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1、第第三三章章 循环系统循环系统疾病患者的护理疾病患者的护理第三节第三节 心力衰竭患者的护理心力衰竭患者的护理昭通卫生职业学院昭通卫生职业学院 刘义全刘义全目录一、慢性心力衰竭患者的护理一、慢性心力衰竭患者的护理二、急性心力衰竭患者的护理二、急性心力衰竭患者的护理学习目标1.掌握急、慢性心力衰竭患者的护理诊断及护理措2.掌握急、慢性心力衰竭的临床表现及健康指导内容。3.了解急、慢性心力衰竭的病因及发病机制。4.能针对慢性心力衰竭患者的具体情况进行评估和护理，能对急性心力衰竭患者进行及时的护理抢救。概念v 心力衰竭简称心衰，是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其主要
2、临床表现是呼吸困难、乏力、液体潴留。它并不是一个独立的疾病，而是各种心脏疾病的严重和终末阶段。按发展速度可分为急性心衰和慢性心衰，以慢性心衰居多。一、慢性心力衰竭患者的护理v慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。其病因以冠心病居首，高血压次之。（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制v1 1病因病因v(1)基本病因： 原发性心肌损害：包括缺血性心肌损害、心肌炎、心肌病（以扩张型心肌病最多见）、心肌代谢障碍性疾病（以糖尿病心肌病最多见）。 心脏负荷过重:左心室压力负荷过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄等；右心室压力负荷过重常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。
3、容量负荷过重见于心脏各瓣膜关闭不全所致血液反流、存在左向右分流或动静脉分流的先天性心脏病、全身血容量增多或循环血量增多的疾病。 (2)诱因v感染：上呼吸道和肺部感染是心力衰竭最常见、最重要的诱因，其次是风湿活动。v心律失常：其中心房颤动是诱发心力衰竭的最重要因素。各种类型的快速型心律失常 、严重的缓慢型心律失常都可诱发心力衰竭。v生理或心理压力过大：如过度劳累、情绪激动、精神紧张等。v电解质代谢和酸碱平衡紊乱：高钾血症、低钾血症、酸中毒均可诱发心衰；v其他诱因：如妊娠、分娩、钠盐摄入过多、输液或输血过快过多、贫血、甲状腺功能亢进、不恰当停用洋地黄类药物等均可诱发心力衰竭。2 2发病机制发病机制
4、v 心力衰竭时的病理生理改变十分复杂，其中导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)及交感神经系统兴奋性增高。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)和交感神经系统兴奋性增高促进神经内分泌和细胞因子激活。神经内分泌和细胞因子的激活又促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化。心肌损伤和心功能恶化又进一步激活神经内分泌和细胞因子，进而形成恶性循环，继而发生心功能失代偿而出现心力衰竭。（二）临床表现（二）临床表现1 1左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低为主要表现。左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低为主要表现。(1)症状v呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状，可表现为劳力性呼
5、吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。v咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰开始常发生在夜间，坐位或立位时可减轻或消失。支气管粘膜下扩张的血管破裂可引起大咯血。v乏力、头晕、心悸：主要是由心排血量降低，器官、组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致。v少尿及肾损害症状：严重的左心衰竭导致肾血流量减少，患者可出现少尿及肾损害症状(2) 体征v肺部湿啰音：由于肺毛细血管压增高，液体渗出到肺泡而出现湿啰音。v心脏体征：除基础心脏病的原有体征外，患者一般均有心脏扩大、舒张期奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进等表现。2 2右心衰竭右心衰竭 以体循环静脉淤血为主要表现。以体循环静脉淤血为主要表现。(1) 症状v消化道症状
6、：胃肠道及肝淤血引起的腹胀、纳差、恶心、呕吐等消化道症状是右心衰竭的最常见症状。v呼吸困难：可有明显的呼吸困难。(2) 体征v水肿：首先出现在身体低垂部位，为对称性凹陷性水肿。严重者出现全身 水肿和胸腔积液（双侧多见）。v颈静脉怒张、肝颈回流征阳性是右心衰竭的主要体征，以肝颈回流征阳性更具特征性。v淤血性肝肿大：肝脏常因淤血而发生淤血性肝肿大。长期肝淤血竭可致淤血性肝硬化，患者可出现肝功能受损、黄疸及腹水等。v心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣相对关闭不全的反流性杂音。v心脏体征：右心衰竭时可因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3.3.全心衰
7、竭全心衰竭 同时具有左、右心力衰竭的表现。4.4.心功能不全程度判断心功能不全程度判断 目前采用的是美国纽约心脏病协会(NYHA)1928年提出的分级方案，根据心脏病患者的自觉活动能力将心功能分为4级：v心功能I级：患者有心脏病，但一般体力活动不引起乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。v心功能级：患者体力活动轻度受限。休息时无症状，但一般体力活动可出现上述症状，休息后很快缓解。v心功能级：患者体力活动明显受限。休息时无症状，低于一般体力活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。v心功能级；患者不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。美国心脏病学会及美国心脏学
8、会(ACC/AHA)2001年版心力衰竭的评估及处理指南将心力衰竭分为A、B、C、D 4个阶段：vA期（前心衰阶段）：有发生心力衰竭的高危险因素但无心脏结构异常或心力衰竭的表现。vB期（前临床心衰阶段）：有心肌重构或心脏结构异常，但无心力衰竭表现。vC期（临床心衰阶段）：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类。vD期（难治性终末期心力衰竭阶段）：尽管采用了优化的药物治疗，患者症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状(包括明显的疲劳感)，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和(或)延长住院接受强化治疗。该分期方法重点锁定在心力衰竭的预防和左
9、心室射血分数正常或低值的慢性心力衰竭患者的诊断与处理。这4个阶段不同于纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级，是两种不同的概念。v6分钟步行试验：用来评定慢性心力衰竭患者运动耐力。要求患者在平直走廊里尽可能快步行走，测定6分钟的步行距离。6分钟步行距离110次/分；尿量显著减少。（三）诊断要点（三）诊断要点 根据患者典型的症状和体征，如突发极度呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音和哮鸣音等，一般可作出诊断。（四）护理问题及护理措施（四）护理问题及护理措施1.1.体位体位 立即协助患者取坐位、双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。2.2.氧疗氧疗 通过氧疗将氧饱和度维持在95，以防止出现脏器
10、功能障碍甚至多器官功能衰竭。首先应保证气道开放，立即给予68Lmin的高流量鼻导管吸氧，病情严重者可给予面罩吸氧或无气管插管的通气支持。必要时可使用气管插管。3.3.开通静脉通道正确使用药物开通静脉通道正确使用药物 迅速开通两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，并注意观察疗效与不良反应。v(1)吗啡：早期给予吗啡35mg静脉注射，必要时可重复应用1次。注意观察患者有无呼吸抑制或心动过缓。v(2)快速利尿药: 呋塞米2040mg静脉注射，4小时后可重复1次。v(3)血管扩张剂： 可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注，严格按医嘱定时监测血压，并根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg左右，对原
11、有高血压者血压降低幅度以不超过80mmHg为宜。v(4)洋地黄制剂： 尤其适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的患者。常用毛花苷C稀释后静脉注射。首剂0.40.8mg，2小时后 可酌情再给予0.20.4mg。v(5)氨茶碱：解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，缓慢静脉注射给药。4 4病情监测病情监测 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，记录出入量。观察患者呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部哕音的变化等。5 5心理护理心理护理 医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使患者产生信任与安全感。避免在患者面前讨论病情。必要时可留一位亲属陪伴患者，护士应与患者及家属保持密切接触，提供情感支持。6 6做好基础护理与日常生活护理做好基础护理与日常生活护理（五）健康指导（五）健康指导 向患者及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗，嘱其在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。
