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1、严重精神障碍患者管理服务规范（ 第三版）成都市精神卫生中心 秦小荣2017.5.16国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范n2017年1月，发布第三版n2011年版的修订n适用于乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）n包括12项内容国家卫计委基层卫生司2016年 基本公共卫生服务工作意见 掌握重点和要点一、服务对象n辖区内常住居民n居住半年以上的户籍及非户籍居民n诊断明确n精神卫生医疗机构出院证明（盖章）n精神科医师诊断和复核诊断表（签名）n严重精神障碍线索调查登记表n在家居住n出院患者，包括疗养院、养老院、托养机构等一、服务对象n严重精神障碍n自愿登记：只有6种n精神分裂症n
2、分裂情感性障碍n偏执性精神病n双相障碍（不包括重性抑郁症）n癫痫所致精神障碍n精神发育迟滞伴发精神障碍（不包括单纯精神发育迟滞）n发病报告：不限6种n所有精神障碍二、服务内容n（一）患者信息管理n（二）随访评估n（三）分类干预n（四）健康体检（一）患者信息管理n纳入管理n在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息n全面评估n同时为患者进行一次全面评估，n建立档案n为其建立居民健康档案n填写表单n并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表居民健康档案n严重精神障碍填表事项n在个人基本信息表“既往史”一栏中，应选勾“8重性精神疾病”n
3、如果近1年表现有精神症状，应在健康体检表“症状”栏选勾“25其他”项，并填写具体的精神症状n在健康体检表中的“现存主要健康问题” 栏“神经系统”或“其他系统疾病”项选勾“2有”，并填写出所罹患的严重精神障碍疾病名称居民健康档案n将近1年的住院情况和用药情况，填写在相应的健康体检表栏中，如果无，则不需填写n在健康体检表中的“健康评价”栏选勾“2有异常”项，在“异常1或异常2、3、4”的其中一空格中填写“精神和行为异常”n在“健康指导”栏项下补充填写“纳入严重精神障碍管理服务”，有转诊指征，选勾“3建议转诊”n如果患者存在危险性危险，需在“危险因素控制”栏“7其他”项，并填写“防攻击行为”或“预防
4、自杀自伤”性 别1男 2女9未说明的性别0未知的性别出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族01汉族 99少数民族血 型1 A型2 B型 3 O型4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 /文化程度1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详 职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业婚姻状况1未婚
5、2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时
6、间 外 伤1无 2有：名称 时间 / 名称 时间输 血 1无 2有：原因 时间 / 原因 时间个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名： 编号号-健康体检表现存主要健康问题眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障神经系统疾病 1未发现 2有：精神分裂症其他系统疾病 1未发现 2有：精神分裂症住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性 1规律2间断3不服药 利培酮健康评价1体检无异常2 2有异常有异常 精神和行为异常 健康指导1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 4纳入重精管理/危险因素控制： / 1戒烟
7、2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标） 6建议接种疫苗7其他 7 危险性行为监控内容内容检检 查查 项项 目目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他其他 ：幻觉、行为怪异信息来源n国家严重精神障碍信息管理系统接收n严重精神障碍患者出院信息单n自愿登记：6种，签署知情同意书n发病报告：不限于6种，不需签署知情同意书n医疗机构提供n出院证，门诊病历n线索调查发现n诊断和复核诊断
8、（二）随访评估n随访频率n对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次n随访内容n每次随访应对患者进行危险性评估n检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等n询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等危险性评估：6级危险性行为：5级 0 级：无符合以下 15 级中的任何行为 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝 说而停止 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能 接受劝说而停止。包括自伤、自杀 5 级：持管制性危险武器的针对人
9、的任何暴力行为，或者 纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合危险性评估n先看有无危险性，无是0级，有是1-5级n再看是轻还是重，从轻到重分5级n有多轻就有多轻，是为1级n有多重就有多重，是为5级n再直指3级，只毁物，不伤人，不听劝n偏经的是2级，偏重的是4级n自杀自伤是4级（三）分类干预n二个维度n危险性行为n精神状况n社会功能是否恢复n精神症状是否消失n自知力是否完全恢复n是否存在药物不良反应n或躯体疾病情况n三个分类n不稳定、基本稳定、稳定1.病情不稳定患者n第1维度n若危险性为 35 级n第2维度n或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病n干预措施n对症处理后立即
10、转诊到上级医院n实施双向转诊机制：提出转诊意见n启动应急医疗处置预案1.病情不稳定患者n干预措施n必要时报告当地公安部门，协助送院治疗，2 周内了解其治疗情况n不要做送诊的主体n对于未能住院的患者，联系精神专科医师进行相应处理，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访n随访频率n2周，2周，再2周2.病情基本稳定患者n第1维度n危险性为 12 级n第2维度n或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差n首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化2.病情基本稳定患者n干预措施n分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量n和查找原因对症治疗的措施n2 周时随访，若
11、处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3 个月时随访n未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1 个月时随访n随访频率n首次2周，以后1月3.病情稳定患者n第1维度n危险性为 0 级n第2维度n且n精神症状基本消失n自知力基本恢复n社会功能处于一般或良好n无严重药物不良反应n躯体疾病稳定n无其他异常3.病情稳定患者n干预措施n继续执行上级医院制定的治疗方案n随访频率n3 个月时随访4.分类干预要求n每次随访根据患者病情的控制情况n对患者及其家属进行有针对性的健康教育n和生活技能训练等方面的康复指导n对家属提供心理支持和帮助关于随访次数的补充要求n国家卫生计生委关于做好2014年国家基本
12、公共卫生服务项目工作的通知 （国卫基层函2014321号）n适当增加重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理目标人数，提高随访补助水平，增加患者随访次数n对基本稳定和不稳定的重性精神疾病患者在每年4次随访的基础上增加4次随访（四）健康体检n在患者病情许可的情况下n征得监护人与患者本人同意后n是同意的签字？还是不同意的签字？n每年进行 1 次健康检查n分期做？n可与随访相结合，内容包括n一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图三、服务流程（第三版）变化在这里三、服务流程（第三版）评估 分类 干预四、服务要求n人员配备n（一）配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专（兼）职
13、人员，开展相关健康管理工作。n线索发现n（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新。n建立帮扶关爱小组四、服务要求n随访方式n（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n健康指导n（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。n去社区康复机构 五、工作指标n严重精神障碍患者规范管理率n年内辖区按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数100六、附件n1.严重精神障碍患者个人信息补充表n2.严重精神障碍患者随访服务记录表监护人姓名与患者关系监护人住址
14、监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1 城镇 2农村 就业情况1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术 8其他 9不详 知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字： 签字时间年 月 日初次发病时间年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次目前诊断情况诊断确诊医院 确
15、诊日期最近一次治疗效果1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重 危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无/经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年 月 日医生签字严重精神障碍患者个人信息重精神障碍患者个人信息补充表充表姓名：姓名： 编号号2017年个人信息补充表严严重重精精神神障障碍碍患患者者个人信息补充表精神科医师提出，签名33 姓名：姓名： 编号编号填表说明1. 对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
16、要注意与表1-3内容保持一致2. 监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 社区居委会、村委会能否行使监护职责？ 如果患者事实上无人监护，需证实填表说明3. 监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。 空格如何处理：不详5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 不仅仅是目前症状，主要症状不是全部症状 足以达到诊断标准的症状？填表说明6. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。只要有
17、人身自由的限制就应是关锁7. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。8. 目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。填表说明9. 临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复 稳定临床痊愈10.危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事、肇事、肇祸，由公安机关判定 椐公安机关报告情况来填写 如无法了解或提供，填“0”填表说明危险行为： 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一
18、般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。填表说明11. 经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。12. 专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写 “不详”。 过去是填写“无”随访日期 年 月 日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 若失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 如死亡，日期和原因死亡
19、日期 年 月 日死亡原因1 躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳
20、动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差危险行为1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无 严重精神障碍患者随重精神障碍患者随访服服务记录表表姓名：姓名： 编号号2017年的随访表两次随访期间关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除两次随访期间住院情况 0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日实验室检查1无 2有用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药药物不良反应1无 2有 9此项不适用治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9
21、 此项不适用是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室：用药情况 药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg用药指导 药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 下次随访日期 年 月 日随访医生签名 严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者随
22、访服务记录表要有药物名称随访期间 填表说明12+41.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。填表说明12+43.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事、肇事、肇祸 数据来源？公安机关4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。所有检
23、查，不限于本院填表说明12+45.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。拒绝就医，未服药？即便开药，也不服药；即便就医，也不开药6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。填表说明12+47.此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。治疗效果：痊愈，好转，无变化，加重临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复填表说明12+48.是否转诊：根据患者此次
24、随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称（科室）。转诊意见：填写转诊单转诊结果：门诊治疗，住院治疗填表说明12+49.用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。不限于抗精神病药：主要治疗精神障碍用药10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量来源：1.面对面技术指导精神科医师的治疗方案 2.精神专科医疗机构精神科医师指导意见 3.患者或患者家属提供精神科门诊意见填表说明12+411.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。有的放矢，不想当然12.下次随访日
25、期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。是否告知家属？社会功能评估要点项目类型良好一般较差个人生活料理料理个人起居、饮食、卫生等，与病前或正常人无明显差距料理个人起居、饮食、卫生等，虽不如病前或正常人，但在督促下可以完成不能料理个人起居、饮食、卫生等，需反复督促，甚至在帮助下才能完成家务劳动接近病前水平或正常人虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单家务基本不能参与家务劳动，或在反复督促下，才能从事简单家务，或完成的质量不能令人满意社会功能评估要点项目类型良好一般较差生产劳动及工作 病前水平或如正常人仍能从事原来的劳动/工作，但能力下降，或能较好地完成比原来简单的劳动/工作完全不能从事
26、原来的劳动/工作，甚至比原来简单的劳动/工作也不能完成学习新知识及技能接近病前水平或如正常人学习效果下降，但尚能坚持不能学习或者学习效果很差社会人际交往接近病前水平或如正常人能力下降，但尚能与外界保持一定联系很少或基本不与别人交往填表说明12+411.1 关于随访日期和录入时间四川省精神卫生中心：随访后2周必需录入系统成都市精神卫生中心：随访后1周必需录入系统甘孜州各县：集中到县里统一录入系统管理率与随访次数和间隔直接相关随访时间人工生成，录入时间自动生成系统认录入时间，不认随访时间填表说明12+411.2 关于失访未访到:次数要3次以上，时间要3月以上 2次随访间隔2周以上失 访：至少要有3张未访到随访表 有名有姓有编号，还有原因 是否要签名？是否要人证？有失访：即需上挂想一想：如果未访到，是否需要填随访表？填表说明12+4n迁居他处n信息转至居住地n外出打工n了解情况，半年后信息迁出n职业和文化程度n较个人基本信息表更细n不能有冲突填表说明12+4 n（期间）住院情况0 期间未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院末次出院时间 年 月 日n问题：末次出院时间：n期间住院出院时间？n既往住院出院时间？（必选：2 既往住院，现未住院）谢谢！
