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1、教学查房教学查房查房目的查房目的熟悉肾结石患者的临床表现及治疗；熟悉肾结石患者的临床表现及治疗；掌握肾结石患者的护理和健康教育掌握肾结石患者的护理和健康教育重点：肾结石患者的护理和健康教育重点：肾结石患者的护理和健康教育查房内容病情介绍疾病相关知识护理诊断（术前,术后）护理措施（术前,术后）健康教育病情介绍xxx， 17床，女，床，女，48岁，住院号岁，住院号20313 1. 因反复双侧腰部疼痛不适因反复双侧腰部疼痛不适3+年，加重年，加重10+天天11月月7号入院，号入院，入入院前院前3+年，年， 因左肾结石，在我院给予体外碎石（具体不详），因左肾结石，在我院给予体外碎石（具体不详），出院后
2、患者仍间断性感左侧腰部胀痛，但疼痛较轻微，未予特殊出院后患者仍间断性感左侧腰部胀痛，但疼痛较轻微，未予特殊治疗。入院前治疗。入院前10天，自觉腰痛加重，累及双侧腰部，遂到我院就天，自觉腰痛加重，累及双侧腰部，遂到我院就诊，彩超示：双肾结石，左肾积水。门诊以诊，彩超示：双肾结石，左肾积水。门诊以“双肾结石，左肾积双肾结石，左肾积水水”收入我科。收入我科。 2.入院查体入院查体T :35.8 P. 70次次/分分 R. 20次次/分分 B.P. 108/72mmHg 3. 辅助检查：彩超、辅助检查：彩超、CT、KUB+IVP均提示双肾结石，左肾积水。均提示双肾结石，左肾积水。 4.术前完善相关检查
3、，于术前完善相关检查，于11 月月13日在全麻下行左肾日在全麻下行左肾PNL术，手术，手术顺利，术后生命体征平稳，伤口敷料整洁，肾造瘘管引流通畅，术顺利，术后生命体征平稳，伤口敷料整洁，肾造瘘管引流通畅，呈淡红色，尿管通畅，尿色正常。术后给予美洛西林舒巴坦，帕呈淡红色，尿管通畅，尿色正常。术后给予美洛西林舒巴坦，帕珠沙星抗感染，尖吻止血等对症治疗。珠沙星抗感染，尖吻止血等对症治疗。概概 述述 尿尿石石症症是是泌泌尿尿系系统统的的常常见见病病。其其中中肾肾和和输输尿尿管管结结石石称称为为上上尿尿路路结结石石，膀膀胱胱和尿道结石称为下尿路结石。和尿道结石称为下尿路结石。临床表现（上尿路结石）(一一
4、)疼痛疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射腿内侧放射,伴有面色苍白、出冷汗、恶心、伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐呕吐.(二二)血尿：血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，血尿的严重程度与损伤程度有关。膜，血尿的严重程度与损伤程度有关。(三三)脓尿：脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。(四四)其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功不全其它：结石梗阻可引起肾
5、积水、肾功不全等。等。经皮肾镜技术（经皮肾镜技术（2.5cm的肾的肾盂、肾盏结石）盂、肾盏结石）经皮肾镜技术经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现部分，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾以上肾结石可以免除开放性手术。结石可以免除开放性手术
6、。B 超定位下穿刺针穿入左肾下盏，再用扩张器扩张穿超定位下穿刺针穿入左肾下盏，再用扩张器扩张穿刺点，植入肾镜及超声吸附系统，击碎同时吸出结石，刺点，植入肾镜及超声吸附系统，击碎同时吸出结石，留置双留置双j管，拔出输尿管导管，留置肾造瘘管一根！管，拔出输尿管导管，留置肾造瘘管一根！ 术前护理诊断：疼痛：与结石刺激有关疼痛：与结石刺激有关知识缺乏：缺乏有关肾结石的知识知识缺乏：缺乏有关肾结石的知识 术前护理措施1,心理护理：患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、心理护理：患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、恐惧等心理。护士应根据患者的文化程度，通过文字恐惧等心理。护士应根据患者的文化程度，通过文字资料、
7、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解资料、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手术，术后恢复快，同时向其介绍手术医生，为微创手术，术后恢复快，同时向其介绍手术医生，并由已接受该项技术治疗已康复的患者做现身说法，并由已接受该项技术治疗已康复的患者做现身说法，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功的信心，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功的信心，从而积极配合治疗与护理。从而积极配合治疗与护理。术前护理措施2.做好腕带标识，手术前做好腕带标识，手术前1d常规为病人右前臂佩戴常规为病人右前臂佩
8、戴腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病院号、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误人信息，避免手术病人、手术部位错误. 3.做好备皮、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠做好备皮、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠道准备道准备4.遵医嘱正确使用止痛剂，并观察止痛剂的副作用遵医嘱正确使用止痛剂，并观察止痛剂的副作用和效果。和效果。术后护理诊断疼痛疼痛 与手术切口有关与手术切口有关潜在并发症：出血潜在并发症：出血,感染等感染等舒适度的改变舒适度的改变 与术后体位限制有关与术后体位限制
9、有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后体位与术后体位限制有关限制有关有感染的危险有感染的危险 与留置导尿、伤口引流与留置导尿、伤口引流不畅、术后免疫能力降低有关不畅、术后免疫能力降低有关 术后护理 措施1 严密观察生命体征严密观察生命体征:术后术后24h内严密观察生内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，嘱病人绝对卧床休息和度，嘱病人绝对卧床休息24h-48h，第，第3天天可根据患者情况可给予床上翻身，半卧位等，可根据患者情况可给予床上翻身，半卧位等，活动以患者不感到疲劳和疼痛为适度。活动以患者不感到疲劳和疼痛为适度。
10、2 密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及留置尿密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医生处理。生处理。3 造瘘管的护理：一般术后造瘘管的护理：一般术后2h，开放肾造瘘，开放肾造瘘管，肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，定时管，肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，定时挤压，观察造瘘管的量和性质，保持引流通挤压，观察造瘘管的量和性质，保持引流通畅。将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，畅。将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，
11、勿指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。使管道扭曲及过度牵拉。4 保持造瘘口周围敷料清洁与干燥，如尿液保持造瘘口周围敷料清洁与干燥，如尿液浸湿伤口及时更换敷料。浸湿伤口及时更换敷料。5 术后术后1周左右，尿色转清，体温正常，予夹周左右，尿色转清，体温正常，予夹管管24h ，患者无腹胀腰胀等不适才拔管，肾，患者无腹胀腰胀等不适才拔管，肾造瘘管拔除后，造瘘口用无菌凡士林纱块填造瘘管拔除后，造瘘口用无菌凡士林纱块填塞，取健侧卧位塞，取健侧卧位1d。注意保暖，防止感冒引。注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘘口疼痛。肾造瘘管拆除后，造起咳嗽致造瘘口疼痛。肾造瘘管拆除后，造瘘口用无菌凡士
12、林纱块堵塞，患者取健侧卧瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者取健侧卧位。位。 6并发症护理并发症护理出血：出血：术后出血是术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、液、渗血
13、情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。的。感染：感染：遵医嘱使用敏感抗生素遵医嘱使用敏感抗生素35 d，嘱患者多，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予予0.9生理盐水冲洗。生理盐水冲洗。周围脏器损伤周围脏器损伤：胸膜损伤：术后严密观察：胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠
14、管穿孔、腹膜后血肿、多因穿医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。反跳痛、腹肌紧张等。 尿外渗：尿外渗：术后注意保持肾造瘘管引流通畅；术后注意保持肾造瘘管引流通畅；注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状。患者有无腰部胀痛等症状。术后护理双双J管移位：管移位：术后放置双放置双J管可充分引流肾管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等合。但置管后患者易
15、出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双活动，防止双J管移位。管移位。 7 . 饮食护理饮食护理 术后肛门排气可进流质饮术后肛门排气可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于饮水，每日饮水量不少于2 000ml-3000ml，增加
16、尿量，以促进碎石的排出，增加尿量，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。起到内冲洗的作用，减少感染的机会。术后术后3天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅。大便困的蔬菜及水果，保持大便通畅。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，避免增加腹难时勿用力，宜用缓泻剂，避免增加腹内压。内压。健康指导健康指导多饮水适当运动合理安排饮食使用药物预防养成良好的排尿习惯定期回院复查健康指导健康指导1 大量饮水大量饮水 注意多饮水，以增加尿量，降低尿中注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保
17、持在2000 ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。尿路感染。2 饮食指导饮食指导 根据结石成分调整饮食结构，草酸钙根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜
18、食南瓜子、咖时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。啡、浓茶等。3.活动与休息活动与休息 出院后逐渐增加运动量，出院后逐渐增加运动量，嘱患者注意多休息，三个月内避免重体力劳动，嘱患者注意多休息，三个月内避免重体力劳动，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双防止双J管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。失。如症状加重，及时返院就诊。4. 留置双留置双J管者，告知患者留管的常见不良反管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者应及注意事项，通知患者1个月左右拔管。个月左右拔管。5.复诊复诊 定期行尿液检查，定期行尿液检查，X线或线或B超检超检查，观察有无复发及查，观察有无复发及 残余结石情况。若残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。高热、血尿等症状，及时就诊。谢 谢！
