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1、肝衰竭诊治指南的热点问题肝衰竭诊治指南的热点问题1肝衰竭诊治指南的热点问题肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化病因众多与其他器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单-心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较概述概述2肝衰竭诊治指南的热点问题定义和分型诊断定义和分型诊断3肝衰竭诊治指南的热点问题肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽
2、一致-欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主-我国：以病毒（主要是HBV）为主命名角度不一-疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）-功能诊断（欧美）：肝衰竭定义和分型诊断定义和分型诊断4肝衰竭诊治指南的热点问题乙酰氨基酚乙酰氨基酚特应性药物反应特应性药物反应病毒病毒未定未定其他其他Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191. 定义和分型诊断定义和分型诊断5肝衰竭诊治指南的热点问题诊断着眼点诊断着眼点欧美欧美肝衰竭肝衰竭Hepatic failure中日中日剧症肝炎（暴发性肝炎）剧症肝炎（暴发性肝炎）Fu
3、lminant hepatitis 定义和分型诊断定义和分型诊断6肝衰竭诊治指南的热点问题图图 日本重症肝炎分型意见日本重症肝炎分型意见定义和分型诊断定义和分型诊断7肝衰竭诊治指南的热点问题肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一-从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的-从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异定义和分型诊断定义和分型诊断8肝衰竭诊治指南的热点问题 严重急性肝炎、严重急性肝炎、FHF及及SFHF的临床特征的临床特征临床特征临床特征严重急性肝炎严重急性肝炎FHF SFHF肝性脑病肝性脑病
4、无无有有有有肝性脑病发作时间肝性脑病发作时间无关无关2周周2周周非非OLTx者存活率者存活率预后良好预后良好40%20%慢性肝病慢性肝病罕见罕见罕见罕见常见常见脑水肿脑水肿无无+感染感染罕见罕见常见常见常见常见低血糖低血糖可能可能+心血管系统衰竭心血管系统衰竭无无+多器官功能不全多器官功能不全无无+OLTx：原位肝移植：原位肝移植Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191. 定义和分型诊断定义和分型诊断9肝衰竭诊治指南的热点问题肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因对过去肝病史的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝
5、衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史）-欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计定义和分型诊断定义和分型诊断10肝衰竭诊治指南的热点问题急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares）CHB再活化（reactivation）从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）定义和分型诊断定义和分型诊断11肝衰竭诊治指南的热点问题肝衰
6、竭范畴认识的差异：病史肝衰竭范畴认识的差异：病史国外:更看重本次急性发作的影响,对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191. 定义和分型诊断定义和分型诊断12肝衰竭诊治指南的热点问题表表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率 病病 因因 肝衰竭发生率肝衰竭发生率 甲型肝炎甲型肝炎 极罕见极罕见 乙型肝炎乙型肝炎 少见少见 丙型肝炎丙型肝炎 未见未见 丁型肝炎（混合感染）丁型肝炎（混合感染） 少见少见 戊型肝炎戊型肝炎 少见少
7、见 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴 定义和分型诊断定义和分型诊断13肝衰竭诊治指南的热点问题不同肝衰竭的起病形式不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒-甲型、戊型急性-乙型、丙型、丁型慢加急性酒精性肝损害慢加急性自身免疫性肝损害慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性药物急性急性妊娠脂肪肝急性定义和分型诊断定义和分型诊断14肝衰竭诊治指南的热点问题急、慢性器官衰竭的区别急、慢性器官衰竭的区别急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作慢性心衰和肾衰分别称
8、充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现定义和分型诊断定义和分型诊断15肝衰竭诊治指南的热点问题肝衰竭发病形式与病理分类肝衰竭发病形式与病理分类无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类-起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代偿为主定义和分型诊断定义和分型诊断16肝衰竭诊治指南的热点问题17肝衰竭诊治指南的热点问题18肝衰竭诊治指南的热点问题肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作 -
9、 慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重 型肝炎=急性失代偿性肝硬化Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化定义和分型诊断定义和分型诊断19肝衰竭诊治指南的热点问题表表 慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（）和慢性重型肝炎（CSH）的异同）的异同慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎主要表现主要表现肝硬化失代偿肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭急性或亚急性肝衰竭脑水肿脑水肿少见少见可见可见肝性脑病肝性脑病有有可有可无可有可无起病和发展起病和发展缓慢，间歇发作缓慢，间歇发作急骤，进行性发
10、展急骤，进行性发展原有肝病原有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低腹水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现早，起病时出现出现晚，常在起病出现晚，常在起病2 2周以后周以后高度乏力、纳差、厌油、高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等鼓肠等不定不定明显明显治疗重点治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法等）、营养疗法( (包括水、电及包括水、电及酸碱平衡等酸碱平衡等) )及择期肝移植及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎
11、）紧急肝移植（剧症肝炎）限制蛋白质饮食以预防肝限制蛋白质饮食以预防肝性脑病性脑病有效有效无效无效肝性脑病对降氨药物反应肝性脑病对降氨药物反应较好较好较差或不足较差或不足预后（未行肝移植者）预后（未行肝移植者）不良不良非脑病型：较好非脑病型：较好脑病型：较差脑病型：较差定义和分型诊断定义和分型诊断王宇明王宇明. 中国实用内科杂志中国实用内科杂志, 2005, 25（9）：印刷中）：印刷中20肝衰竭诊治指南的热点问题 0 2w 24wChina ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS07d 4w 12wLondon HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE )Par
12、is FLF SFLF 0 4w 24w(6M)India FHF SHF（HE ）International Nomenclature of Severe Hepatitis & Acute Liver Failure定义和分型诊断定义和分型诊断21肝衰竭诊治指南的热点问题表表 肝衰竭的分型（方案一）肝衰竭的分型（方案一） 命名命名 定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭* *急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭* *起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬
13、化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿* 根据有无慢性肝病基础，将其分为根据有无慢性肝病基础，将其分为型和型和型（型（型：无慢性肝病基础；型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础型：有慢性肝病基础） 问题：问题： （1）国内外学者接受）国内外学者接受型和型和型分型型分型; （2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难定义和分型诊断定义和分型诊断22肝衰竭诊治指南的热点问题表表 肝衰竭的分型（方案二）肝衰竭的分型（方案二）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚
14、急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿定义和分型诊断定义和分型诊断 问题：问题： （1）国内外学者接受）国内外学者接受ACLF的新定义；的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难23肝衰竭诊治指南的热点问题慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定
15、义定义Wasmuth等有肝硬化的组织学室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗定义和分型诊断定义和分型诊断24肝衰竭诊治指南的热点问题慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义定义Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252定义和分型诊断定义和分型诊断25肝衰竭诊治指南的热点问题慢加急性
16、肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义定义Schmidt等：8例MARS酒精性肝硬化：6例酒精性脂肪肝：1例Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例Schmidt, et al. Liver Transpl, 2001, 7:1034定义和分型诊断定义和分型诊断26肝衰竭诊治指南的热点问题表表 肝衰竭的分型（方案三）肝衰竭的分型（方案三）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭* *在慢性肝病基础
17、上出现肝衰竭的临床表现在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现* 分为分为I、II两型。两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主， II型以肝功能失代偿为主型以肝功能失代偿为主定义和分型诊断定义和分型诊断 问题：问题： （1）国内外学者接受）国内外学者接受慢性肝衰竭慢性肝衰竭的新定义的新定义 （2） I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难27肝衰竭诊治指南的热点问题表表 肝衰竭的分型（方案四）肝衰竭的分型（方案四）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭* *急性起病，急性起
18、病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭* *起病较急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭在终末期肝病基础上，出现在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）定义和分型诊断定义和分型诊断问题：问题：我国学者须改变过去将我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对观点
19、，对ALF或或SALF更看重本次急性发作的影响更看重本次急性发作的影响, 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计 * 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型脑病型和非脑病型28肝衰竭诊治指南的热点问题方案四的优点和问题方案四的优点和问题优点符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil17
20、1mol/L）问题我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点定义和分型诊断定义和分型诊断29肝衰竭诊治指南的热点问题治治疗疗30肝衰竭诊治指南的热点问题一般支持治疗一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生治疗治疗31肝衰竭诊治指南的热点问题针对病因的治疗针对病因的治疗病因治疗对H
21、BVDNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂治疗治疗32肝衰竭诊治指南的热点问题针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖或拉克替醇选用改善微循环药物抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）治疗治疗33肝衰竭诊治指南的热点问题并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别）乳果糖或拉克替醇
22、口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗治疗治疗34肝衰竭诊治指南的热点问题并发症的防治：脑水肿并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗治疗治疗35肝衰竭诊治指南的热点问题并发症的防治：肝肾综合征并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入限制液体入量，控制在尿量+500700ml/24h肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF）液体负荷试验人工肝支持治疗治疗治疗36肝衰竭诊治指南
23、的热点问题并发症的防治：感染并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药治疗治疗37肝衰竭诊治指南的热点问题并发症的防治：门脉高压性出血并发症的防治：门脉高压性出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物用三腔二囊管压迫止血可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无
24、效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板治疗治疗定义和分型诊断定义和分型诊断38肝衰竭诊治指南的热点问题急性肝衰竭的处理急性肝衰竭的处理指导意见指导意见Polson J, Lee WM. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Hepatology, 2005,41(5): 1181-1197.39肝衰竭诊治指南的热点问题导言导言急性肝衰竭（ALF）的处理的推荐意见建立在一种证据分级的标准上采用了下列证据-世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正式观点
25、和分析结论（从Medline搜寻）-美国内科医师学院健康评定和实践指导手册-指导方针，包括AASLD和AGA的实践指南-本领域专家意见和作者经验指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 40肝衰竭诊治指南的热点问题说明说明推荐意见主要集中在ALF的诊断、治疗和预防方面，供内科医生参考使用不是标准方案，推荐意见有相当的灵活性，具体到每个病例都要灵活运用特殊的推荐意见都是依据相关的文献而来，含更多的专家意见而不是随机对照试验的结论不应因该文为实践指南而过分
26、肯定或强调指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 41肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见的证据分级推荐意见的证据分级 证据等级证据等级定定 义义随机对照试验随机对照试验-1-1非随机对照试验非随机对照试验-2-2分组或病例对照分析研究分组或病例对照分析研究-3-3多时间系列，明显非对照实验多时间系列，明显非对照实验专家、权威的意见和经验，流行病学描述专家、权威的意见和经验，流行病学描述指导意见指导意见Polson J, et al. The manag
27、ement of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 42肝衰竭诊治指南的热点问题绪论和定义绪论和定义ALF的最新定义：发生于正常个体的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致精神异常及凝血障碍指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 43肝衰竭诊治指南的热点问题绪论和定义绪论和定义ALF的标准-凝血障碍，INR1.5-精神异常即肝性脑病-无肝硬化-起病26周内指导意见指导意见Pols
28、on J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 44肝衰竭诊治指南的热点问题绪论和定义绪论和定义过去超急性（7日）、急性（721日）和亚急性（21日但26周）等用于区分病程长短的名词已经主张不用，因为这种方法并无比病因更好的预后判断价值超急性的病例预后可能更好，但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒造成的指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005,
29、41(5):1181 45肝衰竭诊治指南的热点问题绪论和定义绪论和定义：述评：述评未未强调黄疸的原因是起病早期可不明黄疸的原因是起病早期可不明显母母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管有肝硬播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管有肝硬化可能，只要本次起病化可能，只要本次起病26周，仍可周，仍可诊断断ALF慢性乙型肝炎的再活化所致慢性乙型肝炎的再活化所致ALF 亦可亦可纳入入谓ALF应发生于生于“正常个体正常个体”，应理解理解为指其原有指其原有肝病肝病处于相于相对静止静止阶段段指导意见指导意见王宇明王宇明. 中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中排印中46肝衰竭诊治指南的热点问题
30、诊断和初始评估诊断和初始评估ALF患者应收治入院，并经常监测病情，最好住ICU病房（）在初始评估过程的早期就应与移植中心联系和计划转送合适的ALF患者（）应该查找ALF的准确病因以指导更进一步的处理策略（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 47肝衰竭诊治指南的热点问题表表 初始实验室分析初始实验室分析凝血酶原时间（PT）/INR生化检查钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐、磷酸盐葡萄糖AST、ALT、ALP、GGT、T.Bil、AlbCr、BUN动脉血
31、气分析动脉乳酸盐全血细胞计数血型乙酰氨基酚水平毒素检测毒素检测病毒性肝炎血清学检测病毒性肝炎血清学检测抗抗HAV IgM、HBsAg、抗、抗HBc IgM、抗抗HEV、抗、抗HCV*血浆铜蓝蛋白水平血浆铜蓝蛋白水平#妊娠试验（女性）妊娠试验（女性）血氨（尽可能用动脉血）血氨（尽可能用动脉血）自身免疫标志自身免疫标志ANA、ASMA、免疫球蛋白水平、免疫球蛋白水平HIV状态状态淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶注：注：* *检测可能的感染检测可能的感染 # #只在考虑只在考虑WilsonWilson病时（如患者病时（如患者4040岁，无其他原因解释的岁，无其他原因解释的ALFALF）；）； 这种患者的
32、尿酸水平和胆红素这种患者的尿酸水平和胆红素/ /碱性磷酸酶比值也有助于诊断碱性磷酸酶比值也有助于诊断 对有可能进行肝移植的病人需要进行此项检查对有可能进行肝移植的病人需要进行此项检查 如果有临床指征如果有临床指征48肝衰竭诊治指南的热点问题诊断和初始评估：述评诊断和初始评估：述评国国际上肝移植中心通常属内科，与我国将之上肝移植中心通常属内科，与我国将之归属属肝胆外科不同肝胆外科不同前者充分考前者充分考虑了了ALF的的紧急肝移植及肝移植手急肝移植及肝移植手术前后的内科支持治前后的内科支持治疗后者属新后者属新兴机构，内科支持机构，内科支持疗法法经验少，又属外少，又属外科科如在如在综合医院仍合医院仍
33、应住内科（如感染病科或消化内住内科（如感染病科或消化内科），以便科），以便进行内科支持治行内科支持治疗指导意见指导意见王宇明王宇明. 中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中排印中49肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：乙酰氨基酚肝中毒推荐意见：乙酰氨基酚肝中毒确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的ALF患者，在摄入后4小时内的，在给予NAC之前可先口服活性炭（）对摄入大量乙酰氨基酚的ALF患者，应立即给予NAC，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤（-1）对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的ALF患者，也可应用NAC（）指导意见指
34、导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 50肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：菌（蕈）中毒推荐意见：菌（蕈）中毒明确或怀疑为菌（蕈）中毒的ALF患者，应考虑给予青霉素G和水飞蓟素进行治疗（）菌（蕈）中毒导致的ALF患者，应该列入等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救此类患者生命的惟一选择（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5)
35、:1181 51肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：药物诱导性肝中毒推荐意见：药物诱导性肝中毒获得处方药物、非处方药物、中草药的所有详细信息（包括开始服用时间、服用剂量和最后服用的时间和数量及近1年来的食物）（）只要有可能，尽量弄清非处方药物的成分（）一旦确定可能是药物性肝中毒导致ALF，立即停用所有的可疑药物并进行必要的药物治疗（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 52肝衰竭诊治指南的热点问题表表 可造成异质性肝损伤而引起可造成异质性肝损伤而引
36、起ALFALF的常见药物的常见药物异烟肼异氟烷磺磷酰胺赖诺普利苯妥英烟酸他汀类药物丙米嗪丙硫氧嘧啶吉姆单抗氟烷苯异丙胺双硫仑贝洛尔丙戊酸依托泊苷胺碘酮氟他胺氨苯砜托卡朋草药*喹硫平去羟肌苷奈法唑酮依法韦仑别嘌醇二甲双胍甲基多巴酮康唑氧氟沙星吡嗪酰胺曲格列酮双氯芬酸毒性增强的联合制剂：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、利福平-异烟肼、阿莫西林-克拉维酸钾*与肝毒性相关的草药和营养补充药：卡法根（麻醉椒）黄岑薄荷天芥菜西门肺草千里光白屈菜何首乌脂肪激动素小槲树立浪草金不换紫草印度麻狗舌草哈霉素麻黄大树蓟胶53肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：病毒性肝炎推荐意见：病毒性肝炎对病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致ALF
37、的应行支持治疗，因为未能证明病毒特异性治疗对此类患者有效（）对HBsAg阳性的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成后继续维持6个月，以防止再活化和突发（）明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染所致ALF，应该使用阿昔洛韦进行治疗（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 54肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：推荐意见：Wilson病病Wilson病的诊断检查项目包括：血浆铜蓝蛋白、血清铜和尿铜水平、总胆红素/碱性磷酸酶比值（2.0）、裂隙灯检
38、查Kayser-Fleischer环，如进行了肝活检还应检查肝铜水平（）对于可能是Wilson病导致的ALF的患者必须立即将其列入肝移植的名单（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 55肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：自身免疫性肝炎推荐意见：自身免疫性肝炎当怀疑自身免疫性肝炎是导致ALF的病因时，应考虑进行肝活检以明确诊断（）对自身免疫肝炎所致ALF应采用激素治疗（波尼松4060mg/日）（）即使正在激素治疗期，对自身免疫肝炎所致ALF也应列入
39、肝移植的候选名单（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 56肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：妊娠急性脂肪肝推荐意见：妊娠急性脂肪肝/HELLP/HELLP综合征综合征对妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征（黄疸、凝血异常、血小板降低），建议请产科医生会诊，并迅速转科住院治疗（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5)
40、:1181 57肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：急性局部缺血性损伤推荐意见：急性局部缺血性损伤对具有局部缺血性损伤证据的ALF患者，应对心脏血管进行支持治疗（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 58肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：推荐意见：Budd-ChiariBudd-Chiari综合征综合征如果排除潜在的恶性肿瘤，肝静脉血栓形成伴发肝衰竭是肝移植的一个指征（-3）指导意见指导意见Polson J, et al. The manageme
41、nt of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 59肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：恶性肿瘤浸润推荐意见：恶性肿瘤浸润对于有癌症或大块状肝肿大病史的ALF患者，应考虑到潜在恶性肿瘤的可能，并进行影像学检查和肝活检，以确定或排除诊断（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 60肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：推荐意见：病因不明病因不明如果在全面的初始评估之后仍未找到病因学诊断，可考虑
42、进行肝活检，以便确定出可能影响治疗策略的特定病因（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 61肝衰竭诊治指南的热点问题治疗：总体考虑治疗：总体考虑背景仍未找到任何一种药物或者治疗手段对所有的ALF病人有效当前的证据也不支持所有的ALF病人均可使用NAC指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 62肝衰竭诊治
43、指南的热点问题ALF的重症监护：脑水肿的重症监护：脑水肿/颅内高压颅内高压/级脑病考虑转入肝移植机构并列入肝移植名单脑部CT：鉴别可意识状态改变的其他原因，对脑水肿的诊断价值有限避免刺激，但应尽可能减少镇静药物的使用抗生素：监测和治疗感染，预防性使用抗生素可能有帮助乳果糖：可能有帮助指导意见指导意见63肝衰竭诊治指南的热点问题ALF的重症监护：脑水肿的重症监护：脑水肿/颅内高压颅内高压/级脑病继续上述处理策略气管插管（可能需要镇静）抬高床头考虑放置ICP监护仪对癫痫发作者进行立即治疗，预防性使用控制发作的药物价值尚不明确甘露醇：ICP严重升高和开始出现脑疝的临床征象时应用通气过度：作用短暂，可
44、用于压迫性脑疝指导意见指导意见64肝衰竭诊治指南的热点问题ALF的重症监护：感染的重症监护：感染需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持指导意见指导意见65肝衰竭诊治指南的热点问题ALF的重症监护：凝血病的重症监护：凝血病维生素K：至少给予1剂FFP：仅在有侵入性操作或活动性出血时给予血小板制剂：PLT计数10000/mm3或有侵入性操作时给予重组活化因子：对侵入性操作可能有效应激性溃疡的预防：予H2受体阻断剂或PPI指导意见指导意见66肝衰竭诊治指南的热点问题ALF的重症监护：血流动力学的重症监护：血流动力学/肾衰竭肾衰竭肺动脉导管插入血容量
45、置换血管收缩药物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）以维持足够的平均动脉血压避免对肾脏有害的药物如果需要，予以持续式血液透析NAC、前列腺素：效果不明加压素：无助于ALF，有潜在的危害指导意见指导意见67肝衰竭诊治指南的热点问题ALF的重症监护：代谢性失衡的重症监护：代谢性失衡维持下列物质接近正常水平：葡萄糖、钾、镁、磷酸盐营养支持：尽可能的肠道进食，必要时全肠道外营养支持指导意见指导意见68肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：中枢神经系统推荐意见：中枢神经系统在脑病的早期，尽量避免使用镇静药物。可用乳果糖，但应考虑到使用乳果糖后可增加随后肝移植过程发生的肠胀气（-2,）患者进展到级脑病时，应抬高
46、患者床头到30度，并应进行气管内插管以维持呼通气（）癫痫发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二氮卓类药物处理（）虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共识，对于列入等待肝移植的患者应行颅内压监测（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 69肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：中枢神经系统推荐意见：中枢神经系统对于未进行颅内压监测的患者，应经常评估颅内压征象，以早期发现颞叶沟回疝的证据（）颅内高压发生后，应给予甘露醇及过度通气，以暂时降低ICP，但是预防性应
47、用上述方法并无明显好处，不予推荐（）对复发性颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐（）皮质类固醇类药物不宜应用于控制ALF患者的颅内高压（）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 70肝衰竭诊治指南的热点问题述评：中枢神经系统（述评：中枢神经系统（1 1）对重度肝性重度肝性脑病，病，抬高床抬高床头至至30度度的目的是减少因血流量增加所致的目的是减少因血流量增加所致脑水水肿过度通气度通气降低降低ICP的机制是通的机制是通过降低降低PaCO2而而导致致脑血流量降
48、低，从而血流量降低，从而减少减少脑水水肿及其所致及其所致颅高高压指导意见指导意见王宇明王宇明. 中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中排印中71肝衰竭诊治指南的热点问题述评：中枢神经系统（述评：中枢神经系统（2 2）我国我国临床上床上对肝衰竭患者伴肝衰竭患者伴癫痫或躁或躁动者多不主者多不主张用用镇静静剂如苯妥因、巴比妥如苯妥因、巴比妥盐，对苯二氮卓苯二氮卓类使用亦使用亦较谨慎。但由于上述症状常加重慎。但由于上述症状常加重脑水水肿，且通且通过产氨增多加重氨增多加重脑病，故病，故积极控制是必要的极控制是必要的体会：苯二氮卓体会：苯二氮卓类中中三三唑仑常常诱发肝性肝性脑病，而病
49、，而使用使用安定安定则是安全的是安全的对ALF颅内高内高压不用皮不用皮质类固醇及激素的理由，固醇及激素的理由，还应考考虑激素激素应用后的副反用后的副反应如如诱发感染及出血感染及出血等等指导意见指导意见王宇明王宇明. 中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中排印中72肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：推荐意见：感染感染应行定期监测培养，以早期发现潜在的细菌或真菌感染，以便根据培养结果尽早采取适当治疗措施（-2,）可考虑预防性使用抗生素和抗真菌药物，但是没有证据提示会对疾病的最终结局有改善（-2,）指导意见指导意见Polson J, et al. The management
50、of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 73肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：推荐意见：凝血紊乱凝血紊乱只有在出现出血和进行侵入性操作前才推荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行补充治疗（,）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 74肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：推荐意见：胃肠道出血胃肠道出血ICU病房ALF患者应接受H2受体阻断剂或PPIs（或用硫糖铝作为二线用药）治疗，以预防因
51、为应激性溃疡导致的酸相关性胃肠道出血（）作者提出，H2受体阻断剂已证明有效；质子泵抑制剂（PPIs）也几乎肯定有效。PPIs在防止出血方面可能更加有效，但需经进一步的证明；可把硫糖铝作为二线预防性用药指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 75肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：推荐意见：血液动力学血液动力学/ /肾衰竭肾衰竭密切注意ALF患者的液体复苏及血管内血容量的维持（）伴急性肾衰患者如需要透析支持，建议采用持续性而不是间歇性血液透析（）在血流动
52、力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量（）如果血液置换不能维持MBP在5060mmHg，应使用全身血管收缩药物如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺，但不能用加压素（、-1）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 76肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：推荐意见：代谢性失衡代谢性失衡必须仔细维持ALF患者的代谢平衡，经常监测全部的营养状态和血糖、磷酸盐、钾和镁等水平，并随时予以纠正（）指导意见指导意见Polson J, et al. Th
53、e management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 77肝衰竭诊治指南的热点问题推荐意见：推荐意见：移植和预后移植和预后有生命危险的ALF是紧急肝移植的指征（-3）除临床验证外，当前对肝支持系统尚不推荐使用，其在ALF中的应用前景依然不清楚（，-1）当前的预后评分系统均不能充分预测ALF疾病转归和确定肝移植候选资格，故不推荐全盘应用（，-1）指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):
54、1181 78肝衰竭诊治指南的热点问题表表 ALF患者不良预后的潜在性指征患者不良预后的潜在性指征 病因学 - 异质性药物损伤 - 急性乙型肝炎（和其他非HAV病毒感染） - 自身免疫性肝炎 - 菌（蕈）类中毒 - Wilson病 - Budd-Chiari综合征 - 病因不明昏迷分级 - 级 - 级*注意：除了注意：除了WilsonWilson病和可能的菌（蕈）类中毒外，其余的病和可能的菌（蕈）类中毒外，其余的指征都不是立即进行肝移植的必要或充分指征指征都不是立即进行肝移植的必要或充分指征 指导意见指导意见79肝衰竭诊治指南的热点问题英国皇家学院标准英国皇家学院标准乙酰氨基酚诱导的ALF：
55、- 动脉pH100秒（INR 6.5） + Cr 300mol/L（3.4mg/dL）非乙酰氨基酚诱导的ALF： - PT100秒，不管其昏迷等级；或者 - 满足下面中的三项，而不管其昏迷等级： - 药物毒性，ALF病因不明 - 年龄40岁 - 黄疸到出现昏迷间隔7日 - PT50秒（INR3.5 ） - 血清胆红素300mol/L（17.5mg/dL） 注意注意：这些标准还没有在最近的分析中发现用于预测临床结局这些标准还没有在最近的分析中发现用于预测临床结局 指导意见指导意见80肝衰竭诊治指南的热点问题结语结语针对特殊的病因进行的治疗和移植时机的考虑必须尽早进行安排对ALF有经验的专家来处理ALF患者可能会对病人带来更好的临床结局指导意见指导意见Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 81肝衰竭诊治指南的热点问题Thank you!Thank you!82肝衰竭诊治指南的热点问题此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！83肝衰竭诊治指南的热点问题
