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1、急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略马依彤依彤新疆医科大学第一附属医院心新疆医科大学第一附属医院心脏中心中心心源性休克定义心源性休克定义v患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血少尿，四肢厥冷），以及肺淤血v心指数心指数18mmHgv必须应用血管活性药物及必须应用血管活性药物及IABP维持维持SBP90mmHg心源性休克的主要病因心源性休克的主要病因心源性休克的主要病因心源性休克的主要病因心源性休克的主要
2、病因心源性休克的主要病因(1)绝大多数由急性心肌梗死绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起引起 大面积大面积MI(占左室面积占左室面积40%以上以上)，由左，由左室衰竭引起占室衰竭引起占74.5% 乳头肌断裂，急性二闭占乳头肌断裂，急性二闭占8.3% 室间隔穿孔占室间隔穿孔占4.6% 单独右室梗死占单独右室梗死占3.4% 心脏破裂填塞占心脏破裂填塞占1.7%心源性休克的其他病因心源性休克的其他病因心源性休克的其他病因心源性休克的其他病因心源性休克的其他病因心源性休克的其他病因(2)非非MI引起引起 主主A狭窄狭窄 急性心肌炎急性心肌炎 肺栓塞肺栓塞 重度主狭、二狭重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出
3、道梗阻肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常快速心律失常(AF、VT)急性发作急性发作 药物性药物性(非非DHP-CCB、阻滞剂阻滞剂) 心源性休克的流行病学心源性休克的流行病学vNRMI registry 1995-2004年年775家美国医疗中家美国医疗中心的心的293，633例例STEMI或新发或新发LBBB患者，有患者，有25,311例例CS，其中的其中的29%出现在就诊时。出现在就诊时。vWorcester Heart Attack Study 1975-1988年，约年，约7.5%。vGusto-1 1995年，约年，约7.2%。Babaev et al,JAMA 2005,294-
4、448Goldberg RJ, NEJM 1991;325:1117Holmes DR JACC 1995;26:668心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析Curr opin Crit Cear 2006,12:431-436急性心肌梗死伴心源性休克的急性心肌梗死伴心源性休克的急性心肌梗死伴心源性休克的急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况发病情况发病情况发病情况u6 % 8%的的STEMI 发生心源性休克，生心源性休克， 是是STEMI第一死亡原因第一死亡原因u急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克发病非手病非手术治治疗的病死率仍高达的病死率仍高达70%
5、 80% u有效的溶栓治有效的溶栓治疗使病死率下降到使病死率下降到约 60%u介入治介入治疗联合血流合血流动力学支持使病死率下降到力学支持使病死率下降到 50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.v高龄高龄v女性女性v糖尿病或脑卒中史糖尿病或脑卒中史v三支血管病变三支血管病变v左主干左主干v心肌梗死心肌梗死p前壁心
6、肌梗死前壁心肌梗死p再发心肌梗死再发心肌梗死急性心肌梗死伴急性心肌梗死伴心源性休克心源性休克的危险因素的危险因素AMI伴伴心源性休克心源性休克的病理生理变化的病理生理变化肺水肿血氧不足低血压冠脉灌注压缺血进行性心功能不全代偿性的血管收缩10AMI伴伴心源性休克心源性休克的临床表现的临床表现vSBP 30 mm HgvHR 100 bpmv脉搏细速脉搏细速v心音减弱心音减弱v皮肤湿冷皮肤湿冷v尿量尿量75 岁患者急诊再灌注治疗（岁患者急诊再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（）与择期再灌注治疗（IMS）p=0.01p=0.01遵循指南：同期遵循指南：同期处理梗死非理梗死非 IRAIRAv男性，男
7、性，46岁，岁，“突发胸痛伴大汗突发胸痛伴大汗1小时小时”，ECG：V1V5导联导联ST段抬高约段抬高约0.3mv, 有高血压史有高血压史v急诊行急诊行CAG: 多支血管病变，多支血管病变，LAD、LCX闭塞，闭塞，RCA长段病变长段病变遵循指南：同期遵循指南：同期处理梗死非理梗死非 IRAIRAv患者患者BP 90/ 60 mmHg，考虑合并心源性休克，植入，考虑合并心源性休克，植入IABPvLAD抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行LCX 介入治疗，植入支架介入治疗，植入支架v患者术后血压逐渐升高，病情稳定，患者术后血压逐渐升
8、高，病情稳定，10d后好转出院后好转出院STEMISTEMI并心原性休克并心原性休克PCI-PCI-非非 IRAIRA如何如何处理理PCI is recommended for patients with acute MI who develop cardiogenic shock and are suitable candidates.(Level of Evidence: B)In patients with multivessel disease, revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximiz
9、e myocardial perfusionIIIa IIbIIIBSTEMISTEMI合并合并MVDMVD非非 IRA IRA 血运重建的血运重建的阶段性段性PCIPCI策略策略v v指南对急性期非指南对急性期非 IRA处理原则已有界定处理原则已有界定（类适应证），类适应证），依据只是大多数专家的共识依据只是大多数专家的共识,证证据级别为据级别为C或或B，缺乏足够的循证医学证据，缺乏足够的循证医学证据v目前目前STEMI合并合并MVD非非 IRA 血运重建策血运重建策略仍存在争议略仍存在争议v回顾回顾2010以前关于以前关于“STEMI合并合并MVD非非 IRA PCI血运重建血运重建”的的
10、17篇主要文献：篇主要文献： 三种重建策略三种重建策略保守策略：急性期仅处理保守策略：急性期仅处理 IRA - 指南支持指南支持激进策略：急性期同时处理激进策略：急性期同时处理 IRA和非和非IRA - 存在争议，仅适合特殊病情存在争议，仅适合特殊病情折中策略：急性期仅处理折中策略：急性期仅处理 IRA，围术期阶，围术期阶 段性处理段性处理 非非IRA - 结果良好，有望达成共识结果良好，有望达成共识 v完全血管化完全血管化 多处大于多处大于90%的狭窄的狭窄 不稳定斑块不稳定斑块v未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和MACE事件发生率事件发
11、生率 J Am Coll Cardiol 2009;54:2205 41 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:2231. Am J Cardiol 2009;104:50713. Eur Heart J 2011;32:396403. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733左主干急性闭塞并心源性休克左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略策略vLM病变病变PCI前应做好心脏辅助装置的植入或预备好前应做好心脏辅助装置的植入或预备好vIABP是解决是解决AMI LM病变急性期泵衰竭的强力支持病变急性期泵衰竭的强力支持左主干急性闭塞并心源性休克左主
12、干急性闭塞并心源性休克PCI策略策略左主干急性左主干急性闭塞并心源性休克塞并心源性休克PCIv男性，男性，56岁，“突突发胸痛伴大汗胸痛伴大汗4小小时”，ECG：V1V5导联ST段段压低低约0.2mvv急急诊行行CAG: 多支血管病多支血管病变，LM闭塞塞v植入植入IABP，抽吸血栓，植入支架，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢复血流恢复v患者病情患者病情稳定，定，10d后出院后出院心肺血流动力学支持发展史心肺血流动力学支持发展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(体外膜肺体外膜肺)CPS（经皮心肺循环支持经皮心肺循环支持）90s80s70s00sIAB
13、P和左室辅助装置比较和左室辅助装置比较导管鞘管穿刺点抗凝穿间隔肢体缺血预充容量LV无负荷工作需要稳定节律血流动力学改善功效IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析：和左室辅助装置比较的荟萃分析：血液动力学指标改善血液动力学指标改善IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析和左室辅助装置比较的荟萃分析30天死亡率无差异天死亡率无差异IABP的的客观评价客观评价vIABP是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌
14、再动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。灌注，以降低死亡率。vIABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现现“气囊依赖性气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。提供很小的循环支持。充气时机：在心脏舒张期充气时机：在心脏舒张期充气益处充气益处升高舒张压力升高舒张压力, ,增加冠脉血流增加冠脉血流增加冠状动脉侧枝循环增加冠状动脉侧枝循环增加体循环灌注增
15、加体循环灌注放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气益处放气益处 减少后负荷减少后负荷 缩短等容收缩期（缩短等容收缩期（IVCIVC） 增加每搏量增加每搏量增加前向血流增加前向血流并改善脑的灌注并改善脑的灌注 TT & IABPTT AloneGUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICSI & III30-Day 1 Year In-hospital In-hospital 6 Months02040608045%59%33%68%47%63%49%69%34%43%ObservationalRandomizedp= 0.59p
16、0.001p0.007p= 0.02p= 0.001IABPIABP应用疗效应用疗效应用疗效应用疗效86%患者置入患者置入IABP！早期血管重建：早期血管重建：Shock研究：研究：12个月生存率个月生存率IABP-SHOCK I研究研究v45例例 AMI合并心源性休克（合并心源性休克（CS）患者，随机分为）患者，随机分为IABP组和无组和无IABP组。组。v初级终点：两组多脏器功能衰竭（初级终点：两组多脏器功能衰竭（APACHE II积分）积分）情况无显著差异。情况无显著差异。v两组心指数和全身炎症反应无差异。两组心指数和全身炎症反应无差异。vIABP组组BNP水平较低。水平较低。CtitC
17、areMed.2010Jan;38(1):152-60.2012年之前的证据等级：年之前的证据等级：B、C缺乏大规模多中心随机临床实验结果缺乏大规模多中心随机临床实验结果v2009年年6月月-2012年年3月，月，600例心源性休克患者，接受早期例心源性休克患者，接受早期再血管化（再血管化（PCI或或CABG）。随机分为：）。随机分为：IABP 组组(n=301) ；对照组对照组 (n=299) 。v主要终点结果显示主要终点结果显示IABP并未降低并未降低CS患者患者30天死亡率。天死亡率。v次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳
18、酸值，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。ESC 2012IABP-SHOCK IIIABP-SHOCK IIIABP-SHOCK II研究研究研究研究研究研究IABP并未降低并未降低CS患者患者30天死亡率天死亡率安全性指标安全性指标安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败血症败血症 发生率均无显著差异发生率均无显著差异支持支持IABP不支持不支持IABP一一项STEMI应用用IABP的的Meta分析：分析：我我们是否是否应当修当修订指南？指南？Class I /C II
19、b /B2012年之后年之后2012年之前年之前Class I /B IIa /B人工心脏辅助循环装置人工心脏辅助循环装置v1962年，年，Dennis 等发明左心房等发明左心房-股动脉旁路技术股动脉旁路技术v自自1990年年Glassman 等报告等报告TandemHeart的研制和应的研制和应用结果以来，左心辅助装置（用结果以来，左心辅助装置（pLVAD）的研究及应用不断）的研究及应用不断深入，主要有：深入，主要有： Tandem Heart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。单独或同时作为右心室辅助。 Impella系统：操作便捷
20、，可用于左心室或右心室辅助系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。循环。 A-Med Systems pLVAD，体外心脏辅助循环泵。，体外心脏辅助循环泵。 体体外外膜膜氧氧合合器器（ECMO），是是一一种种持持续续体体外外生生命命支支持持疗疗法法的的手手段段，是是将将血血液液从从体体内内引引到到体体外外，经经膜膜式式氧氧合合器器（膜膜肺肺）氧氧合合再再用用泵泵将将血血灌灌入入体体内内，替替代代或或部部分分替替代代人人的的心心、肺肺功功能能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。人工心脏辅助循环装置应用的客观评价人工心脏辅助循环装置应
21、用的客观评价v优点：优点：心脏代谢降低，增加心排出量（心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心）和心脏指数（脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。提高细胞修复和生存能力。v缺点：缺点：操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最小小12F，费用高。，费用高。心脏辅助泵（心脏辅助泵（Tandem Heart pLVAD）v左房左房股动脉股动脉 LVAD：通通过过股静脉插管穿股静脉插管穿过过房房间间隔插管到隔插管到左房，
22、抽取左房的血液到外周左房，抽取左房的血液到外周动动脉（一般脉（一般为为股股动动脉）再逆灌脉）再逆灌至腹大至腹大动动脉和胸大脉和胸大动动脉。脉。v最大流量最大流量 4L/minute。vIABP相比，相比，Tandem系系统统有助于改善患者的血流有助于改善患者的血流动动力学力学参数参数。Impella 辅助泵辅助泵Pressure LumenMotor Blood outletBlood Inletv操作更操作更为简单v增加心排量，减增加心排量，减轻LV负荷荷vLP2.5型：经动脉脉侧直径直径12F；最大流量；最大流量 2.5L/minutevLP5.0型：经动脉脉侧直径直径21F；最大流量；最
23、大流量 5L/minutev由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室“无负荷无负荷”工作。工作。A-Med Systems pLVADv泵在体外。泵在体外。v可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置换导管系统。重新置换导管系统。v除外科领域外应用较少。除外科领域外应用较少。体外膜氧合器（体外膜氧合器（ECMO）v特点是有良好的氧
24、合作用，但不能真正直接做到心特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心脏脏无负荷无负荷工作。工作。v且因在外周血管建立了静脉且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而动脉通路而增加了心脏后负荷。增加了心脏后负荷。v适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。血流动力学支持评价血流动力学支持评价装置装置方式方式血流动力学改善血流动力学改善IABP主动脉内气囊通过与主动脉内气囊通过与心动周期同步的充放心动周期同步的充放气，达到辅助循环的气，达到辅助循环的作用作用增加心输出量增加心输出量10%-20%Tandem Heart左房左房-主动脉主动脉左心室无负荷工作左心
25、室无负荷工作最大流量最大流量 4L/minuteImpella左室左室-主动脉主动脉直接减少左室负荷直接减少左室负荷LP 2.5型最大流量型最大流量2.5L/minuteLP 5.0型最大流量型最大流量 5L/minute心脏辅助泵与心脏辅助泵与IABP随机对照治疗伴有心源性随机对照治疗伴有心源性休克休克AMI的研究的研究vMelchiorS.JAmCollCardiol2008;52:15841588结果：对于心源性休克的AMI，应用心脏辅助泵是可行和安全的，与IABP相比，提供了更好的血液动力学支持心脏辅助泵与心脏辅助泵与IABP比较结果比较结果可以改善血液动力学指标；但病死率接近，会增加
26、出血、肢体缺血，需要大样本随机对照研究进一步评估p=NS(J Am Coll Cardiol 2009;54:24302434)心脏辅助泵应用指南心脏辅助泵应用指南v2011年年ACC/AHA PCI治疗的指南推荐：治疗的指南推荐：v对对于于ST段段抬抬高高心心肌肌梗梗死死伴伴心心源源性性休休克克，药药物物治治疗疗不不能能迅迅速速稳定者，稳定者，pLVAD为为I类推荐、类推荐、B级证据。级证据。v在在仔仔细细选选择择的的高高危危PCI患患者者中中使使用用pLVAD可可能能是是合合适适的的，为为b类推荐、类推荐、C级证据。级证据。v某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用某些室性心律失常的复杂射频
27、消融也可应用pLVAD。v心脏外科手术前稳定血液动力学。心脏外科手术前稳定血液动力学。v恢恢复复期期的的过过渡渡治治疗疗：急急性性心心肌肌梗梗死死后后、心心脏脏手手术术后后的的心心肌肌震荡震荡。v永永久久治治疗疗的的过过渡渡：为为手手术术植植入入永永久久LVAD前前做做准准备备、心心脏脏移移植患者的术前治疗。植患者的术前治疗。 小小 结结急性心肌梗死合并心源性休克的处理：急性心肌梗死合并心源性休克的处理：v迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键v首选首选PCI “罪犯罪犯”血管血管v如果休克持续存在，考虑处理其他血管如果休克持续存在，考虑处理其他血
28、管vIABP目前临床上被认为是一种有效的支持措施目前临床上被认为是一种有效的支持措施v对于严重的难治性心源性休克患者，使用对于严重的难治性心源性休克患者，使用pLVAD后可以显著改善血液动力后可以显著改善血液动力学状态：显著升高学状态：显著升高SBP、DBP和和MAP，增加，增加CI、左心室射血分数、左心室射血分数（LVEF），显著降低），显著降低PCWP、平均肺动脉压（、平均肺动脉压（PAP），改善组织器官灌注），改善组织器官灌注和氧合，从而使其得以保护和恢复。和氧合，从而使其得以保护和恢复。pLVAD作为心脏移植前和（或）康复作为心脏移植前和（或）康复的过渡期治疗，能够获得最佳的转归，提高远期生存率。的过渡期治疗，能够获得最佳的转归，提高远期生存率。谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！
