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1、肩关节肩关节（shoulder jointshoulder joint）解解剖剖盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节肩袖又称旋转袖又称旋转袖包绕在肱骨头周围的肌腱复合体包绕在肱骨头周围的肌腱复合体 前方为肩胛下肌腱前方为肩胛下肌腱 上方为冈上肌腱上方为冈上肌腱 后方为冈下肌腱和小圆肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，作用：肩关节旋内、旋外、上举活动作用：肩关节旋内、旋外、上举活动 将肱骨头稳定于肩胛盂上将肱骨头稳定于肩胛盂上肩关节活动活动角度：前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动在正常情况下为：上举180、内收45、外展90、前屈90、后
2、伸45、外旋60、内旋90肩关节是人体活动范围最大的关节肩关节是人体活动范围最大的关节肩关节的结构特点关节盂浅关节盂浅关节囊薄而松弛关节囊薄而松弛肩关节的这些特点就决定了肩部易发生疾患.肩肘科专科门诊患者以肩痛为主诉来就诊，您会想到或考虑到有哪些疾病呢？肩关节痛病因劳损、外伤、退行性改变内源性肩关节痛外源性疼痛肩关节痛神经原性内脏相关性风湿病肿瘤感染性关节炎内源性关节痛特点：夜间明显夜间明显因活动而加重因活动而加重 内源性关节痛疾病年龄分布疾病年龄分布 1.20-30 1.20-30岁岁 关节不稳、关节不稳、SLAPSLAP损伤损伤 2.40-50 2.40-50岁岁 撞击综合征、钙化性肌腱炎
3、和撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症关节囊粘连症 3.50-70 3.50-70岁岁 撞击综合征撞击综合征 肩袖全层肩袖全层撕裂撕裂 劳损、外伤、退行性劳损、外伤、退行性改变改变肩峰下撞击综合征发病年龄发病年龄 年青运动员或年青运动员或中年人中年人占肩痛首位占肩痛首位发病机制发病机制 肩部前屈、外肩部前屈、外展展 肱骨大结节与喙肩肱骨大结节与喙肩弓反复撞击弓反复撞击 肩峰下肩峰下滑囊炎症滑囊炎症 肩袖组织退肩袖组织退变变，甚至撕裂甚至撕裂 肩峰下撞击综合征症状症状：肩部疼痛和活动受限肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到，肩关节外展到6060120120时，疼痛最明显，时，疼痛最明显，疼痛通常以
4、肩峰疼痛通常以肩峰周围为主周围为主，多见于，多见于优势肩优势肩体征体征 主要为肩关节外展受限主要为肩关节外展受限 肩关节肩关节外旋活动度外旋活动度多正常多正常（与冻结肩（与冻结肩鉴鉴别的重要依据别的重要依据） 肩外展表现肩外展表现为为“疼痛弧疼痛弧” 被动运动疼痛被动运动疼痛减轻或消失减轻或消失 撞击撞击征征一一（neer sign） 肩极度内旋，肩胛肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为疼痛减轻或消失为阳性阳性 检查者立于患检查者立于患者后方，使患者者后方，使患者肩关节内收位前肩关节内收位前屈屈9090
5、度，肘关节度，肘关节屈曲屈曲9090度，前臂度，前臂保持水平。检查保持水平。检查者用力使患侧前者用力使患侧前臂向下至肩关节臂向下至肩关节内旋，出现疼痛内旋，出现疼痛者为试验阳性者为试验阳性 撞击撞击征征二二（Hawkins sign）撞击征三（痛弧试验痛弧试验)在外展在外展60度到度到120度范围内度范围内出现疼痛出现疼痛painful arc封闭试验肩峰下滑囊封闭，肩峰下滑囊封闭，封闭后撞击试验阴性封闭后撞击试验阴性肩峰下撞击综合征放射学检查：放射学检查：X X线肱骨大结节或肩峰局部硬化线肱骨大结节或肩峰局部硬化 MRI MRI部分或全部肩袖撕裂部分或全部肩袖撕裂治疗：休息、理疗、非甾体抗炎
6、药、封闭治治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗疗 关节镜肩峰下减压术关节镜肩峰下减压术肩袖损伤或撕裂病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳用、不稳7070岁以上岁以上1/31/3患者有肩袖损伤，也可见于年患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员轻运动员临床表现：与撞击征类似临床表现：与撞击征类似体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性阳性 肩袖肩袖功能功能冈上肌功能冈上肌功能肩外展上抬肩外展上抬冈下肌小圆肌功能冈下肌小圆肌功能肩外旋肩外旋肩胛下肌功
7、能肩胛下肌功能肩内旋肩内旋 冈上肌检查冈上肌检查肩前屈肩前屈9090度，外展度，外展3030度，度，极度内旋抗阻上抬肩关节极度内旋抗阻上抬肩关节 Jobes test（倒罐头试验倒罐头试验） 冈下肌小圆肌检查冈下肌小圆肌检查0度外展位外旋抗阻度外展位外旋抗阻外旋抗阻痛及力外旋抗阻痛及力弱弱 冈下肌小圆肌检查0 0度外展位内旋抗度外展位内旋抗阻阻肩胛下肌检查肩胛下肌检查肩胛下肌检查 Lift-off test（推背试验） 肩袖损伤或撕裂影像学检查：影像学检查：MRI具有诊断意义具有诊断意义治疗：休息、制动、理疗、非甾体抗炎药、治疗：休息、制动、理疗、非甾体抗炎药、手术手术关节囊粘连症（冻结肩）关
8、节囊粘连症（冻结肩）常见于常见于50-6050-60岁患者，也称岁患者，也称5050肩、肩周炎肩、肩周炎女性女性多于多于男性，左肩男性，左肩多于右肩多于右肩，多见于体，多见于体力劳动者力劳动者多为多为慢性发病慢性发病老年性变性基础老年性变性基础 关节囊粘连关节囊粘连 关节疼关节疼痛和功能障碍痛和功能障碍急性期急性期- -冻结期冻结期- -恢复期恢复期关节囊粘连症（冻结肩）症状：症状：疼痛疼痛持续持续，夜间为甚，夜间为甚 常因天气变化及劳累而诱发常因天气变化及劳累而诱发 功能障功能障碍，碍，外展、外旋更为突出外展、外旋更为突出体征：体征：肩部肌肉萎缩，肩部肌肉萎缩，三角肌为著三角肌为著 肩前、肩
9、后、肩外侧均有压痛肩前、肩后、肩外侧均有压痛 外展功能受限明显外展功能受限明显影像学检查X X线：线：初期初期 肩峰下脂肪线模糊或消失肩峰下脂肪线模糊或消失 后期后期 肱骨大结节附近钙化斑；肱骨大结节附近钙化斑；肩峰和大结节骨质疏松肩峰和大结节骨质疏松、囊性囊性变变冈上肌腱钙化冈上肌腱钙化肩峰部骨硬化，边缘不规则肩峰部骨硬化，边缘不规则影像学检查肩关节肩关节MRIMRI 早期早期 滑膜炎滑膜炎 晚期晚期 关节间隙狭窄，关节囊增厚关节间隙狭窄，关节囊增厚治疗早期：早期：非甾体抗炎药、肌松剂、中医药治非甾体抗炎药、肌松剂、中医药治疗疗 关节腔注射激素关节腔注射激素 物理治疗（如中药热奄包治疗）物理
10、治疗（如中药热奄包治疗） 功能锻炼功能锻炼晚期：晚期：关节镜下滑膜清除术关节镜下滑膜清除术钙化性肌腱炎可为急性或慢性可为急性或慢性症状类似撞击综合征症状类似撞击综合征体征：肱骨头覆盖组织肿体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确压痛点胀，明确压痛点影像学检查：肩袖肌腱中影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样分布的钙质沉着，绒毛样分布的钙质沉着，大部分在冈上肌大部分在冈上肌 治疗：局麻后，超声或透视引导下，治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，用针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，吸收必要时手术治疗使之进入肩峰下滑囊，吸收必要时手术治疗肩锁关节病变肩锁关节病变位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌位于肩袖
11、上方，任何病变均可引起冈上肌炎症炎症症状：症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛痛加剧、夜间痛体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性验阳性X X线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘缘出现骨赘治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要时手术治疗卡因、激素，必要时手术治疗肩关节不稳年轻患者肩痛主要原因年轻患者肩痛主要原因反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史有撞击综合征相关表现有撞击综合征相关
12、表现前部不稳定检查（Rockwood试验）肩关节前脱位的恐惧检查（卧位）下方不稳定肩关节的后抽屉试验仰卧位，当肘关节屈曲到120度时，一只手握住患者前臂的近端，在此位置使肩前屈30度，外展接近100度，另一只手的食指和中指放在肩胛骨的脊柱缘。拇指顶住喙突稳定肩胛骨。前屈肩关节80度，内旋前臂。如果此试验引起患者恐惧，或肱骨头肱骨头明显向后活动，试验阳性，说明肩关节后方不稳定。肩关节不稳X X线检查提示关节是否复位线检查提示关节是否复位MRIMRI：评价关节囊和盂唇：评价关节囊和盂唇外科治疗外科治疗SLAPSLAP损伤损伤见于年轻人，尤其投掷运动员见于年轻人，尤其投掷运动员盂唇上部损伤，肱二头肌
13、长头失去锚固盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声拉声MRIMRI确诊确诊外科治疗外科治疗肱二头肌长头肌腱炎创伤、反复摩创伤、反复摩 擦、过度使用等原因引起腱擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症及腱鞘的炎症老年人和上肢应用较多的运动员老年人和上肢应用较多的运动员痛点位于痛点位于肩前肱骨结节间沟处肩前肱骨结节间沟处抗阻抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患屈肘和前臂旋后动作时，患肩肩痛痛肩关节肩关节MRI肩峰下滑囊炎因肩部的急慢性损伤，炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起肩部疼痛和活动受限为主症的一种病症。疼痛以在外展和外旋时(挤压滑囊)明显
14、，且疼痛一般位于肩部深处。体查时在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，患者常使肩关节处于内收和内旋位。治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗和将患肢置于外展外旋位，类固醇激素局部注射、小针刀治疗有较好效果感染性关节炎分为化脓性、结核性分为化脓性、结核性发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表现，身性感染的中毒表现，血血白细胞增高，中白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快性粒细胞上升，血沉快，关节穿刺有脓性关节穿刺有脓性液体，可确诊为化脓性关节炎液体，可确诊为化脓性关节炎肩部疼痛较轻，病史较长肩部疼痛较轻，病史较长，X X线检查骨质线检查骨质破坏，注意
15、关节结核破坏，注意关节结核风湿性疾病类风湿关节炎类风湿关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮骨关节炎：骨关节炎：多为肩部损伤和肩关节长期应多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；力所致； 疼痛常常在起床和睡前加重，疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻；活动后减轻； 关节僵硬，肿胀，活动范围受关节僵硬，肿胀，活动范围受限。限。 X X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，骨赘形成硬化及骨质囊性变，骨赘形成其他：痛风、其他脊柱关节病等其他：痛风、其他脊柱关节病等肿 瘤肩关节肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节肿瘤发病率，仅次于膝关节良性骨肿瘤除非
16、压迫皮肤或神经或恶变，良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛都无明显疼痛恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤 原发、继发原发、继发肿 瘤原发性恶性骨肿瘤原发性恶性骨肿瘤 1. 1.大多单发大多单发 2. 2.局部疼痛严重，初为间歇性，以后为局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性持续性，非甾药不能缓解，非甾药不能缓解 3. 3.局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可摸到震颤或皮温升高，压痛明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。听到杂音。 4. 4.多见于多见于骨软骨瘤骨软骨瘤、骨肉瘤骨肉瘤、骨巨细胞骨巨细胞瘤瘤肿 瘤血碱性磷酸酶血碱性磷酸酶-成骨肉瘤成骨肉
17、瘤血沉血沉快、快、血中尿中球蛋白血中尿中球蛋白增高增高-骨髓瘤骨髓瘤 X X线线：可以提示肿瘤的良恶性，甚至作出可以提示肿瘤的良恶性，甚至作出较明确的诊断较明确的诊断 CTCT、MRIMRI：可清晰提示肿瘤范围，血运丰可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近组织、器官的关系，有助富与否，与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗于手术治疗 确诊依据：确诊依据：病理组织学检查病理组织学检查外源性关节痛特点：夜间痛疼无明显加重夜间痛疼无明显加重痛疼与活动无明显关系痛疼与活动无明显关系 神经原性神经根型颈椎病神经根型颈椎病1.查体：查体：Spurling test（椎间孔挤压（椎间孔挤压试验）试验）Tr
18、action relief test 牵牵引试验引试验 (high specificity, low sensitivity)被动运动大致正常被动运动大致正常2.X2.X线片相应椎间孔狭窄线片相应椎间孔狭窄3.3.肌电图示：神经源性损伤肌电图示：神经源性损伤颈型颈椎病颈型颈椎病以肩胛提肌、斜方肌、大小菱形肌在肩胛部止点处有压痛为特点。痛疼一般不累及盂肱、肩锁关节。颈项部压痛。肩胛上神经卡压综合征肩胛上神经卡压综合征病变部位在肩胛切迹骨病变部位在肩胛切迹骨- -韧带管内韧带管内疼痛为间疼痛为间歇歇性性，肩周区弥散的钝痛及放射痛肩周区弥散的钝痛及放射痛（以（以肩后外侧明显）肩后外侧明显）肩部外展外
19、旋力量减弱肩部外展外旋力量减弱患侧的冈上患侧的冈上, ,下肌明显萎缩下肌明显萎缩, ,局部无压痛局部无压痛肩胛骨切迹斜位片肩胛骨切迹斜位片：迹变异和畸形迹变异和畸形肌电图检查肌电图检查：冈上肌冈上肌神经原性损害神经原性损害胸廓出口综合证疼痛发生在颈肩部，也可累及前臂和手。绝大多数患者的主要症状是疼痛和麻木感。运动无力、小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%，症状表现为尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第5手指和第4手指的侧面。（神经受压）动脉受压的症状包括：上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛的性质呈弥漫性。内脏原性肝胆或胰腺疾病引起肝胆或胰腺疾病引起放射痛放射痛肺尖部肿瘤肺尖部肿瘤心源性心源性 症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，不完全符合神经走向，区域模糊，痛感不完全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊模糊肩关节痛鉴别诊断撞击撞击综合综合征征/肩袖肩袖撕裂撕裂冻结冻结肩肩肩锁肩锁关节关节病变病变感染感染性关性关节炎节炎风湿风湿病病肿瘤肿瘤神经神经原性原性内脏内脏原性原性疼痛部位肩峰周围肩关节广泛痛肩锁关节沿神经走形疼痛方式持续痛、夜间痛持续痛、夜间痛活动痛红、肿热、痛可有肿痛、间断发作疼痛持续、剧烈间歇性去除诱因可缓解活动受限外展外展受限受限广泛受限内收受限有可有有无无全身症状无无无有有有无有
