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1、十四节胰腺第癌病人的护理学习目标n n了解胰腺癌的概况、病因了解胰腺癌的概况、病因n n熟悉胰腺癌的临床表现及处理原则熟悉胰腺癌的临床表现及处理原则n n掌握胰腺癌病人的围手术护理掌握胰腺癌病人的围手术护理【辅助检查】1.1.实验室检查：实验室检查：血清生化学检查：血清生化学检查：血清生化学检查：血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆
2、升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。素阳性。素阳性。素阳性。免疫学检查：免疫学检查：免疫学检查：免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEACEACEACEA、胰胚抗原（、胰胚抗原（、胰胚抗原（、胰胚抗原（POAPOAPOAPOA）、胰腺癌特异抗原（）、胰腺癌
3、特异抗原（）、胰腺癌特异抗原（）、胰腺癌特异抗原（PaAPaAPaAPaA）、胰）、胰）、胰）、胰腺癌相关抗原（腺癌相关抗原（腺癌相关抗原（腺癌相关抗原（PCAAPCAAPCAAPCAA）及糖类抗原）及糖类抗原）及糖类抗原）及糖类抗原19-919-919-919-9（CA19-9CA19-9CA19-9CA19-9）。但）。但）。但）。但是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CA19-9CA19-9CA19-9CA19-9是最是最是最是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。
4、常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。2 2、影像学、影像学上消化道钡餐造影，上消化道钡餐造影，上消化道钡餐造影，上消化道钡餐造影，在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲开大和反曲开大和反曲开大和反曲开大和反“3”“3”“3”“3”字征。字征。字征。字征。BBBB型超声检查型超声检查型超声检查型超声检查，显示肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管，显示肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管，显示肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管，显示肝内、外胆管扩
5、张，胆囊增大，胰管扩张（正常值径扩张（正常值径扩张（正常值径扩张（正常值径3mm3mm3mm3mm），胰头部占位病变，同时可观察），胰头部占位病变，同时可观察），胰头部占位病变，同时可观察），胰头部占位病变，同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。但有无肝转移和淋巴结转移。但有无肝转移和淋巴结转移。但有无肝转移和淋巴结转移。但B B B B超检查常受肠道气体的影超检查常受肠道气体的影超检查常受肠道气体的影超检查常受肠道气体的影响。响。响。响。CTCTCTCT，胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B B B B
6、超的效果，且超的效果，且超的效果，且超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义。义。义。义。内镜超声，内镜超声，内镜超声，内镜超声，是一项较新的诊断技术，优于普通是一项较新的诊断技术，优于普通是一项较新的诊断技术，优于普通是一项较新的诊断技术，优于普通B B B B超。超。超。超。ERCPERCPERCPERCPMRIMRIMRIMRI或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（MRCPM
7、RCPMRCPMRCP），），），），单纯单纯单纯单纯MRIMRIMRIMRI诊断并不优于诊断并不优于诊断并不优于诊断并不优于增强增强增强增强CTCTCTCT。MRCPMRCPMRCPMRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。无并发症等优点。无并发症等优点。
8、无并发症等优点。选择性动脉造影，选择性动脉造影，选择性动脉造影，选择性动脉造影，对胰头癌的诊断价值不大，对显示肿瘤对胰头癌的诊断价值不大，对显示肿瘤对胰头癌的诊断价值不大，对显示肿瘤对胰头癌的诊断价值不大，对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。3 3、腹腔镜、腹腔镜ERCPERCP 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTC 胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌【处理原则】1. 1. 根治性手术根治性手术2. 2. 姑息性手术姑息性手术
9、3. 3. 辅助治疗辅助治疗于十二指肠上段于十二指肠上段切开胆总管，探切开胆总管，探查壶腹部梗阻查壶腹部梗阻切开后腹膜，向右切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰牵开十二指肠和胰头部头部胆总管横断，胰胆总管横断，胰头和十二指肠部头和十二指肠部分切除分切除胆肠吻合、胰肠吻胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管合，放置引流管十二指肠对端吻合十二指肠对端吻合 肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌注注105分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。【护理诊断/
10、问题】n n疼痛疼痛疼痛疼痛 与胰管、胆管梗阻，癌肿侵犯腹膜后神经丛；与胰管、胆管梗阻，癌肿侵犯腹膜后神经丛；手术创伤有关手术创伤有关n n营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、消化不与食欲下降、消化不良、恶心、呕吐和消耗增加有关良、恶心、呕吐和消耗增加有关n n有感染、体温升高的可能有感染、体温升高的可能有感染、体温升高的可能有感染、体温升高的可能 与肿瘤坏死、胆道梗阻、与肿瘤坏死、胆道梗阻、手术损伤、病人抵抗力下降、感染等因素有关手术损伤、病人抵抗力下降、感染等因素有关n n焦虑焦虑焦虑焦虑 与癌症的诊断、治疗过程及预
11、后的担忧有关与癌症的诊断、治疗过程及预后的担忧有关n n潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖失调出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖失调【护理措施】n n术前术前1.1.疼痛疼痛2.2.改善营养状况改善营养状况(补充VIt K)3.3.控制血糖控制血糖4.4.防治感染防治感染5.5.黄疸护理（黄疸护理（胆囊造瘘、PTCD、鼻胆引流管或胆肠引流管）6.6.肠道准备肠道准备7.7.心理护理心理护理【护理措施】n n术后术后1.1.观察生命体征观察生命体征观察生命体征观察生命体征2.2.防治感染防治感染防治感染防治感染3.3.控制血糖：控制血糖：控制血糖：控制血糖：根
12、据需要给胰岛素，控制血糖达到根据需要给胰岛素，控制血糖达到根据需要给胰岛素，控制血糖达到根据需要给胰岛素，控制血糖达到8.48.411.2mmol/L11.2mmol/L。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血糖。糖。糖。糖。4.4.维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡5.5.引流管护理：引流管护理：引流管护理：引流管护理：包括胃管、营养管、腹引、包括胃管、营养管、腹引、包括胃管、营养管、腹引、包括胃管、营养管、腹引、T T T T
13、管、胰支撑管、胰支撑管、胰支撑管、胰支撑管等管等管等管等6.6.营养支持：营养支持：营养支持：营养支持：禁食禁食禁食禁食3 3 3 35 5 5 5天，期间天，期间天，期间天，期间TPNTPNTPNTPN；拔除胃管后，由流；拔除胃管后，由流；拔除胃管后，由流；拔除胃管后，由流质（无油）过渡到普食，消化酶制剂。质（无油）过渡到普食，消化酶制剂。质（无油）过渡到普食，消化酶制剂。质（无油）过渡到普食，消化酶制剂。7.7.并发症的观察和护理并发症的观察和护理并发症的观察和护理并发症的观察和护理Whipple手术图示 术前 术后胆胆肠肠吻吻合合口口胃空肠吻合胃空肠吻合口口胰空肠胰空肠吻合口吻合口红色为
14、手术红色为手术切除范围切除范围Whipple术后消化道与引流管胰空肠胰空肠吻合口吻合口胃胃胰胰胃空肠吻合口胃空肠吻合口空肠空肠胆管胆管胆管胆管空肠空肠吻合吻合口口胆胆肠肠吻吻合合口口引引流流管管膈膈下下引引流流管管胰肠胰肠吻合吻合口处口处引流引流管管 防三瘘防三瘘n n胰空肠吻合口瘘n n胆空肠吻合口瘘n n胃肠吻合口瘘术后术后710天为高峰期天为高峰期 7并发症观察和护理并发症观察和护理（1 1）胰瘘：）胰瘘：胰头十二指肠切除术后的严重并发胰头十二指肠切除术后的严重并发胰头十二指肠切除术后的严重并发胰头十二指肠切除术后的严重并发症，死亡率可达症，死亡率可达症，死亡率可达症，死亡率可达8080
15、，术后，术后，术后，术后1212天内发生，多天内发生，多天内发生，多天内发生，多在术后在术后在术后在术后5 57 7天发生。天发生。天发生。天发生。n n表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。酶明显升高。酶明显升高。酶明显升高。n n处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持处理：通常采用保守治疗，包括将引
16、流管接持处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。愈合，若经久不愈应手术处理。愈合，若经久不愈应手术处理。愈合，若经久不愈应手术处理。 （2 2）胆瘘：）胆瘘： 术后术后29天发生，天发生，5天内发生率最高。天内发生率最高。n n表现表现: :右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。可含胆汁，有腹膜刺激症状。n n处理处理: :早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。不多，可保守治疗。（3 3）其他并发症）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。糖尿病、脂肪痢等。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！29
