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1、 心血管内科心血管内科心血管内科心血管内科B B B B区区区区 实习护生：实习护生：实习护生：实习护生：李其林李其林李其林李其林 2013201320132013年年年年9 9 9 9月月月月25252525日日日日流行病学WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为原因，被称为“第一杀手第一杀手”v年龄：年龄：40岁以上，男岁以上，男女，脑力劳动者多女，脑力劳动者多见；见；v美国占人口死亡数的美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病，占心脏病死亡数的死亡数的5075%；v在我国占心脏病死亡数的在我国占心脏病死亡数的1020%；近年；近年有上升的趋势，有
2、明显的地方差异，北方有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方住院率。南方住院率。心脏解剖图心脏解剖图一、冠心病定义一、冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病( coronary atherosclerotic heart disease )指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状功能性改变(痉挛)导致心缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病( coronary heart disease )，简称冠心病，亦称缺血性心脏病( ischemic heart disease )。冠心病？二、冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：l心肌缺血型：心肌缺血型：
3、ST段压低、段压低、T波低平或倒置波低平或倒置l心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛l心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致性缺血性坏死所致l缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常失常l猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上以上5种可合并出现种可合并出现 三、冠心病表现有哪些？v心绞痛心绞痛胸部疼痛或紧缩感，疼痛可扩散胸部疼痛或紧缩感，疼痛可扩散至背部、左肩或手臂。至背部、左肩或手臂。 v心肌梗塞心肌梗塞心绞痛心绞痛气促，出汗气促，
4、出汗头晕、恶心、呕吐头晕、恶心、呕吐心律失常、心悸心律失常、心悸v严重情况下，猝死严重情况下，猝死 中国卫生部统计资料中国卫生部统计资料- 2004年前年前3位死亡原因及死因构成比位死亡原因及死因构成比 四、冠心病的危害五、冠心病的主要危险因素五、冠心病的主要危险因素 v可以改变可以改变/控制的因素控制的因素u“坏坏”胆固醇胆固醇LDL-C过高过高u“好好”胆固醇胆固醇HDL-C过低过低u高血压高血压u糖尿病糖尿病u吸烟吸烟v不能改变的因素不能改变的因素 u冠心病家族史冠心病家族史u性别性别u年龄年龄其他危险因素其他危险因素v生活方式危险因素生活方式危险因素肥胖肥胖(体重指数体重指数28)缺乏
5、运动缺乏运动致动脉粥样硬化性饮食致动脉粥样硬化性饮食v新兴的危险因素新兴的危险因素空腹血糖空腹血糖/糖耐量异常糖耐量异常压力大的压力大的冠心病：人类健康杀手无冠心病易患因素无冠心病易患因素高血压高血压高血压高血压+吸烟吸烟高血压高血压+吸烟吸烟+高脂血症高脂血症六、冠心病的诊断方法？v 常规心电图常规心电图v 超声心动图超声心动图v 24小时动态心电图小时动态心电图v 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验v 放射性核素检查放射性核素检查v 正电子发射断层显像正电子发射断层显像v 磁共振磁共振v 选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影v 冠状动脉腔内超声冠状动脉腔内超声七、冠心病诊断要点v1、根据
6、典型的心绞痛发作特点和体征，结合年、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断；般即可诊断；v2、发作时、发作时ECG可见以可见以R波为主的导联中，波为主的导联中，ST段段压低，压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复；抬高）发作后数分钟内逐渐恢复；v3、ECG无改变者可作无改变者可作ECG负荷试验或动态心电负荷试验或动态心电图；图；v4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影。造影。八、具体病例分
7、析 1、患者基本信息姓名：李强 性别：男 年龄：66床号：32 住院号：542492入住方式：门诊步行入院时间：2013年9月17日医疗诊断：冠心病护理级别：级2、入院宣教（1）主管医生：王春燕 刘晓宇 主管护士：赵红霞 责任组长：牛娟 科室主任：王悦喜 科室护士长：王呼萍（2）介绍环境：护士站、医生办公室、开水间及卫生间等具体 位置。（3）指导患者低盐脂饮食，并介绍配膳员。（4）告知患者保持病室卫生，使用床头柜时注意食用分开放置，脸盆及便盆应放置卫生间。（5）指导患者及家属正确使用呼叫器、床挡及床摇把。（6）注意安全，病室内不可使用明火，禁止吸烟，不可在氧气 管道周围充电，严禁使用酒精炉。（
8、7）上午为查房治疗时间，只允许一名家属陪护，谢绝探视，下午三点方可探视。（8）向患者家属指明楼道内扶手，预防跌倒。 3、护理查体主诉：患者发作时心前区疼痛伴后背部放射，伴心悸、大汗、乏力、头晕、胃部不适，持续约五分钟，服硝酸甘油可缓解。体温：36.2 脉搏：59次/分呼吸：20次/分 血压：140/70mmHg体重：70kg 即刻血糖：7.2mmol空腹血糖：6.4mmol 餐后血糖：8.5mmol护理查体v既往史：疾病史：既往高血压病史20年，血压最高可达150/95mmHg，口服替米沙坦60mg QD ，尼福达10mg QD ，现血压控制平稳；糖尿病史13年，诺和灵30R早12U晚12U，
9、现血糖控制平稳。v传染病史：无 预防接种：无v手术外伤史：无 输血史：无v药物过敏史：无 吸毒史：无v个人史：吸烟 吸：20支/日*20年 戒烟：10年 饮酒：饮 不规律 戒酒：10年v文化程度：中专 婚姻史：已婚 婚龄：30年v家族史：母亲、兄妹均患高血压、糖尿病、心脏病4、各项常规检查结果感染四项血常规肝功、离子、肾功、心肌酶、血脂 均正常凝血尿常规CT 冠状动脉血管成像 影响诊断： 1.左主干、前降支近中段、回旋支近端及右冠散在混斑，对应官腔轻度狭窄； 2.前降支中段浅表型，心肌桥。超声检查结果：1.左方增大 2.二、三尖瓣反流（轻度） 3.主动脉瓣钙化伴反流（轻度）各项常规检查结果头颅
10、 CT 影响诊断：颅脑CT未见明显异常电子胃镜检查报告 诊断：慢性浅表萎缩性胃炎伴隆起糜烂 5、治疗方案静脉滴注： 0.9%NS 250ml QD 丹红注射液 40ml 0.9%NS 250ml QD 单硝酸异山梨酯注射液 20mg 治疗方案口服药品：拜阿司匹林 100mg QD 替米沙坦片 20mg QD单硝酸异山梨酯片 40mg QD 硝苯地平缓释片 20mg QN瑞舒伐他汀钙片 10mg QN 6、护理诊断、护理目标及护理措施v护理诊断：（一）疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关（9月17日）v护理目标 病人主诉疼痛程度减轻或消失。v护理措施（1）休息与活动：心绞痛发作时应立即停止正在进行的
11、活动，就地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。（2）饮食：起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清单饮食，提倡少量多餐。 （3）心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量护理诊断、护理目标及护理措施（4）疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密检查心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、发汗、恶心、呕吐等。（5）用药护理：心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察胸痛变化情况，如服药后3-5分钟仍不缓解可重复使用，每隔5分钟1次，连续3次未能缓解者，应考虑ACS的可能，要
12、及时报告医生。（6）减少或避免诱因：疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作的诱因。保持排便通畅，切记用力排便，以免诱发心绞痛。调节饮食，禁烟酒。保持心境平和，改变焦虑易怒、争强好胜的性格等。（7）必要时吸氧评价 1 （1、目标完全实现2、目标部分实现3、目标没有实现） （9月19日）护理诊断、护理目标及护理措施v（二）活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 （9月17日）v护理目标1、能叙述限制最大活动量的指标，参与制 定并遵循活动计划，活动过程中无并发症。2、主诉活动耐力增强。v护理措施（1）评估活动受限程度：评估病人由于心绞痛发作而带来的活动受限程度。护理诊断、护理目标及护理措施 （2）制
13、定活动计划：心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期的病人一般不需要卧床休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。根据病人的的活动能力制定合理的活动计划，鼓励病人的参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生症状为度，避免屏气和用力活动。 （3）观察与处理活动中不良不良发应：监测病人活动过程过程中有无心痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处置。评价 1 （1、目标完全实现2、目标部分实现3、目标没有实现） （9月21日）v（三）潜在并发症：心肌梗死 （9月18日）v护理目标1、 预防心肌梗死和死亡，延长生命。2、缓解症状/发作频率，提高生活质量。护理措施(
14、1)气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖；洗澡时间不宜过长，洗澡间一般闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病病人更是如此。冠心病较严重的病人应在他人帮助下进行洗澡。 护理诊断、护理目标及护理措施护理诊断、护理目标及护理措施（2）一般来说，要达到锻炼的目的，每周至少要有三次认真的体育锻炼，每次不少于20分钟，但也不宜超过50分钟。开始时要先活动一下身体，如举臂、伸腿等。锻炼结束时要做一些放松活动，不应立即停止活动，更不应锻炼后马上上床休息，否则容易引起头晕，对心脏不利。评价 1 （1、目标完全实现2、目标部分实现3、目标没有实现） （9月23日） 护理诊断、护理目标及
15、护理措施v（四）潜在并发症：低血糖 （9月18日）v护理目标 预防低血糖的发生v护理措施（1）加强预防 护士应充分了解使用的降糖药物，并告知病人和家属不能随意更改降糖药物及其剂量；活动量增加时，要减少胰岛素的用量以及时加餐。容易在后半夜及清晨发生低血糖的病人，晚餐适当增加主食或蛋白质较高的食物。（2）症状的观测和血糖监测 观察病人有无低血糖的临床表现，尤其是服用胰岛素促泌剂和注射胰岛素的病人。护理诊断、护理目标及护理措施 （3）急救护理 一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。同时了解低血糖发生的诱因，给予健康指导，以免再次发生。v评价 1 （1、目标完全实现2、目标部
16、分实现3、目标没有实现） （9月23日）护理诊断、护理目标及护理措施v（五）焦虑 与病人的病情发作、睡眠不满意有关 （9月21日）v护理目标 病人的焦虑缓解，病情得到控制以及睡眠质量提高v护理措施（1）环境方面：病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰。周围的设施要简单安全，最好能有专人陪护。（2）心理方面：密切观察躯体情况的变化并几录。待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理。以安慰、镇定病人的情绪。（3）监测体征：注意对生命体征的密切监测。护理诊断、护理目标及护理措施(4)饮食方面：还要调整饮食结构，加强营养物质的摄入，增加钙质食物的补充，以防骨折发生。(5)学会交流：平
17、时运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康评价 2 （1、目标完全实现2、目标部分实现3、目标没有实现） （9月24日）健康指导v1.疾病知识指导疾病知识指导 生活方式的改变是冠心病治疗的基础，生活方式的改变是冠心病治疗的基础，应指导病人：应指导病人：改变不良生活方式 v健康饮食健康饮食v控制体重控制体重v减轻精神压力减轻精神压力v适量运动适量运动v限制饮酒限制饮酒v戒烟戒烟健康指导健康饮食v低低胆固醇、低脂胆固醇、低脂v低低盐盐v低低糖糖v多吃多吃谷类谷类水果、蔬菜水果、蔬菜家禽、鱼家禽、鱼v少吃少吃猪肉、牛肉猪肉、牛肉油炸食物油炸
18、食物蛋黄蛋黄(一周三个一周三个)健康指导控制体重v肥胖引起心脏负担加重，肥胖引起心脏负担加重，是冠心病、高血压、高是冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、中风等血脂、糖尿病、中风等多种疾病的危险因素多种疾病的危险因素v体重指数体重指数(BMI)=体重体重(公斤公斤)/身高身高(米米)2 理想理想BMI：18.522.9 (kg/m2)健康指导减少精神压力v精神过度紧张可使机体处于一种应激状精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高。态，导致心跳加速，血压增高。v持续的压力对健康带来损害持续的压力对健康带来损害v缓解压力的办法：缓解压力的办法： 拟定一天的计划拟定一天的计划 适应环境
19、适应环境保持乐观的心态保持乐观的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐每天坚持适量运动、休息和娱乐健康指导适量运动目标：每周目标：每周3-53-5次，次， 每次每次3030分钟分钟运运动动种种类类：有有氧氧运运动动、伸伸展展运运动动、增强肌肉的运动增强肌肉的运动 有有氧氧体体力力活活动动：运运动动时时体体内内代代谢谢有有充充足足的的氧氧供供应应 如如散散步步、游游泳泳、慢慢跑、体操等跑、体操等运运动动过过程程：5 5分分钟钟热热身身、2020分分钟钟运运动、动、5 5分钟恢复分钟恢复运运动动强强度度：安安全全最最高高心心率率 170-170-年年龄龄 健康指导控制血糖v 2型糖尿病是心血管病的高危
20、人群型糖尿病是心血管病的高危人群v 2型糖尿病患者发生冠心病的危险性是非糖尿型糖尿病患者发生冠心病的危险性是非糖尿病患者的病患者的3-4倍倍因此，对糖尿病患者因此，对糖尿病患者 v 控制血糖非常重要控制血糖非常重要v 控制血脂和血压同样重要，目标比非糖尿病患控制血脂和血压同样重要，目标比非糖尿病患者更严格者更严格健康指导v2. 用药指导 指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。外出时随时携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应在棕色瓶内存放在干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。v3. 病情监测指导 教会病人以及家属心绞痛发作时的缓解方法
21、，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如连续含服硝酸甘油3次仍不缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，以及时就医，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、肩周炎、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。告知病人应定期复查心电图、血压、血糖、肝功能等。出院指导v1、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控盐、高纤维素保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度制体重；劳逸适度v2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法v3、坚持
22、按医嘱服药，自我监测副作用；外出时、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急随身携带硝酸甘油以应急出院指导v4、定期进行心电图、血糖、血压、血脂检查；积极治疗、定期进行心电图、血糖、血压、血脂检查；积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；高血压、糖尿病、高脂血症；v5、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁时间不宜过长门不要上锁v6、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生出院指
23、导v7.减少盐的摄入减少盐的摄入,建议每人每日建议每人每日 不不超过超过6g。 应增加含钾、钙高应增加含钾、钙高的食物，如绿叶的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类、菜，鲜奶，豆类、豆制品等。豆制品等。出院指导v 8、饮食控制饮食控制 改善动物性食物结构，少改善动物性食物结构，少 食含脂肪高的猪肉，多食含脂肪高的猪肉，多食含蛋白质较高而脂肪较食含蛋白质较高而脂肪较少少 的禽类和鱼类。的禽类和鱼类。 少吃肥肉，不仅可以减肥少吃肥肉，不仅可以减肥和保持正常血压，而且可和保持正常血压，而且可 以防止高血压引起的心肌以防止高血压引起的心肌 梗死和中风。梗死和中风。出院指导v预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展重点是防治冠脉粥样硬化展重点是防治冠脉粥样硬化温馨提示：本PPT课件下载后，即可编辑修改，也可直接使用。（希望本课件对您有所帮助）
