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1、乳腺癌的放射治乳腺癌的放射治乳腺癌的放射治乳腺癌的放射治疗疗中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 余子豪余子豪应用解剖用解剖乳腺区域淋巴结的解剖乳腺区域淋巴结的解剖Goodman RL, et al. IJROBP 2001, 50:99SC平均深度(cm)4.6(1-12)5.1(2.5-11.6)3.6(1.9-7.4)3.9(2.1-7)全后径(cm)15.415.215.214.6原发肿瘤原发肿瘤 前哨淋巴结前哨淋巴结 、 、顺序前进，很少跳跃顺序前进，很少跳跃 乳腺癌淋巴结转移的影响因素乳腺癌淋巴结转移的影响因素v原发肿瘤大小原发肿瘤大小v分化程度分化程度v脉管淋巴间歇侵犯脉
2、管淋巴间歇侵犯vER, PR，C-erbB2vS-Phasevploidy腋窝淋巴结转移与肿瘤大小腋窝淋巴结转移与肿瘤大小AuthorPositive nodes(%) in relation to primary tumor sizes1cm4429(-)内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移AuthorPositive internal mammary nodes (%)Negative axillary nodesPositive axillary nodesOverallOuterInnerCentralOuterInnerCentralUrban301148Handley22412622504
3、6Caceres19194433Livingston and Arlen1851410235943Donegan224120315429原发肿瘤（原发肿瘤（T）确定肿瘤大小确定肿瘤大小 用于原发肿瘤（用于原发肿瘤（T）分期的临床测量是指对某一特定病例来说非）分期的临床测量是指对某一特定病例来说非常准确的测量方法，如体检或乳腺片或常准确的测量方法，如体检或乳腺片或B超等影像学检查。病理学超等影像学检查。病理学T分期分期中肿瘤的大小仅指对浸润性成分的测量。例如包含中肿瘤的大小仅指对浸润性成分的测量。例如包含4cm导管内成分和导管内成分和0.3cm浸润性成分的肿瘤的分期为浸润性成分的肿瘤的分期为T1
4、a。如果需从病理标本中切取部分组。如果需从病理标本中切取部分组织进行雌激素受体等检查，则应在切取组织前测量原发肿瘤的大小。对织进行雌激素受体等检查，则应在切取组织前测量原发肿瘤的大小。对于接受了多次活检的患者，仅测量残余肿块可能导致于接受了多次活检的患者，仅测量残余肿块可能导致T分期显著降低，分期显著降低，从而降低肿瘤分期。对这部分病例，应该在联合影像和组织学结果的基从而降低肿瘤分期。对这部分病例，应该在联合影像和组织学结果的基础上重建肿瘤的最初尺寸。础上重建肿瘤的最初尺寸。TNM分期分期分期标准分期标准l临床分期临床分期 临床分期包括体检、影像以及对乳腺和其他有助于乳腺癌诊断的组织的病临床分
5、期包括体检、影像以及对乳腺和其他有助于乳腺癌诊断的组织的病理学检查，体检包括对皮肤、乳腺腺体和淋巴结（腋窝、锁骨上和颈部）仔理学检查，体检包括对皮肤、乳腺腺体和淋巴结（腋窝、锁骨上和颈部）仔细的视诊和触诊。临床分期要求的病理学检查的组织范围小于病理分期（见细的视诊和触诊。临床分期要求的病理学检查的组织范围小于病理分期（见以下病理分期）。自诊断起以下病理分期）。自诊断起4 4个月（如果肿瘤没有进展）内或到手术完成前个月（如果肿瘤没有进展）内或到手术完成前（不管时间长短）的影像学检查结果是分期的依据，包括原发肿瘤的大小、（不管时间长短）的影像学检查结果是分期的依据，包括原发肿瘤的大小、胸壁受侵、区
6、域淋巴结或远地转移等。已经接受新辅助化疗、内分泌治疗、胸壁受侵、区域淋巴结或远地转移等。已经接受新辅助化疗、内分泌治疗、免疫治疗或放射治疗的患者的影像学和手术结果不能作为最初分期的依据。免疫治疗或放射治疗的患者的影像学和手术结果不能作为最初分期的依据。l病理分期病理分期 病病理理分分期期包包括括所所有有用用于于临临床床分分期期的的资资料料，以以及及原原发发肿肿瘤瘤、区区域域淋淋巴巴结结和和转转移移灶灶（如如果果可可行行的的话话）的的手手术术探探查查、切切除除和和病病理理学学检检查查资资料料，包包括括至至少少在在原原发发肿肿瘤瘤各各切切缘缘病病理理学学检检查查均均未未发发现现肉肉眼眼残残存存肿肿
7、瘤瘤的的切切除除。如如果果肿肿瘤瘤切切缘缘没没有有肉肉眼眼残残存存，仅仅有有镜镜下下残残存存，则则在在病病理理分分期期中中归归为为pT，如如果果切切缘缘肉肉眼眼检检查查有有肿肿瘤瘤残残存存，由由于于无无法法评评价价原原发发肿肿瘤瘤的的所所有有范范围围，所所以以应应记记录录为为pTX。如如果果原原发发肿肿瘤瘤不不仅仅仅仅是是微微小小浸浸润润，在在淋淋巴巴结结的的病病理理分分期期（pN）中中至至少少应应切切除除腋腋窝窝下下部部（水水平平I）的的淋淋巴巴结结，即即切切除除胸胸小小肌肌外外界界外外侧侧的的淋淋巴巴结结。这这种种切切除除一一般般包包括括6个个或或6个个以以上上淋淋巴巴结结，病病理理分分期
8、期中中前前哨哨淋淋巴巴结结的的切切除除数数目目应应为为一一个个或或更更多多。某某些些组组织织类类型型的的肿肿瘤瘤的的的的腋腋窝窝淋淋巴巴结结转转移移率率非非常常低低（单单纯纯导导管管癌癌1cm，单单纯纯粘粘液液癌癌0.1cm但是但是0.5cmT1b肿瘤最大径瘤最大径0.5cm但是但是1cmT1c肿瘤最大径瘤最大径1cm但是但是2cmT2肿瘤最大径瘤最大径2cm但是但是5cmT3肿瘤最大径瘤最大径5cmT4任何大小的任何大小的肿瘤直接侵及（瘤直接侵及（a）胸壁或（）胸壁或（b）皮肤，）皮肤，具体如下所述具体如下所述T4a侵及胸壁，但不包括胸肌侵及胸壁，但不包括胸肌T4b乳腺皮肤水乳腺皮肤水肿（包
9、括桔皮（包括桔皮样变）或）或溃疡，或局限，或局限于同于同侧乳腺皮肤的乳腺皮肤的卫星星结节T4c同同时出出现T4a和和T4bT4d炎性乳癌炎性乳癌区域淋巴结（区域淋巴结（N）临床分期临床分期NX区域淋巴区域淋巴结无法无法评价（如已被切除）价（如已被切除）N0无区域淋巴无区域淋巴结转移移N1同同侧腋腋窝可活可活动的淋巴的淋巴结转移移N2转移的同移的同侧腋腋窝淋巴淋巴结相互融合固定，或相互融合固定，或临床床显见的同的同侧内乳淋巴内乳淋巴结转移而无腋移而无腋窝淋巴淋巴结转移的移的临床床证据据N2a转移的同移的同侧腋腋窝淋巴淋巴结相互融合固定或与其它相互融合固定或与其它结构固定构固定N2b仅有有临床床显
10、见的同的同侧内乳淋巴内乳淋巴结转移，无腋移，无腋窝淋巴淋巴结转移的移的临床床证据据N3同同侧锁骨下淋巴骨下淋巴结转移伴或不伴腋移伴或不伴腋窝淋巴淋巴结受累；或受累；或临床床可可见的同的同侧内乳淋巴内乳淋巴结转移伴腋移伴腋窝淋巴淋巴结临床床转移；或移；或同同侧锁骨上淋巴骨上淋巴结转移伴或不伴腋移伴或不伴腋窝或内乳淋巴或内乳淋巴结转移移N3a同同侧锁骨下淋巴骨下淋巴结转移移N3b同同侧内乳淋巴内乳淋巴结及腋及腋窝淋巴淋巴结转移移N3c同同侧锁骨上淋巴骨上淋巴结转移移临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查或病理学大体可见临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查或病理
11、学大体可见病理学分期（病理学分期（pN）apNX区域淋巴区域淋巴结无法无法评价（既往已被切除，或未切除行病理学价（既往已被切除，或未切除行病理学检查）pN0组织学学检查无区域淋巴无区域淋巴结转移，未移，未进一步行孤立瘤一步行孤立瘤细胞群（胞群（ITC）检查注：孤立瘤注：孤立瘤细胞群（胞群（ITC）的定）的定义是指不超是指不超过0.2mm的孤立的孤立细胞群或小簇的胞群或小簇的肿瘤瘤细胞，通常胞，通常仅被免疫被免疫组化（化（IHC）或分子学）或分子学检查发现，但，但H-E染色也可能染色也可能发现。ITCs通常没有通常没有恶性行性行为，如增殖或基，如增殖或基质反反应。pN0(i-)组织学学检查无区域
12、淋巴无区域淋巴结转移，移，IHC阴性阴性pN0(i+)组织学学检查无区域淋巴无区域淋巴结转移，移，IHC阳性但最大径不超阳性但最大径不超过0.2mmpN0(mol-)组织学学检查无区域淋巴无区域淋巴结转移，分子学移，分子学检查（RT-PCR）b阴性阴性pN0(mol+)组织学学检查无区域淋巴无区域淋巴结转移，分子学移，分子学检查（RT-PCR）b阳性阳性a依腋依腋窝淋巴淋巴结清清扫为依据依据进行分期，伴或不伴前哨淋巴行分期，伴或不伴前哨淋巴结解剖。解剖。仅根据前哨淋巴根据前哨淋巴结解剖解剖进行分期，未行分期，未进一步行腋一步行腋窝淋巴淋巴结清清扫时，用，用标识（Sn）代表）代表“前哨淋巴前哨淋
13、巴结”，如如pN0(i+)(Sn)b RT-PCR：逆：逆转录多聚多聚酶酶链反反应。pN11-3个腋个腋窝淋巴淋巴结转移，和或移，和或临床未床未见但前哨淋巴但前哨淋巴结解剖后解剖后发现内乳淋巴内乳淋巴结镜下病下病灶灶pN1mi微小微小转移（大于移（大于0.2mm但不超但不超过2.0mm）pN1a1-3个腋个腋窝淋巴淋巴结转移移pN1b临床未床未见但前哨淋巴但前哨淋巴结解剖后解剖后发现内乳淋巴内乳淋巴结镜下病灶下病灶pN1c1-3个腋个腋窝淋巴淋巴结转移伴有移伴有临床未床未见但前哨淋巴但前哨淋巴结解剖后解剖后发现内乳淋巴内乳淋巴结镜下病灶下病灶（如果伴有（如果伴有3个以上腋个以上腋窝淋巴淋巴结转
14、移，内乳淋巴移，内乳淋巴结转移的分期移的分期为pN3b，以表示，以表示肿瘤瘤负荷荷增加）增加）pN24-9个腋个腋窝淋巴淋巴结转移，或移，或临床床显见的内乳淋巴的内乳淋巴结转移不伴腋移不伴腋窝淋巴淋巴结转移移pN2a4-9个腋个腋窝淋巴淋巴结转移（至少一个移（至少一个肿瘤灶瘤灶2mm）pN2b临床床显见的内乳淋巴的内乳淋巴结转移不伴腋移不伴腋窝淋巴淋巴结转移移pN310个或更多腋个或更多腋窝淋巴淋巴结转移，或移，或锁骨下淋巴骨下淋巴结转移，或移，或临床床显见的内乳淋巴的内乳淋巴结转移伴移伴有一个或更多腋有一个或更多腋窝阳性淋巴阳性淋巴结；或；或3个以上腋个以上腋窝淋巴淋巴结转移伴内乳淋巴移伴内
15、乳淋巴结镜下下转移但移但临床阴性；或同床阴性；或同侧锁骨上淋巴骨上淋巴结转移移pN3a10个或更多腋个或更多腋窝淋巴淋巴结转移（至少一个移（至少一个肿瘤灶瘤灶2mm），或），或锁骨下淋巴骨下淋巴结转移移pN3b临床床显见的内乳淋巴的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴阳性淋巴结，3个以上腋个以上腋窝淋巴淋巴结转移伴有移伴有临床未床未见但前哨淋巴但前哨淋巴结解剖后解剖后发现内乳淋巴内乳淋巴结镜下病灶下病灶pN3c同同侧锁骨上淋巴骨上淋巴结转移移临床床显见的定的定义是影像学是影像学检查（淋巴（淋巴闪烁成像除外）或成像除外）或临床床检查发现临床未床未见的定的定义是影像学是影像学
16、检查（淋巴（淋巴闪烁成像除外）或成像除外）或临床床检查未未发现远地地转移（移（M M）MX远地地转移无法移无法评价价M0无无远地地转移移M1 远地地转移移乳腺癌分期乳腺癌分期0期期TisN0M0I期期T1N0M0IIA期期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期期T2N1M0T3N0M0IIIA期期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB期期T4N0M0T4N1M0T4N2M0IIIC期期任何任何TN3M0IV期期任何任何T任何任何NM1T1包括包括T1mic注：在肿瘤没有进展，患者没有接受新辅助化疗的前提下，诊断注：在肿瘤没有进展，患者没有接受新辅助化疗的前提
17、下，诊断4个月内所做的术后影像个月内所做的术后影像学检查如果发现远地转移，应改变原分期。学检查如果发现远地转移，应改变原分期。乳癌乳癌TNM分期分期l肿瘤大小须经体格检查或乳腺肿瘤大小须经体格检查或乳腺X线片测定线片测定l病理分期时肿瘤体积按浸润成分大小计算病理分期时肿瘤体积按浸润成分大小计算l多发乳癌按体积最大者定多发乳癌按体积最大者定T分期分期l伴有肿块的伴有肿块的Pagets病按肿块大小定病按肿块大小定T分期分期l胸壁不包括胸肌胸壁不包括胸肌AJCC第七版更新要点（第七版更新要点（2010）lT分期分期 微小病灶大小的测定最准确方法是显微镜下测量；微小病灶大小的测定最准确方法是显微镜下测
18、量； 稍大病灶（不能包含在一个蜡块内）大体测量定稍大病灶（不能包含在一个蜡块内）大体测量定PT； 新辅助治疗患者用临床测量方法定新辅助治疗患者用临床测量方法定CT，PT应综合大体及显微应综合大体及显微镜所见来定。镜所见来定。lN分期分期 大于大于6个前哨淋巴结的病人，分期时不再加个前哨淋巴结的病人，分期时不再加Sn 期乳癌分为：期乳癌分为： A及及B期（期（T1+N1 mic）lM分期分期 增加新的增加新的Mo（i+）：骨髓或外周血发现有肿瘤细胞，或在其他）：骨髓或外周血发现有肿瘤细胞，或在其他组织内发现组织内发现0.2mm的肿瘤（临床上或影像学检查均为（的肿瘤（临床上或影像学检查均为（-）者
19、）者），Mo（i+）不影响分期。）不影响分期。 新辅助化疗后的分期前应冠以新辅助化疗后的分期前应冠以Yc或或Yp；20年，年，RFS: 13 28.4% 显微转移：显微转移：2mm比比 2mm 坏，坏，IHC意义待定意义待定三三. 病理类型：管状腺癌，粘液癌，髓样癌预后好病理类型：管状腺癌，粘液癌，髓样癌预后好 侵润性小叶癌与浸润性导管癌相似侵润性小叶癌与浸润性导管癌相似四四. 淋巴管，血管侵犯：淋巴管，血管侵犯：Rosen et al. 期复发率期复发率 LVI(+) 38%,LVI(-) 22%五五. 增殖状况：增殖状况：SPF, Ki-67, PCNA六六. DNA多倍体：多倍体：Dip
20、loid 低恶，低恶，Aneuploid 高恶高恶七七. ER, PR, HER-2/neu: 三阴者预后坏三阴者预后坏八八. 基因谱检测：基因谱检测：21基因谱检测，基因谱检测，70基因谱检测基因谱检测三阴乳癌局部三阴乳癌局部 区域控制及放疗疗区域控制及放疗疗效效l1995-2006: M.D. Anderson -期乳癌期乳癌500例例l中位随访期：中位随访期：40月（月（1-147）l全组全组5年年LRC 85%（一）改良根治术（一）改良根治术+术后化疗：术后化疗：93例例Settle SH. et al. IJROBP, 2009; 75(3 suppl):S19 No 5年年LRC 88%PMRT（-）1-3 N+79%PMRT对疗效无影响对疗效无影响4+55%PMRT（+）（二）新辅助化疗（二）新辅助化疗+改良根治术：改良根治术：155例，例，PCR 27例例 No 5年年LRC 99%PMRT对疗效无影响对疗效无影响1-3 N+5年年LRC 63%PMRT不改善疗效不改善疗效4+58%PMRT（+） 61%P=0.07PMRT（-） 43%（三）全组（三）全组 LRF组组5年年DM 87%死亡率死亡率82%LRC组组18%P0.000119%P0.001
