPauto-PEEP发生的可能性，而减低发生的可能性，而减低分钟通气量可降低分钟通气量可降低auto-PEEPauto-PEEP的发生的发生 气压伤气压伤 n n在正压通气中，肺泡破裂可导致气体通过支气管血管鞘，外渗至肺间质、纵隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下组织 n n机械通气病人中，血流动力学突然不稳定，应高度怀疑张力性气胸 血流动力学紊乱血流动力学紊乱 n n正压通气增加胸腔内压，减少静脉回流。右心室因静脉回

69、流减正压通气增加胸腔内压，减少静脉回流。右心室因静脉回流减少而充盈受限少而充盈受限 n n当肺泡压超过肺静脉压，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡当肺泡压超过肺静脉压，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡压影响超过左房压。最终，右心室后负荷增加，右心室射血分压影响超过左房压。最终，右心室后负荷增加，右心室射血分数降低数降低 n n右心排血量减少和左室舒张顺应性降低，使左心室充盈受限右心排血量减少和左室舒张顺应性降低，使左心室充盈受限 n n右心室增大使室间隔左移，影响左心室性能右心室增大使室间隔左移，影响左心室性能 n n补充血管内容量可对抗补充血管内容量可对抗PEEPPEEP的血流动力学负性影响的

70、血流动力学负性影响 n n胸腔内压升高可增加左心室射血分数及每搏量。此种有益效应胸腔内压升高可增加左心室射血分数及每搏量。此种有益效应在心室功能差的病人尤为明显在心室功能差的病人尤为明显 医源性肺炎医源性肺炎 n n机械通气病人，有发生呼吸机相关性肺炎的危险机械通气病人，有发生呼吸机相关性肺炎的危险 n n呼吸机相关性肺炎多与气管导管套囊周围分泌物呼吸机相关性肺炎多与气管导管套囊周围分泌物误吸有关。因此，呼吸机相关性肺炎更可能是气误吸有关。因此，呼吸机相关性肺炎更可能是气管导管相关性肺炎管导管相关性肺炎 n n因为呼吸机相关性肺炎的根源并不是呼吸机本身，因为呼吸机相关性肺炎的根源并不是呼吸机本

71、身，因此管道及呼吸机湿化器不必定期进行更换因此管道及呼吸机湿化器不必定期进行更换 停止机械通气停止机械通气 n n评估脱机条件 n n去除呼吸衰竭的病因去除呼吸衰竭的病因 n n停止深度镇静及神经肌阻滞停止深度镇静及神经肌阻滞 n n没有没有Sepsis Sepsis n n心血管状态稳定心血管状态稳定 n n电解质及代谢紊乱已纠正电解质及代谢紊乱已纠正 n n动脉氧合充分，如动脉氧合充分，如P Pa aO O2 260mmHg60mmHg，F FI IO O2 20.50.5，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O n n呼吸肌功能良好呼吸肌功能良好 停止机械通气停止机械通气n n脱机

72、参数脱机参数 n n浅快呼吸指数浅快呼吸指数浅快呼吸指数浅快呼吸指数（RSBIRSBI）是成功脱机的预测指标）是成功脱机的预测指标 n n自主呼吸时，测定病人呼吸次数和分钟通气自主呼吸时，测定病人呼吸次数和分钟通气量量1min1min n nf/VT（次（次/min/L/min/L） n nRSBI105RSBI105，预示脱机成功，预示脱机成功 停止机械通气停止机械通气n自主呼吸试验 n n若病人满足试脱机标准，RSBI105，则可进行自主呼吸试验 n n如果能成功完成自主呼吸试验，约75%病人能拔管 停止机械通气停止机械通气n n自主呼吸试验n n下列情况可进行自主呼吸试验：n n病人带机

73、保持自主呼吸（病人带机保持自主呼吸（CPAPCPAP模式）及低模式）及低水平水平PSVPSV（5 57cmH7cmH2 2O O）n n病人脱机后连接病人脱机后连接T T型管以供氧及湿化型管以供氧及湿化 停止机械通气停止机械通气n n停止自主呼吸试验 n n病人有呼吸窘迫体征：n n呼吸次数呼吸次数35/min35/min、SpOSpO2 290%140/min140/min或其变化超过基线的或其变化超过基线的20%20%、收缩压、收缩压180mmHg180mmHg或或90mmHg90mmHg、焦虑、出汗等、焦虑、出汗等 停止机械通气停止机械通气n n脱机方法 n n若病人自主呼吸试验失败可实

74、施脱机方案若病人自主呼吸试验失败可实施脱机方案 n n脱机可采取逐步减少脱机可采取逐步减少SIMVSIMV次数（次数（SIMVSIMV脱机），逐渐减脱机），逐渐减少少PSVPSV压力（压力支持脱机），或行定期自主呼吸试验压力（压力支持脱机），或行定期自主呼吸试验（T T型管脱机）。前瞻性对照研究报道型管脱机）。前瞻性对照研究报道SIMVSIMV脱机效果最脱机效果最差差n nPSVPSV或或T T管脱机方法的选择取决于临床医师的习惯或经验管脱机方法的选择取决于临床医师的习惯或经验 n n如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法。不过，如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法。不过，采用特定方案实行标准方法，能使病人更快脱离机械通采用特定方案实行标准方法，能使病人更快脱离机械通气气 停止机械通气停止机械通气n n脱机失败脱机失败 n n脱机失败原因脱机失败原因 n n肺疾病治疗不彻底肺疾病治疗不彻底 n nauto-PEEPauto-PEEP和充气过度和充气过度 n n并存心脏疾病并存心脏疾病 n n营养及电解质失衡营养及电解质失衡 n n自主呼吸试验疲劳，未充分休息自主呼吸试验疲劳，未充分休息 n n神经肌疾病或重症疾病引起的多发神经疾病造成神经肌疾病或重症疾病引起的多发神经疾病造成的严重肌无力的严重肌无力