临床医学糖尿病胰岛素治疗上课件

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1、糖尿病的糖尿病的胰岛素治疗胰岛素治疗1临床医学糖尿病胰岛素治疗上 主要内容主要内容胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点诺和锐临床应用状况诺和锐临床应用状况2临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系3临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 3020100789 10 11 12 123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinB

2、asal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day4临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态: :血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时: :分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时 ( (30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍半寿期半

3、寿期: :内源胰岛素内源胰岛素5min, 5min, 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minC-P :5%C-P :5%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;C-PC-P半寿期半寿期:11.1 min; :11.1 min; C-PC-P外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍5临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症6临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏

4、感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖代谢血糖代谢 受损受损 正常糖代谢正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）7临床医学糖尿病胰岛素治疗上 细胞功能衰竭细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1

5、995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%)诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDS8临床医学糖尿病胰岛素治疗上UKPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍( (肥胖肥胖) )HbAHbA1c1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半数半数6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合

6、治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要9临床医学糖尿病胰岛素治疗上2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)10临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍

7、然然未未达标的患者达标的患者l口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效- -胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗11临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法12临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治疗的适应症补充治疗的适应症补充治疗的方法补充治疗的方法13临床医学糖尿病胰岛素治疗上空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱药物作用在夜间减弱 “ “黎明黎明”现象：现象： Somogyi Somogyi现象：现象：14临床医学糖尿病胰岛素治疗上在在2 2型糖尿病治疗中使

8、用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰胰岛素抵抗（黎明现象）岛素抵抗（黎明现象）最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7 7AMAM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷15临床医学糖尿病胰岛素治疗上合用胰岛素的建议合

9、用胰岛素的建议继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 units/kgunits/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 unitsunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmolmmol/L(/L(个体化个体化) )16临床医学糖尿病胰岛素治疗上睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖(mg/dl)胰岛素治疗前胰岛素治疗前血糖的曲线下面血糖的曲线下面积降

10、低积降低50%50%( (P0.001)P8 mmol(144mg)3FPG8 mmol(144mg)3次，次，+4+4单位单位FPG6mmol(108mg)3FPG6mmol(108mg)3次，次，+2+2单位单位19临床医学糖尿病胰岛素治疗上4 4种方案比较种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999)(Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999) B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲格列本脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsInsHbA1c(%) -1.8

11、 -2.5 -2.1 -1.9HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重体重(kg) 3.9(kg) 3.9 0.7 0.90.7 0.9 1.2 3.61.2 3.6 0.8 4.60.8 4.6 1.01.0 低血糖平均次数低血糖平均次数/ /例年例年 3.43.4 1.0 1.81.0 1.8 0.4 3.30.4 3.3 1.6 3.91.6 3.9 1.61.6InsIns年终剂量年终剂量 / /晚晚* * 2424 3 363 36 9 209 20 3 243 24 3 3*用格列本脲及用格列本脲及2次次Ins者，者，B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关

12、剂量较小与低血糖较多的限制性有关20临床医学糖尿病胰岛素治疗上口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPHNPH盛光斗盛光斗 男男73 273 2型糖尿病型糖尿病 病程病程1515年年 BMI 25.6BMI 25.621临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG满意后满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善早餐前早餐前 NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖l 每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射, , 停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌

13、剂22临床医学糖尿病胰岛素治疗上糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗23临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 替代治疗替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代先停口服药先停口服药INS INS 替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联合口状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，服药治疗：如增敏剂，aa糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（INSINS促促分泌剂无效）分泌剂无效）24临床医学糖尿病胰岛素治疗上MIMICKING NATURE WITH INSULIN THERAPYMIMICK

14、ING NATURE WITH INSULIN THERAPY Insulin and Glucose PatternsInsulin and Glucose PatternsBasal vs Mealtime Hyperglycemia in Early Type 2 DiabetesBasal vs Mealtime Hyperglycemia in Early Type 2 Diabetes Riddle. Riddle. Diabetes Care.Diabetes Care. 1990;13:676-686. 1990;13:676-686.Plasma Glucose (mg/dL

15、)Plasma Glucose (mg/dL)2002001001000 00600060012001200Time of DayTime of Day1800180024002400Type 2 DiabetesType 2 DiabetesNormalNormal060006001501502502505050Basal hyperglycemiaBasal hyperglycemiaMealtime hyperglycemiaMealtime hyperglycemia25临床医学糖尿病胰岛素治疗上4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchD

16、innerPlasma Insulin U/ml) Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern8:0012:008:00Time26临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗：内生胰岛功能极差状态替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 1 1）符合生理模型）符合生理模型 40 40 单位单位 / /日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础：基础：1 1u / h, u / h, 约约2424u/day u/day (

17、 (无无IR IR 状态状态) ) 餐前大剂量：餐前大剂量：6 68 8u / u / 餐前餐前 进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）27临床医学糖尿病胰岛素治疗上替代治疗的注意点替代治疗的注意点替代治疗的方案选择：替代治疗的方案选择：一，两次注射一，两次注射/ /日：两次预混或自己混合日：两次预混或自己混合R R中长效中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：缺点：1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时1111AmAm左右低血糖左右低血糖 克服克服1010AmAm左右左右 小量加餐小量加餐 2 2）午饭后血糖很难控制午

18、餐前加餐量）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较难控制较难控制 量血糖量血糖 波动午餐后血糖升高波动午餐后血糖升高NPHNPH不能覆不能覆 盖盖 午餐时口服药午餐时口服药a a糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4 4）晚餐前中）晚餐前中NPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPGFPG控制不满意控制不满意28临床医学糖尿病胰岛素治疗上替代治疗的注意点替代治疗的注意点替代治替代治疗方案的方案的选择一般使用：早餐前一般使用：早餐前2/32/3日日剂量左右，量左右，3030R多用：多

19、用：7070NPH覆盖白天、晚餐前覆盖白天、晚餐前1/31/3日日剂量左右，量左右，3030R或或5050R(注意注意NPH量量) )适适应症：症：1 1型型DM尚存部分内生胰尚存部分内生胰岛功能功能22型型DM自我自我监测及知及知识性好性好禁忌症：内生胰禁忌症：内生胰岛功能差的功能差的DM 29临床医学糖尿病胰岛素治疗上每日两次分别注射诺和锐每日两次分别注射诺和锐TMTM和和NPHNPH30临床医学糖尿病胰岛素治疗上 胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗要求：替代治疗要求： 2 2）基础设定：）基础设定： NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6

20、68 8小时，持续时小时，持续时间间14141616小时。小时。 睡前睡前H_H_对对FBGFBG最好，故最好，故NPH NPH 一次一次/ /日，不能全部覆盖日，不能全部覆盖NPH, 10Pm H_NPH, 10Pm H_基础空白区基础空白区2 2Pm-Pm-晚餐前晚餐前( (若用超短效若用超短效晚餐后晚餐后3 3小时小时1212N)N)因此因此NPHNPH一般两次注射一般两次注射/ /日：日：8 8Am 10PmAm 10Pm 长效胰岛素，能覆盖长效胰岛素，能覆盖2424小时较好！小时较好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R R用量

21、过大用量过大31临床医学糖尿病胰岛素治疗上基础量胰岛素的选择基础量胰岛素的选择32临床医学糖尿病胰岛素治疗上 基础胰岛素用量估计基础胰岛素用量估计如如4646 / /日日 5555 / /日日BaSalBaSal量量/ /日日(1) 2/3 /(1) 2/3 /日日(2) 50% /(2) 50% /日日(3) 40 - 50% /(3) 40 - 50% /日日(4) (4) 体重体重 5 50.3 0.3 / / 天天 33临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗要求：替代治疗要求： 3 3）餐前设定）餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不

22、应过大，晚餐可能需要并不应过大，晚餐可能需要并 不小不小 4 4）替代治疗的胰岛素日剂量：）替代治疗的胰岛素日剂量： A A：应在生理剂量范围，过高应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素外源性高胰岛素 体体 重重 低血糖低血糖 促进动脉硬化促进动脉硬化 34临床医学糖尿病胰岛素治疗上替代治疗的注意点替代治疗的注意点二：三次注射二：三次注射 R R R + NPHR R R + NPH接近生理状态接近生理状态 缺点：缺点： 量大时量大时 12 12Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好35临床医学糖尿病胰岛素治疗上替代治疗的注

23、意点替代治疗的注意点三：四次注射三：四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H)(NPH14-16H)36临床医学糖尿病胰岛素治疗上 替代治疗的注意点替代治疗的注意点四：五次注射四：五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，日剂量，三次三次R R占其余部分，皮下注射给药方式中占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给

24、药方式最符合生理模式的给药方式五：胰岛素泵治疗五：胰岛素泵治疗37临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点替代治疗要求：替代治疗要求：4 4：替代治疗的胰岛素日剂量替代治疗的胰岛素日剂量B: B: 如果存在胰岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意a)a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍INSINS：控制体重上升，减少控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量b)b)a a糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联

25、合INSINS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c)c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 38临床医学糖尿病胰岛素治疗上 胰岛素用量估计胰岛素用量估计 2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 1.0 /kg/kg/日日 1 1型糖尿病型糖尿病 0.7-0.8 0.7-0.8 /kg/kg/日日39临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素强化治疗适应症胰岛素强化治疗适应症IITIIT主要适应主要适应1

26、1型病人型病人妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型型DMDM（当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能达达到到目目的时的时, ,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）40临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素强化治疗的禁忌症胰岛素强化治疗的禁忌症1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例如例如: : 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison Addison氏病、氏病、 阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者

27、3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者( (已行肾移植除外已行肾移植除外) )4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者7.7.多数多数2 2型病人不需要型病人不需要 41临床医学糖尿病胰岛素治疗上DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美美国国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年年研研究究,INS,INS强强化治疗组化治疗组: :视视网网脉脉病病变变危危险险76%,76%,进进展展54%,54%,增增殖殖性性视视

28、网网脉病变等脉病变等47%;47%;尿尿 蛋蛋 白白 40mg/24h40mg/24h风风 险险 39%,39%,尿尿 蛋蛋 白白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%42临床医学糖尿病胰岛素治疗上2 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日本日本Kumamoto 110Kumamoto 110例例2 2型型DM 6DM 6年研究年研究, INS, INS强化强化治疗治疗: : 强化组强化组 对照组对照组 p p视网脉病变发生视网脉病变发生 7.7% 32% 0.0397.7% 32% 0.039视网脉病变恶化视网脉

29、病变恶化 19.2% 44% 0.04919.2% 44% 0.049DMDM肾病发生肾病发生 7.7% 28% 0.037.7% 28% 0.03原原DMDM肾病加重肾病加重 11.5% 32% 0.04411.5% 32% 0.04443临床医学糖尿病胰岛素治疗上英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究, , 强化治疗可使强化治疗可使: :DMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%,25%,微血管病变微血管病变 25%, P = 0.009925%, P = 0.0099心肌梗塞心肌梗塞 16%, P = 0.05216%, P = 0.0

30、52白内障摘除白内障摘除 24%, P = 0.04624%, P = 0.046视网膜病变视网膜病变 21%, P = 0.01521%, P = 0.015白蛋白尿白蛋白尿 33%, P = 0.000633%, P = 0.000644临床医学糖尿病胰岛素治疗上胰岛素强化治疗常见方案类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 45临床医学糖尿病胰岛素治疗上ITTITT胰岛素胰岛素初始初始剂量的确定剂量

31、的确定按病情轻重估计按病情轻重估计: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位；单位； 多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重, ,不超过不超过1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重46临床医学糖尿病胰岛素治疗上ITTITT胰岛素一日量分配胰岛素一日量分配 早餐多早餐多, , 中餐少中餐少, , 晚餐中量晚餐中量, , 睡前小睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% R

32、I1520% RI 2025% NPH20%CSIICSII 40% 40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15% 睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食) )47临床医学糖尿病胰岛素治疗上外源胰岛素对个体降糖作用的估计外源胰岛素对个体降糖作用的估计X X（mg/1umg/1u）=1500Y=1500YY Y为为ITTITT达标后的胰岛素一日总量达标后的胰岛素一日总量x x为每单位胰岛素可降血糖为每单位胰岛素可降血糖mgmg数数48临床医学糖尿病胰岛素治疗上改善改善细胞功能和对口服降糖药的反映，细胞功能和对口服

33、降糖药的反映，重新恢复口服药治疗指征重新恢复口服药治疗指征空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下4空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，4餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L4因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 4 应激已消除应激已消除判断判断2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗 49临床医学糖尿病胰岛素治疗上一）夜间基础不补充一）夜间基础不补充 FBGFBG 造成三餐前造成

34、三餐前R R剂量过大，血糖波动剂量过大，血糖波动 R R剂量过大剂量过大 下餐前低血糖下餐前低血糖 低血糖后高血糖低血糖后高血糖 R R：202040u40u每餐前，每餐前，NPHNPH不注射不注射二）二）NPHNPH睡前，但剂量过小，睡前，但剂量过小，FBG FBG 不满意不满意 一般一般NPHNPH睡前剂量：睡前剂量： 肥胖者肥胖者10101515u u 非肥胖者非肥胖者5 51010u u胰岛素治疗中的一些不妥之处胰岛素治疗中的一些不妥之处50临床医学糖尿病胰岛素治疗上 治疗的不足之处治疗的不足之处夜间夜间NPHNPH不补充不补充 FPG,FPG,酮体（）酮体（）FPG , FPG ,

35、三餐后血糖三餐后血糖 R R用量过大用量过大R R用量过大用量过大 下次低血糖反复发作下次低血糖反复发作 血糖更难控制血糖更难控制51临床医学糖尿病胰岛素治疗上例一：图一例一：图一 刘刘XX, male, 30XX, male, 30岁岁, 1, 1型型DM, 3DM, 3年年, 70, 70Kg , 1.72MKg , 1.72M早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量INS INS 开始使用量开始使用量R: 24 R: 24 u uR: 16 R: 16 u uR: 20 R: 20 u u 60 60 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h

36、午餐后午餐后2 2h h晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l15-1715-1717-1817-1815 15 1717202018 18 酮体水平酮体水平 早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量调整调整INS INS 用量用量R: 12 R: 12 u uR: 10 R: 10 u uR: 14 R: 14 u uNPH: 14 NPH: 14 u u46 46 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-1213 13 11 11

37、15 15 16 16 酮体水平酮体水平 52临床医学糖尿病胰岛素治疗上例一：图二例一：图二早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量再次调整再次调整INSINS用量用量R: 10 R: 10 u u + +NPH: NPH: 10 10 u uR: 10 R: 10 u uR: 12 R: 12 u uNPH: 10 NPH: 10 u u52 52 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前 mmol/lmmol/l 8 8 8-148-14 8-108-10 8-108-10 8 8 胰岛素

38、使用量的改变：胰岛素使用量的改变：60 60 U U / day / day 52 52 U U / / dayday 0.75 0.75 U U / kg / day/ kg / day53临床医学糖尿病胰岛素治疗上例例2 2： 图一图一李李XX, XX, 男，男，2525岁，岁，1 1型型DM 5DM 5年，酮症酸中毒起病年，酮症酸中毒起病, , 内生胰岛功能极差，内生胰岛功能极差，7070Kg , 1.78 MKg , 1.78 M早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量入院前治疗入院前治疗（诺和灵（诺和灵）R R：14 14 u uR: 12 R: 12 u uR: 16 R: 16 u

39、 uNPH : 10 NPH : 10 u u52 52 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-12 1111 8-108-10 14141616 12 121414 12 12调整第一步：调整第一步： 早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量为达为达FBG FBG 7 78 8 mmol / mmol / l l，调整诺和灵用量调整诺和灵用量R R：14 14 u uR: 12 R: 12 u uR: 16 R: 16 u uNPH :

40、 12 NPH : 12 u u54 54 u u/day/day54临床医学糖尿病胰岛素治疗上例例2 2： 图二图二3 35 5天后血糖水平天后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l 1010 1111 8-108-10 14141616 12 121414 12 12调整第二步：调整第二步：早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量胰岛素治疗量胰岛素治疗量（诺和灵（诺和灵）R R：10 10 u uNPH: 10UNPH: 10UR: 10 R: 10 u uR: 12 R: 12 u uNP

41、H : 10 NPH : 10 u u52 52 u u/day/day治疗一周后血糖水平治疗一周后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l 88 8 81010 8-108-10 8 81010 8 81010 8 8101055临床医学糖尿病胰岛素治疗上 治治疗中的中的经验基基础补充充分，充充分，约占全天占全天剂量的量的4040睡前血糖下降睡前血糖下降满意意FBG满意意三餐前三餐前R压力减力减轻56临床医学糖尿病胰岛素治疗上 治疗中的经验治疗中的经验三）晚餐后血糖控制较难三）晚餐后血糖控制较

42、难晚餐前低血糖反跳晚餐前低血糖反跳 需早餐前后需早餐前后NPHNPH补充补充晚餐进餐量大，不活动晚餐进餐量大，不活动晚餐前后基础量的第二个高峰晚餐前后基础量的第二个高峰睡前血糖仍高睡前血糖仍高 FBGFBG57临床医学糖尿病胰岛素治疗上诺和锐诺和锐TMTM(NovoRapid(NovoRapid ) )使用指南使用指南58临床医学糖尿病胰岛素治疗上 普通胰岛素治疗的不足普通胰岛素治疗的不足达峰时间慢达峰时间慢9090分钟达峰，较难与血糖达峰同步分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后2 2小时血糖，往往用剂小时血糖，往往用剂 量偏大。量偏大。餐后餐后2 2小时血

43、糖控制达标用的胰岛素剂量极易造小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖长期加餐体重长期加餐体重 不加餐不加餐 进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多低血糖发生较多59临床医学糖尿病胰岛素治疗上 诺和锐诺和锐TMTM人胰岛素人胰岛素诺和锐诺和锐六聚体六聚体单聚体单聚体60临床医学糖尿病胰岛素治疗上进行基础量餐时量治疗优化试验的进行基础量餐时量治疗优化试验的原因原因与人胰岛素比较，胰岛素与人胰岛素比较，胰岛素AspartAspart在基础量餐在基础量餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的发生血糖的发生

44、但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的， 这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚? ? 因此，进行这项实验以探讨胰岛素因此，进行这项实验以探讨胰岛素AspartAspart治疗治疗的最大益处的最大益处Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1406506561临床医学糖尿病胰岛素治疗上24小时控制1型糖尿病Home et al. Diabetes Care

45、 1998; 21: 1904-1909.晚餐Insulatard早餐中餐p0.0001p0.0001p0.01诺和锐普通人胰岛素时间血浆血糖 (mmol/l) 6810121416180600120018002400060062临床医学糖尿病胰岛素治疗上基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 概述概述为期为期1212周，多中心，随机，平行组研究，周，多中心，随机，平行组研究，有有426426例例1 1型糖尿病患者，年龄型糖尿病患者，年龄18701870岁岁患者接受基础量餐时量模式治疗，基础患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采用量采用NPHNPH: :餐时注射餐时注射Aspart (Aspart (进餐前进餐前0505分钟分钟), ), 或或普通人胰岛素普通人胰岛素 ( (进餐前进餐前 3030分钟之内分钟之内) )优化调整餐时或基础胰岛素剂量优化调整餐时或基础胰岛素剂量评定评定: : 9 9个时间点血糖谱个时间点血糖谱, HbA, HbA1c1c, , 低血糖低血糖, , 不良反应不良反应, , 生活质量生活质量Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1463临床医学糖尿病胰岛素治疗上