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1、社区慢性病病例管理的出发点社区慢性病病例管理的出发点1 1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。侧重，职责不同。2 2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。3 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。督促其改变不良的生活行为。4 4、对社区现患病人，强调防治结合、
2、对社区现患病人，强调防治结合, ,提高疾病管理效力，降提高疾病管理效力，降低管理成本。低管理成本。5 5、强调科学性、有效性和可行性并重。、强调科学性、有效性和可行性并重。家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节： 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。 社区高血压病例管理技术血压及高血压血压及高血压血压的形成血压的形成血容量血容量血管张力血管张力心输出量心输出量高血压的形成高血压的形成血容量过多血容量过多血管张力增加血管张力增加心输出量上升心输出量上升高血压处理原则高血压处理原则疗效不良反
3、应并发症高血压的危险高血压的危险心血管损害心血管损害脑血管损害脑血管损害肾脏损害肾脏损害其他其他社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图高血压病例的筛查与管理高血压病例的筛查与管理普通人群的筛查普通人群的筛查年龄大于年龄大于35岁的居民岁的居民有条件的任何成人有条件的任何成人确诊高血压病例的管理确诊高血压病例的管理按规定随访按规定随访危险情况评估危险情况评估意识状况意识状况提示危险的主诉提示危险的主诉剧烈头痛剧烈头痛视物模糊视物模糊剧烈呕吐剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍肢体麻木及活动
4、障碍提示危险的体征提示危险的体征强迫体位强迫体位心肺体征心肺体征肢体水肿肢体水肿血压评估血压评估收缩压收缩压180mmHg舒张压舒张压110mmHg紧急情况，观察紧急情况，观察选择选择转诊转诊收缩压收缩压180mmHg且且舒张压舒张压110mmHg继续以下步骤。继续以下步骤。基本信息收集基本信息收集对对初诊居民初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊要询问是否曾在其它医院确诊过高血压过高血压询问居民基本信息询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼
5、吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖糖尿尿病病肾肾病病夹夹层层动动脉脉瘤瘤视视网网膜膜出出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症症状状性性动动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血出血冠冠状状动动脉脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎白内障白内障短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充充血血性性心心力衰竭力衰竭对居民进行全面的检查对居民进
6、行全面的检查询问患者生活习惯询问患者生活习惯辅助检查辅助检查1.体重、身高、体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原4.心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等进行一般体格检查进行一般体格检查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。行一次全面检查。
7、对于肥胖（对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类分类依据：依据：参考参考“中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况依据血压控制情况类别类别血压控制满意血压控制满意血压控制差血压控制差血压控制满意血压控制满意收缩压收缩压140mmHg且且舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高
8、血压患者血压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，有药物不良反应血压正常，有药物不良反应血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意血压控制不满意180mmHg收缩压收缩压140mmHg和（或）和（或）110mmHg舒张压舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，有药物不良反应血压不满意，有药物不良反应血压不满意，出现并新发症或原并发症加重
9、血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则处理总则未患高血压居民未患高血压居民定期测量血压定期测量血压可疑高血压居民可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理纳入本手册进行分类管理处理（处理（1）此次血压控制满意此次血压控制满意从未被确诊为高血压从未被确诊为高血压年龄年龄50岁，岁，每年至少要监测一次血压每年至少要监测一次血压年龄年龄50岁，每半年至少监测一次血压岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，既往被确诊为高血压，则继续原方案治疗，则继续原方案治疗，满满1月时随访；月
10、时随访；调整用药，调整用药，2周时随访周时随访1次次向上级医院转诊，并在向上级医院转诊，并在2周内随访周内随访处理（处理（2）此次血压控制差此次血压控制差既往未确诊为高血压既往未确诊为高血压分析原因分析原因观察三天复查观察三天复查确定转诊与否确定转诊与否既往被确诊为高血压既往被确诊为高血压分析用药情况分析用药情况观察药物不良反应观察药物不良反应观察并发症观察并发症处理（处理（3）其他其他合并症处理合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素生
11、活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。下次随访的时间。管理您的医生是我。管理您的医生是我。有针对性的健康教育有针对性的健康教育提出改进意见提出改进意见共同制定生活方式改进目标共同制定生活方式改进目标处理（处理（4）警示警示告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛头晕头痛恶心呕吐恶心呕吐心悸胸闷心悸胸闷心前区疼痛心前区疼痛视物模糊、眼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行四肢发麻、水肿、间歇性跛行建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表个人一般情况表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过建立居民个人健康档案（若已建，
12、可跳过此步骤）此步骤）年检表年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。较全面体检。每年进行一次每年进行一次随访表随访表每次随访时均应填写每次随访时均应填写社区高血压病例管理社区高血压病例管理高血压的药物治疗高血压的药物治疗原则（原则（1）怀疑和确定高血压怀疑和确定高血压首先要提供非药物治疗建议首先要提供非药物治疗建议强调戒烟强调戒烟减轻体重减轻体重限制钠盐限制钠盐控制饮酒控制饮酒改善睡眠改善睡眠同时辅以相应药物治疗同时辅以相应药物治疗原则（原则（2）遵循上级医院医嘱的原则遵循上级医院医嘱的原则“规范规范”建议优先的原则建议优先的原则及时转诊的原则
13、及时转诊的原则遵循遵循“理论理论”依据的原则依据的原则争取患者配合的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应坚持服药的意义坚持服药的意义抗高血压机理及不良反应抗高血压机理及不良反应心脏射血心脏射血容量容量血管狭窄血管狭窄受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽收缩压收缩压140-159mmHg或舒张压或舒张压90-99mmHg无并发症的中青年高血压患者无并发症的中青年高血压患者首选药物：利尿剂首选药
14、物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克毫克/日日分分12次服次服寿比山（吲哒帕胺）寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克毫克每日一次（晨起服）每日一次（晨起服）次选药物：次选药物：受体阻滞剂受体阻滞剂倍他乐克倍他乐克25100毫克毫克/日日一次或分两次口服一次或分两次口服比索洛尔比索洛尔2.55毫克毫克每日一次每日一次再次：复合制剂再次：复合制剂降压片降压片12片片每日每日13次次降压零号降压零号510毫克毫克每日每日1次次收缩压收缩压140-159mmHg或舒张压或舒张压90-99mmHg无并发症的老年高血压患者无并发症的老年高血压患者首选药物：利尿剂首选药物：利尿剂
15、次选药物：钙离子拮抗剂次选药物：钙离子拮抗剂心痛定心痛定尼群地平尼群地平再次：再次：ACEI类类卡托普利卡托普利收缩压收缩压160179mmHg或舒张压或舒张压100109mmHg联合用药联合用药利尿剂：双氢克尿塞利尿剂：双氢克尿塞受体阻滞剂：倍他乐克受体阻滞剂：倍他乐克或或氨酰心安氨酰心安（二者（二者选其一）选其一）钙拮抗剂：心痛定钙拮抗剂：心痛定ACEI：卡托普利：卡托普利收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg判断是否出现急性并发症判断是否出现急性并发症高血压脑病高血压脑病急性左心衰急性左心衰急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脑血管意外脑血管意外急性心肌梗死急性心肌梗死立
16、即转诊至有急诊条件的上级医院立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗高血压特殊人群的治疗一、老年高血压一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压根据耐受情况降压可耐受的患者应降至可耐受的患者应降至140/90mmHg以下以下舒张压不宜低于舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg长效制剂的用法长效制剂的用法第一天第一天5mg-2.5mg第二天第二天2.5+5=7.5mg-3.75mg第三天第三天3.75+5=8.75m
17、g-4.375第第n天天5+5=10mg-5mg二、高血压合并糖尿病二、高血压合并糖尿病早期、严格控制血压早期、严格控制血压血压在血压在130-139130-13985-89mmHg85-89mmHg时，开始药物治疗。时，开始药物治疗。血压水平血压水平130mmHg/130mmHg/舒张压舒张压80mmHg80mmHg糖尿病肾病糖尿病肾病:125/75mmHg:125/75mmHg以下。以下。药物治疗原则：药物治疗原则：常须联合用药常须联合用药噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少和钙拮抗剂均可减少心血管事件心血管事件ACEI对对1型糖尿病、型糖
18、尿病、ARB对防止对防止2型糖尿病肾损害有益。型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则原则早期进行非药物治疗早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高再梗和猝死率高药物选择：药物选择：稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期
19、及以上冠具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。心病患者高血压控制原则。四、高血压合并心力衰竭四、高血压合并心力衰竭互为因果关系互为因果关系高血压加重心衰高血压加重心衰药物治疗：药物治疗：症状少者用症状少者用ACEI和和受体阻滞剂；受体阻滞剂；症状多的可将症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARB和和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则力衰竭患者高血压控制原则五、高血压合并脑血管病五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者非急性脑血管疾病患者降
20、压治疗有长期益处降压治疗有长期益处血压水平应控制在血压水平应控制在140/90mmHg以下以下急性脑血管病急性脑血管病适当控制血压适当控制血压血压血压在在160/100mmHg以下可观察以下可观察保证病人安全的情况下转诊保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害六、高血压合并肾脏损害互为因果互为因果药物治疗原则：药物治疗原则：常需联合用药常需联合用药当血肌酐当血肌酐3mg/dL，应停用，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。24小时蛋白尿小时蛋白尿1g时，血压应控制在时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿重度患者
21、须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则者高血压控制原则七、妊娠高血压七、妊娠高血压定义定义妊娠妊娠20周后孕妇，血压周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次。至少测量两次血压，应间隔血压，应间隔6小时小时药物治疗药物治疗妊娠妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急
22、诊使用）体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：禁忌药物包括：ACEI和和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下在保证患者安全的情况下及时转诊及时转诊社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊高血压的双向转诊原则原则转诊目的转诊目的确保患者的安全和有效治疗确保患者的安全和有效治疗
23、最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用同作用尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）议（转门诊）随访随访社区医生在规定时间内对患者进行随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况询问其在上级医院的
24、就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊立即转诊防止病人出现急性并发症防止病人出现急性并发症高血压脑病高血压脑病急性左心衰急性左心衰急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭脑血管意外脑血管意外安全转诊安全转诊必要的抢救设施必要的抢救设施必要的人员配备必要的人员配备急救车急救车转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压一、收缩压210mmHg和或舒张压和或舒张压120mmHg，和或有明，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭确的
25、高血压脑病、急性左心衰竭镇静、吸氧镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠立即使用静脉降压药物硝普钠10ug./分钟分钟静脉输入静脉输入（50mg溶于溶于10ml5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加入加入500ml液体液体中，每分钟中，每分钟15滴，避光输入）滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心
26、电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压二、收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg有合并症的患者：有合并症的患者：合并心脏意外的病人：合并心脏意外的病人：硝酸甘油硝酸甘油10200ug/分钟分钟静脉输入（静脉输入（10mg溶于溶于500ml5%葡萄糖中，每葡萄糖中，每分钟分钟8滴起）滴起）硝普钠硝普钠10ug./分钟分钟静脉输入（静脉输入（50mg溶于溶于10ml5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加加入入500ml液体中，每分钟液体中，每分钟15滴，避光
27、输入）滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平水平可疑动脉夹层的患者，可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根非那根25mgim）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10ug./分钟静脉输入，根据血压调分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上
28、级医院急诊科在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压三、收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg安静、吸氧安静、吸氧判断判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发
29、生，可选择如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定立即舌下含服心痛定10mg或开搏通或开搏通12.5mg三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，小时，如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。脉降压措施，并监测血压。三、转入三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准转入标准诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访转入后随访按本方案的原则规律随访按本方案的原则规律随访
