结直肠癌外科治疗

《结直肠癌外科治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结直肠癌外科治疗（119页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、结直肠癌外科治结直肠癌外科治疗相关问题疗相关问题杨春四川省人民医院胃肠外科全世界结直肠癌发病有多少？1980年1985年1990年2000年+18.4%+15.5%20.7%57.21万67.8万78.3万94.5万 每年递增每年递增2%我国结直肠癌发病有多少？1980年1985年1990年+14.3%7.98万9.12万10万每年递增每年递增4.2%( (上海，上海，上海，上海，1973-1973-1993)1993)我国结直肠癌平均调整死亡率1977年1990-1992年第6位第5位3.54/10万4.54/10万vColonCaincidence:105,500/US/yrvColonC

2、amortality:48,100/US/yrimplies45%colonCacasemortalityvRectalCaincidence:42,000/US/yrvRectalCamortality:8,500/Us/yrimplies21%rectalCacasemortalityEpidemiology3 3Characteristics in chinaYoungLower locationulceration外科手术是治疗结直肠癌最主要最有效的手段目的？过去根治切除+挽救生命根治+保存功能+提高生活质量现在要点v结直肠癌外科治疗规范卫生部2010年版vTNM分期第七版AJCC肿瘤

3、分期手册v直肠癌保肛手术v结结直直肠肠癌癌NCCN治治疗疗指南重指南重点更新解点更新解读读(2010V3-2012V1)NCCN在中国v21家癌症中心组成，NCCN肿瘤学临床实践指南是美国决策标准，也是全球肿瘤指南。v2006年，美国国立综合癌症网络（NCCN）引入中国，每年更新v我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异，NCCN只是参考v2010年底，首次由卫生部公布结直肠癌诊疗规范吸收了NCCN指南部分内容结直肠癌外科治疗规范2010特点规范中按推荐等级分为“必须”、“推荐”、“建议”3个层次，其中“必须”系在卫生行政监督下进行。而“推荐”和“建议”则不做硬性要求。规范所参考的NCCN

4、指南为最新版本。且采用最新的AJCC第7版肿瘤分期。结直肠癌外科治疗规范2010诊断技术与应用诊断技术与应用影像检查1.结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影重要手段2.B型超声：安全快捷3.CT检查：提供分期；发现复发；评价各种治疗4.MRI：同CT检查5.EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查6.PET-CT：不推荐常规使用结直肠癌外科治疗规范2010诊断技术与应用诊断技术与应用血清肿瘤标志物在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9建议检测CA242、CA72-4有肝转移建议检测AFP有卵巢转移患者建议检测CA125结直肠癌外科治疗规范2010诊断技术与应用诊断技术与应

5、用病理组织学检查复发或转移检测K-ras基因结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估n检测至少12枚淋巴结n接受过术前治疗的淋巴结可以低于12枚nI、II期肠癌，淋巴结检测数大于12枚非常重要结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版n原发肿瘤（T）nTx原发肿瘤无法评价nT0无原发肿瘤证据nTis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层nT1肿瘤侵犯黏膜下层nT2肿瘤侵犯固有肌层nT3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织nT4a肿瘤穿透腹膜脏层nT4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCC

6、AJCC第第7 7版版结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版四川省人民医院胃肠外科结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版n区域淋巴结（N）nNx区域淋巴结无法评价nN0无区域淋巴结转移nN1有1-3枚区域淋巴结转移nN1a有1枚区域淋巴结转移nN1b有2-3枚区域淋巴结转移nN1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），n无区

7、域淋巴结转移nN2有4枚以上区域淋巴结转移nN2a4-6枚区域淋巴结转移nN2b7枚及更多区域淋巴结转移结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版远处转移（M）nMx远处转移无法评价nM0无远处转移nM1有远处转移nM1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区

8、域淋巴结）nM1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移结直肠癌外科治疗规范2010病理评估病理评估AJCCAJCC第第7 7版版远处转移（M）nMx远处转移无法评价nM0无远处转移nM1有远处转移nM1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）nM1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移结直肠癌外科治疗规范2010病理评估AJCC第7版解剖分期/预后组别结直肠癌外科治疗规范2010AJCC第7版解读n强调肿瘤分期的重要性：强调肿瘤分期的重要性：“癌症分期在癌症抗争癌症分期在癌症抗争中扮演着关键作用中扮演着关键作用”(cancerstagingplaysa(c

9、ancerstagingplaysapivotalroleinthebattleoncancer)pivotalroleinthebattleoncancer)nT4T4被分为被分为T4a(T4a(肿瘤穿透脏层腹膜表面肿瘤穿透脏层腹膜表面) )和和T4b(T4b(肿瘤肿瘤直接侵犯或组织病理可见肿瘤浸润至其他器官或直接侵犯或组织病理可见肿瘤浸润至其他器官或结构结构) )。对对期和期和期患者根据生存和复发状况进一步细化分期患者根据生存和复发状况进一步细化分期。期。n肿瘤卫星灶种植受到关注并将其定义为肿瘤种植位置特异因子(site-specificfactortumordeposits。TD)。要求

10、对其结构和数量加以描述。T1-2肿瘤,即使没有区域淋巴结转移，但是如果存在肿瘤卫星灶种植(1个或多个)，分期被定义为N1c。结直肠癌外科治疗规范2010AJCC第7版解读n淋巴结分期被细化，包括：N1分为N1a(1枚淋巴结转移)和N1b(23枚淋巴结转移);N2分为N2a(46枚淋巴结转移)和N2b(转移淋巴结为7枚或更多)。n期分为A(T3N0)，IIB(T4aN0)和C(T4bN0)。n期病例中T4bN1的患者，曾经被分期为B。但是，现在发现其预后与c相近。因此，被重新划归IIIc期。同样,以往N2全部被划分为c期。此次将T1N2a划分至A期，T1N2b、T2N2a-b和T3N2a划分至B

11、期。n把M1分为M1a（远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结）与M1b（远处转移分布于1以上的器官(部位）或腹膜转移）。结直肠癌外科治疗规范2010AJCC第7版解读n环周切缘概念n(CRM），为肿瘤侵润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。评价TME效果的重要指标n环周切缘临床意义n与直肠癌侵润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一，可作为危险因素之一，为选择性放化疗提供依据CRM环切缘非常明确的预后因子TME完整性非常明确的预后因子一、结肠癌的外科治疗结肠癌的基本治疗流程v术

12、前评价v临床决策v手术治疗v辅助治疗（一）术前评价v影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CTv病理学评价v肿瘤标志物v其它检查（二）临床决策（三）手术治疗总体原则全面探查，由远及近全面探查，由远及近建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除推荐锐性分离技术推荐锐性分离技术推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血管推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血管推荐手术遵循无瘤原则：推荐手术遵循无瘤原则：推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根

13、治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫术加区域淋巴结清扫直径超过直径超过2.5cm2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫淋巴结清扫所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌瘤或多发肠癌局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理

14、局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查检查局部进展期结肠癌的手术治疗相应结肠切除加区域淋巴结清扫相应结肠切除加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站站对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术结肠切除术肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除（四）手术方式v右半结肠切除术v左半结肠切除术v横结

15、肠切除术v全结肠切除术右半结肠切除术vv适应症适应症: : 盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤vv手术范围手术范围: :末端回肠10-20cm肿瘤远端结肠10-15cm血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右支淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结右半结肠切除示意图结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系左半结肠切除术v适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的肿瘤v手术范围：血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉淋巴结：系膜区域淋巴结淋巴结：系膜区域淋巴结+ +肠系膜根部淋巴结肠系膜根部淋巴结根据肿瘤位置可适当调整切除范围脾曲的游离胃结

16、肠韧带脾结肠韧带胰尾横结肠切除术v适应症：横结肠中段肿瘤v手术范围：血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠动脉部分分血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠动脉部分分支支淋巴结：区域淋巴结淋巴结：区域淋巴结+ +结肠中动脉根部结肠中动脉根部需充分游离升结肠和降结肠需充分游离升结肠和降结肠手术范围及吻合示意图手术范围及吻合示意图全结肠切除术v适应症：家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌多原发结肠癌v手术范围：vv全部结肠及直肠、肛管全部结肠及直肠、肛管传统 vs 腹腔镜手术 传统 vs 內視鏡手术 好处vs坏处vv特定特定状况状况下下执执行行vv缩缩小开小开

17、刀刀伤伤口口维维持美持美观观vv减减少少组织伤组织伤害害vv减减低低术术後疼痛後疼痛vv加快器官功能恢加快器官功能恢复复vv缩缩短住院日短住院日数并数并降低整降低整体医体医疗疗成本成本vv无无法有法有触触感感vv视视野暴露受限野暴露受限vv探探查查不充分不充分vv部分病人止血困部分病人止血困难难vv学学习习曲曲线长线长vv成本高成本高vv大型大型肿肿瘤不瘤不适适用用vv须须有有经验经验之之医医师师vv1% Trochar1% Trochar转移转移结肠癌的腹腔镜手术治疗v行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：由有经验的外科医师实施手术；由有经验的外科

18、医师实施手术； 原发灶不在横结肠原发灶不在横结肠( (除非进行临床试验除非进行临床试验) )； 无严重影响手术的腹腔粘连；无严重影响手术的腹腔粘连； 无局部进展期或晚期病变的表现；无局部进展期或晚期病变的表现； 无急性肠梗阻或穿孔的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现； 保证能进行全腹腔的探查保证能进行全腹腔的探查腹腔镜体位腹腔镜体位TrocharTrochar放置示意图放置示意图腹腔镜与开腹手术的比较v肿瘤学指标和预后：淋巴结检查数量：NS切缘阳性率：NS3y-DFS: NS3y-OS: NS二、直肠癌的外科治疗（一）直肠癌的术前评价vv推荐推荐MRIMRI或经直肠腔内超声或经直肠腔内超声提供结肿

19、瘤的临床分期提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应评价肿瘤对各种治疗的反应（二）直肠癌的外科治疗vv早期直肠癌（早期直肠癌（T1N0M0T1N0M0）的局部切除）的局部切除vv经肛门切除必须满足如下要求：经肛门切除必须满足如下要求： （1 1）侵犯肠周径）侵犯肠周径3030； （2 2）肿瘤大小）肿瘤大小3cm3cm； （3 3）切缘阴性（距离肿瘤）切缘阴性（距离肿瘤3mm3mm）；）； （4 4）活动，不固定；）活动，不固定； （5 5）距肛缘）距肛缘8cm8cm以内；以内；（6 6）仅适用于）仅适用于T T1 1肿瘤；肿瘤；（7 7）内镜下切除

20、的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8 8）无血管淋巴管浸润（）无血管淋巴管浸润（LVILVI）或神经浸润；）或神经浸润；（9 9）高）高- -中分化；中分化；（1010）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据经肛门内镜显微手术（TransanalEndoscopicTransanalEndoscopicMicrosurgery,TEMMicrosurgery,TEM）v应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式v可应用于早期直肠癌的外科治疗局部切除后标本的固定与切缘标示局部进展期直肠癌的外科治疗v推荐行术前放疗或放

21、化疗v必须争取根治性手术切除v在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能外科治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端远切缘至少距肿瘤远端2cm2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm5cm中下段直肠癌行全系膜切除中下段直肠癌行全系膜切除TMEAB（2）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论第三站淋巴结：尚无定论（3）尽可能保留盆腔自主神经v下腹神经下腹神经v骨盆内脏神经骨盆内脏神经（4）新辅助（术前）放

22、化疗后推荐间隔48周进行手术 短程放疗后1-2周手术（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除（6）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查（7 7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如下治疗策略：况采取如下治疗策略：期切除吻合期切除吻合HartmannHartmann手术手术造瘘术后造瘘术后期切除期切除支架植入解除梗阻后支架植入解除梗阻后IIII期切除期切除（8 8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐

23、给予推荐给予 姑息性治疗姑息性治疗关于低位、超低位直肠癌根治保关于低位、超低位直肠癌根治保肛术的探讨及临床经验肛术的探讨及临床经验保肛手术vv如何在低位直肠癌中合理的选择保留肛门的手术适应症，如何在低位直肠癌中合理的选择保留肛门的手术适应症，选择最佳的再建术式是一个值得探讨的问题。低位直肠癌选择最佳的再建术式是一个值得探讨的问题。低位直肠癌保肛手术一直是一个很热门的医学课题，也是一个很有争保肛手术一直是一个很热门的医学课题，也是一个很有争议的问题，但同时它也是为患者造福的很人性化的一门医议的问题，但同时它也是为患者造福的很人性化的一门医疗技术。疗技术。 vv国内很多医院结、直肠外科都已经在开展

24、低位直肠癌保肛国内很多医院结、直肠外科都已经在开展低位直肠癌保肛手术。医学发展至今，随着对直肠的局部解剖，直肠癌病手术。医学发展至今，随着对直肠的局部解剖，直肠癌病理类型特性、肿瘤浸润，淋巴转移规律的认识，以及吻合理类型特性、肿瘤浸润，淋巴转移规律的认识，以及吻合器、闭合器的应用，越来越多的低位直肠癌患者可行保肛器、闭合器的应用，越来越多的低位直肠癌患者可行保肛手术。手术。 vv我们通过多年的临床实践，认为在低位、甚至超低位直肠我们通过多年的临床实践，认为在低位、甚至超低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的。手术成功的关癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的。手术成功的关键在于对键在于对手

25、术适应症的严格把握，术式的合理选择，主刀手术适应症的严格把握，术式的合理选择，主刀医生的专业技术，以及整个围手术期的个性化综合干预医生的专业技术，以及整个围手术期的个性化综合干预。目前的现状对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶距肛缘小对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶距肛缘小于等于于等于7CM7CM）术式的选择才涉及到保肛的问题。绝大）术式的选择才涉及到保肛的问题。绝大部分患者不能够接受改道手术，许多超低位直肠癌（癌部分患者不能够接受改道手术，许多超低位直肠癌（癌灶距肛缘小于等于灶距肛缘小于等于5CM5CM）患者仍期待保肛治疗。患者）患者仍期待保肛治疗。患者的心情可以理解。但从根治角度来说，能否

26、保肛需要从的心情可以理解。但从根治角度来说，能否保肛需要从一个综合的情况来分析评定。结合最新最前沿的医学技一个综合的情况来分析评定。结合最新最前沿的医学技术，以及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们术，以及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们做到了可以把保肛的尺度在根治的前提下，较为安全的做到了可以把保肛的尺度在根治的前提下，较为安全的适度放宽。我们开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿线约适度放宽。我们开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿线约2CM2CM。保肛适应症的选择对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根体

27、，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根治的前提下保留肛门。需遵循治的前提下保留肛门。需遵循保命第一，保肛第二保命第一，保肛第二的的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生存质量。生存质量。保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而是在在此基础上，保住肛门的正常功能才是成功的关是在在此基础上，保住肛门的正常功能才是成功的关键。而肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要多键。而肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要多组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度上，组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度

28、上，保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提肌，耻保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。 根据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把根据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：握综合为以下几方面：v直肠指诊直肠指诊：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿线的距离。线的距离。v电子结肠镜电子结肠镜: :直视下了解癌肿的形态特征，对癌直视下了解癌肿的形态特征，对癌肿有基本的判

29、断。肿有基本的判断。v超声、超声、CTCT：可以了解癌肿的浸润程度、环周情：可以了解癌肿的浸润程度、环周情况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器转移等。转移等。v病理大体类型病理大体类型：隆起型，盘状型，局限溃疡型，：隆起型，盘状型，局限溃疡型，浸润溃疡型，弥漫浸润型。浸润溃疡型，弥漫浸润型。组组织学分类：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分织学分类：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。结合以上将直肠癌归入Dukes分期、TNM分期。综合评定后决定最终术式的选择。在确保根治前提下积极实施保肛手术。病理类型，浸

30、润深度，距齿状线的距离，盆腔淋巴结转移情况这些都是决定能否实施保肛手术的客观指标。另外病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽窄，残留直肠长度与吻合平面高低亦是影响保肛手术完成的因素。在低位直肠癌中的治疗中应确保下切缘未见癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复发可能，保留部分肛管直肠环完整。使得术后排便功能良好。达到预期治疗效果。保肛手术v腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）1907.1.71908年1923年1950年第一例Miles手术Miles手术12例，死亡率42%Miles手术65例，死亡率9.5%，局部复发率29.5%5年生存率16.6%-37.5%复发率50%左右 1939年 Dixon提

31、出前切除术肿瘤远端肠管切除多少厘米才算彻底？v5cm法则：保肛手术Goligher(1951)Grinnell(1954)否定5cm法则：vPollet(1982)2-3cmvWilliams(1983)2.5cmvHughes(1983)2.5cmvMadsen(1986)1cmvShirouzu(1995)1cmvAndreola(1997)1cm保肛手术国内安全切缘问题的争论v贾尔民（黑龙江省肿瘤医院，1987）2-3cmv董新舒（黑龙江省肿瘤医院，1998）3cmv刘晖（中山医大肿瘤医院，1998）至少3cmv陈汉华（广西医大肿瘤医院，1998）5cmv王辉（辽宁省肿瘤医院）至少3cm

32、保肛手术低位直肠癌保肛手术的可行性直肠癌发生的病理生理认识的改变和肿瘤远端的安全切缘n直肠癌淋巴引流以向上为主，也有侧方引流，只有位于肛管附近的肿瘤才会出现向下的淋巴引流n直肠位于弧形骶凹上，充分游离后可有约3cm的延伸，术前判断的肿瘤部位常常发生变异，单纯依据术前检查判断肿瘤下缘与肛门的距离就决定术式的做法不够恰当n大部分直肠癌远端浸润范围不超过2.0cm，仅有2的超过此范围，无需切除5.0cm的肠管。低位直肠癌保肛手术的可行性直肠系膜概念建立和全直肠系膜切除（TME）技术的应用vvHealdRJHealdRJ1982年首先提出全直肠系膜切除。vv目的目的：彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最

33、低限度。vv手术特点手术特点：锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。vvTMETME优点：优点：局部复发率低；保留性功能和较小影响排尿功能（保留盆自主神经）vv缺点：缺点：吻合口瘘发生率较高，常需作肠造口预防瘘发生；手术技术要求较高低位直肠癌保肛手术的可行性排便反射的部位和支配肛门括约肌神经分布的问题v既往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，至少保留5cm与肛管想连的直肠，才能保证正常的排便功能。v近年来通过临床实践证明，在齿状线上方如保留1cm的直肠，术后排便功能可基本保持正常。v还有

34、研究表明，有关排便反射的感受器不在直肠粘膜层及肠壁内，而是位于肠壁外的肛提肌上。因此全直肠切除术后吻合口位于齿状线处，经过一段时间的适应和训练也可以维持正常的排便功能。低位直肠癌保肛手术的可行性新辅助放化疗的实施v直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。因此对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已写入2005年版美国NCCN指南。v研究表明新辅助放疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，短期的放疗（一周）可以降低术后局部复发率，但对于手术保肛率没有明显的优势。增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且

35、提高手术保肛率。低位直肠癌保肛手术的可行性新辅助放化疗的实施v直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。因此对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已写入2005年版美国NCCN指南。v研究表明新辅助放疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，短期的放疗（一周）可以降低术后局部复发率，但对于手术保肛率没有明显的优势。增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且提高手术保肛率。低位直肠癌保肛手术的可行性吻合器应用和腹腔镜的广泛开展v应用吻合器具有以下优点：（1）缩短手术时间，加快手术速度；（2）提高保肛率，改善

36、患者术后的生活质量；（3）减少手工缝合时可能造成的盆腔污染；（4）解决了肠管口径不一致所造成的吻合困难。v胃肠吻合器日趋完善，特别双吻合器应用，使更多低位直肠癌病人能够保留肛门。保肛手术在上方的在上方的240度范围内度范围内均可看到击发指示标志均可看到击发指示标志人体工程学的握把和旋钮人体工程学的握把和旋钮所有型号均提供最细薄的弹跳钉砧所有型号均提供最细薄的弹跳钉砧21mm & 25mm型号提供经口钉砧型号提供经口钉砧输送系统输送系统提供提供3.5mm和和4.8mm两种两种钉腿高度钉腿高度DST导向性缝钉成型技术导向性缝钉成型技术最大的吻合口径最大的吻合口径最强的切割能力最强的切割能力提供两种

37、器械杆长度提供两种器械杆长度22cm & 35cm先进的杠杆装置减先进的杠杆装置减少击发用力少击发用力每个关键步骤都设每个关键步骤都设有各种感官提示有各种感官提示易于打开的保险易于打开的保险高速旋转尾翼完高速旋转尾翼完全打开或关闭需全打开或关闭需不到四整圈不到四整圈单手击发单手击发弧形切割吻合器产品图示弧形切割吻合器产品图示1 1 砧板砧板5 5 释放钮释放钮2 2 钉仓钉仓6 6 手柄手柄3 3 组织定位针组织定位针7 7 关闭杆关闭杆4 4 手动定位钮手动定位钮8 8 击发杆击发杆常用吻合方法及术式选择v经腹直肠前切除术（Dixon术）v直肠拉出切除、结肠肛管吻合术（Parks术）v拖出式

38、切除术（改良Bacon术）v根治性局部切除术（经肛门、骶尾部、腹腔）v内括约肌切除术（ISR）保肛手术DIXON术n适宜保肛手术病例的首选术式（该术式保留了（该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神经支配和肛提肌）经支配和肛提肌）n目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控便功能最为满意的手术（广泛应用于距离肛缘（广泛应用于距离肛缘5cm5cm以以上的直肠癌，明显地提高了低位直肠癌切除后的保肛上的直肠癌，明显地提高了低位直肠癌切除后的保肛成功率。）成功率。）n n低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之间，低位吻合是指吻合口位于腹膜反

39、折和肛提肌平面之间，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。DIXON术n适宜保肛手术病例的首选术式（该术式保留了（该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其神经支配和肛提肌）经支配和肛提肌）n目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控便功能最为满意的手术（广泛应用于距离肛缘（广泛应用于距离肛缘5cm5cm以以上的直肠癌，明显地提高了低位直肠癌切除后的保肛上的直肠癌，明显地提高了低位直肠癌切除后的保肛成功率。）成功率。）n n低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之间，低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌

40、平面之间，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。DIXON术n“前切除综合症”对于低位和超低位前切除，对于低位和超低位前切除，术后约术后约30306060的患者会出现程度不同的排便功的患者会出现程度不同的排便功能障碍，吻合口距离肛缘越近，其发生率越高，程度能障碍，吻合口距离肛缘越近，其发生率越高，程度越严重，表现为腹泻、便频、排便失禁等不适越严重，表现为腹泻、便频、排便失禁等不适图图1Parks1Parks术：结肠与肛管吻合。术：结肠与肛管吻合。图图22改良改良BaconBacon术：结肠经肛管拉出术：结肠经肛管拉出3-5cm3-5cm。ISR低位直肠癌保肛术

41、后尚存在一些问题v术后吻合口瘘文献报道LAR术后吻合口瘘的发生率从321不等，努力的方向。v术后肛门括约肌功能 “前切除综合症”虽然应用了结肠“J”型贮袋直肠或肛管吻合，术后排便功能有所改善，但仍然不够满意。v自主神经损伤术中如何准确定位神经及其分支，选择性的切除或保留，最大限度的保留排尿和性功能；以及术后采用神经康复锻炼以促进功能的恢复。小结v结直肠癌外科治疗已经规范科学化、国际化、法制化vAJCC第七版精准的分期诊断正在为个体化的临床实践提供更为科学的依据v保肛手术，术式不少，问题也不少结直肠癌NCCN治疗指南重点更新解读(2010V3-2012V1)NCCN结直直肠癌指南癌指南2010-

42、2012重点更新重点更新v辅助治疗II期患者III期患者v仅有肝肺转移的转移性结直肠癌可考虑手术切除不可手术切除v晚期结直肠癌可耐受强化疗不可耐受强化疗v辅助治疗II期患者III期患者v仅有肝肺转移的转移性结直肠癌可考虑手术切除不可手术切除v晚期结直肠癌可耐受强化疗不可耐受强化疗结直直肠癌指南癌指南2010-2012重点更新重点更新IIII期期结肠癌癌辅助治助治疗指南指南摘摘录IIIIII期期结肠癌癌辅助治助治疗指南摘指南摘录结肠癌癌辅助治助治疗IIII期期低低 危危高高 危危II期期无无变化，不推荐化，不推荐辅助化助化疗无无变化，化，临床床试验或或者者观察或者察或者5-FU/LV或卡培他或卡

43、培他滨无无变化，化，5-FU/LV/奥奥沙利沙利铂或卡培他或卡培他滨或或5-FU/LV或或临床床试验或或观察察期期1.首首选选 FOLFOX2.FLOX成成为为I类类推荐推荐3.卡培他卡培他滨滨+奥沙利奥沙利铂铂成成为为可可选选方案（方案（2A）20102011201020112011201220112012卡培他卡培他滨+ +奥沙利奥沙利铂证据据级别变为1 1类 无无变化化CapeOXCapeOX证据据级别变为1 1类无无变化化2010201120112012CapeOX证据据级别变为1 1类背景背景- -CapeOX辅助研究助研究NO16968期患者期患者（n=1886）RXELOX（n=

44、944，8周期）周期）FU/FA（n=942，MC方案方案6周期，或者周期，或者RP方方案案4周期）周期）l主要研究终点：证实XELOX在DFS上优于FU/LV；l次要终点：OS，RFS，安全性DanielG et al. J Clin Oncol.2011直直肠癌的癌的辅助治助治疗- -相同与不相同与不同同直直肠癌的癌的辅助治助治疗- -相同与不同（相同与不同（续）NCCN结直直肠癌指南癌指南2010-2012重点更新重点更新v辅助治疗II期患者III期患者v仅有肝肺转移的转移性结直肠癌可考虑手术切除不可手术切除v晚期结直肠癌可耐受强化疗不可耐受强化疗 仅有肝和有肝和/ /或肺或肺转移的移的

45、结肠癌癌仅有同有同时性肝性肝和和/ /或肺或肺转移移可切除可切除1.1.新新辅助化助化疗不再推荐不再推荐FOLFOX+ +西妥昔西妥昔单抗抗2.2.直接行手直接行手术治治疗患者的患者的术后化后化疗从参考晚期从参考晚期强化化疗改改为参考参考IIIIII期期辅助化助化疗无无变化化2010201120112012仅有异有异时性肝性肝和和/ /或肺或肺转移移新新辅助治助治疗有效患有效患者者术后从重复初始后从重复初始治治疗改改为重复新重复新辅助治助治疗或者或者FOLFOX不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔西妥昔单抗抗1.1.有效、无效分有效、无效分别改改为无无进展和展和进展；展；2.2.既往无化既往无

46、化疗史的史的术后患者：后患者：术后治后治疗从参考晚期从参考晚期强化化疗改改为参考参考IIIIII期期辅助化助化疗3.3.不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔西妥昔单抗抗不可切除不可切除无无变化化可切除可切除不可切除不可切除无无变化化不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔西妥昔单抗抗可切除的同可切除的同时性性转移性直移性直肠癌癌- -相同与不同相同与不同不可切除的同不可切除的同时性性转移性直移性直肠癌癌- -相同与不同相同与不同（续）可切除的异可切除的异时性性转移性直移性直肠癌癌- -大致相似大致相似（续）不可切除的异不可切除的异时性性转移性直移性直肠癌癌- -大致相似大致相似（续）NCCN结直直

47、肠癌指南癌指南2010-2012重点更新重点更新v辅助治疗II期患者III期患者v仅有肝肺转移的转移性结直肠癌可考虑手术切除不可手术切除v晚期结直肠癌可耐受强化疗不可耐受强化疗晚期晚期结肠癌癌- -可耐受可耐受强化化疗晚期晚期结肠癌癌- -不可耐受不可耐受强化化疗晚期晚期结肠癌癌20092010晚期晚期结肠癌癌可耐受可耐受强化化疗不可耐不可耐受受强化化疗增加卡培他增加卡培他滨单药+ +贝伐珠伐珠单抗抗增加增加IROX方案方案不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔西妥昔单抗抗联用用去除了卡培他去除了卡培他滨单药+ +贝伐珠伐珠单抗？抗？增加卡培他增加卡培他滨+ +贝伐珠伐珠单抗抗1.1.增加了增加

48、了FOLFOX和和FOLFIRI+帕尼帕尼单抗抗（WT）2.2.去除去除CapeOX+ +西妥西妥昔昔单抗抗3.3.一一线FOLFOX+贝伐珠伐珠单抗治抗治疗进展后可考展后可考虑使用使用FOLFIRI+FOLFIRI+帕尼帕尼单抗抗（WT）增加了帕尼增加了帕尼单抗的推抗的推荐荐）（）（WT）2010201120112012卡培他卡培他滨单药+ +贝伐珠伐珠单抗抗联合治合治疗的理的理论背景背景v对于不能耐受伊立替康或者奥沙利铂化疗的患者，FU/LV方案与卡培他滨单药化疗是可选方案；v已有若干研究证实贝伐珠单抗+FU/LV方案较FU/LV方案可显著延长PFS和OS1，2v卡培他滨至少等效于FU/LV且安全性良好，这一点获得大型临床实验证实，已是学界共识；v卡培他滨+贝伐单抗联用较卡培他滨单药可显著延长无进展生存期3；1. Hurwitz HI, J Clin Oncol. 2005 May 20; 23(15): 3502-8; 2. Kabbinavar FF, J Clin Oncol. 2005 Jun 1;23(16): 3706-12;3.Niall C. Tebbutt, J Clin Oncol. 2010 July 1(19):3191-3198谢谢