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1、LISFRANC 关节损伤关节损伤Lisfranc Injuries平湖平湖市中医院骨伤科市中医院骨伤科李刚李刚1资料借鉴资料借鉴1LISFRANC 关节的构成关节的构成跖跗关节近侧跖骨间关节前方跗骨间关节2资料借鉴资料借鉴1跖跗关节损伤（跖跗关节损伤（Lisfranc Injuries)Named after the Napoleonic-era surgeonJacques Lisfranc(1790-1847)3资料借鉴资料借鉴1Lisfranc骨折脱位骨折脱位 涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤4资料借鉴资料借鉴1历史历史p18世纪：Lisfr
2、anc 是治疗前足损伤而广泛采取的一个截肢平面（跖跗关节平面）。p1909年：对跖跗关节损伤进行专题研究。p1951年：命名 Lisfranc 关节复合体。p1960年：对解剖复位与良好的功能预后之间的关系存在分歧。p1970年：“解剖复位是良好预后的前提”的观点得到广泛认同。p1980年：决定 Lisfranc 关节预后的关键因素是有效的维持精确的关节对位。5资料借鉴资料借鉴1概述概述切开复位内固定pLisfranc 损伤的发病率低，漏诊率高p患者对预后的要求越来越高p治疗手段已经转变闭合复位石膏外固定在所有在所有骨折中占骨折中占0. 20. 2% %，1/5.5-6.01/5.5-6.0万
3、，男性万，男性20%的漏诊率的漏诊率并发症高达并发症高达50%：关节炎，不稳定，功能受限：关节炎，不稳定，功能受限6资料借鉴资料借鉴1解解剖剖学学及及相相关关问问题题7资料借鉴资料借鉴1独特的独特的Lisfranc关节骨性结构关节骨性结构p3块楔骨（C-C3)、舟骰骨远端、5块跖骨（M-M5)p跖跗关节、近侧跖骨间关节、前跗骨关节p第2跖骨插入内外侧楔骨之间，形成榫卯样结构pLisfranc损伤患者M2插入深度显著小于正常足8资料借鉴资料借鉴1跖骨跖骨“拱门状拱门状”结构结构p跖骨跖骨“拱门状拱门状”结构结构p各跖骨基底部上宽下窄的各跖骨基底部上宽下窄的倒三角结构倒三角结构p第二跖骨基底部（最
4、高点）第二跖骨基底部（最高点）9资料借鉴资料借鉴1三柱理论Chiodo&Myerson20011977年，dePalam对中足解剖发现，中足关节囊存在相互分离的三部分，各部分内关节囊相互交通p内侧柱：C1-M1p中间柱：C2-M2、C3-M3、C1-C2、C2-C3、M2-M3、C3-M4、C3-M2p外侧柱：Cu-M4-M5、M4-M510资料借鉴资料借鉴1三柱各关节活动度三柱各关节活动度p相应的固定方式相应的固定方式内侧、中间柱坚强固定外出柱弹性固定11资料借鉴资料借鉴1跖跗关节复合体韧带跖跗关节复合体韧带p背侧、骨间及跖侧三部分背侧、骨间及跖侧三部分p跗骨间、跖骨间及跖跗间韧带跗骨间、跖
5、骨间及跖跗间韧带p跗骨间韧带均较厚且强度较高跗骨间韧带均较厚且强度较高p背背侧跖骨间韧带仅侧跖骨间韧带仅M2-M5M2-M5存在存在脱位时脱位时M2-M5M2-M5移位一致移位一致内侧柱与中间柱容易分离内侧柱与中间柱容易分离12资料借鉴资料借鉴1独特的独特的Lisfranc 韧带复合体韧带复合体p包含包含背侧背侧（dC1-M2)、骨间骨间（C1-M2)、及、及跖跖 侧侧（pC1-M2M3)Lisfranc韧带韧带p背背侧最薄弱，导致侧最薄弱，导致Lisfranc损伤时易发生背侧移位损伤时易发生背侧移位p骨间及跖侧强度最高骨间及跖侧强度最高中足横向不稳的主要原因中足横向不稳的主要原因内侧楔骨与第
6、内侧楔骨与第2 2跖骨间距增宽跖骨间距增宽p解剖常有变异（跖侧韧带）解剖常有变异（跖侧韧带）p走行都为斜形走行都为斜形13资料借鉴资料借鉴1Lisfranc 韧带结构变异韧带结构变异单束单束双束双束发生率发生率73%27%连接方式连接方式C1-M2C1-M2-M3附着点面积附着点面积C1：140mm2M2：135mm2C1：mm2M2：mm2M2：mm2C1、代表内、中、外楔骨M1、M、M代表第、跖骨14资料借鉴资料借鉴1Lisfranc 损伤机制损伤机制外展暴力损伤（外展暴力损伤（“胡桃夹子胡桃夹子”损伤）损伤）轴向暴力损伤轴向暴力损伤15资料借鉴资料借鉴1损伤机制损伤机制低能量损失与高能量
7、损伤低能量损失与高能量损伤16资料借鉴资料借鉴1分型分型17资料借鉴资料借鉴1Lisfranc 损伤分型的效度及其意义损伤分型的效度及其意义同同侧分离侧分离单独单独分离分离多向多向分离分离Quen-Kss骨折骨折- -脱位分型（脱位分型（19091909）Hardcastle骨折骨折- -脱位分型（脱位分型（19821982）18资料借鉴资料借鉴1Myerson 骨折骨折-脱位脱位分型分型 (1986) (1986) 在Hardcastle分型基础分型基础上上C C型模式细分型模式细分2 2个亚型个亚型19资料借鉴资料借鉴1隐匿型隐匿型Lisfranc 损伤分型损伤分型-低能量损伤低能量损伤N
8、unley-Vertullo 低能量扭伤分型（低能量扭伤分型（20022002）间距间距1-5mm间距间距5mm20资料借鉴资料借鉴1Chris 韧带损伤分型韧带损伤分型（20082008）p不完全韧带断裂不完全韧带断裂I I级：级：M1-M2M1-M2分离分离2mm2-5mm2-5mm，无足弓塌陷，无足弓塌陷I I级：级：M1-M2M1-M2分离分离2-5mm2-5mm，内侧纵弓塌陷，内侧纵弓塌陷p完全韧带断裂完全韧带断裂无明显关节内骨折无明显关节内骨折存在关节内粉碎性骨折存在关节内粉碎性骨折21资料借鉴资料借鉴1分型对于指导治疗的作用存在质疑分型对于指导治疗的作用存在质疑p没有包含全部的损
9、伤类型没有包含全部的损伤类型（Quen-Kss 分型）分型）p很难用于治疗的选择及预后的判断很难用于治疗的选择及预后的判断( (Quen-Kss分型、分型、Myerson 骨折骨折- -脱位分型脱位分型 等）等）p损伤机制与损伤模式分型无明显相关性损伤机制与损伤模式分型无明显相关性p临床结果主要与复位情况相关与术前分型相关性不显著临床结果主要与复位情况相关与术前分型相关性不显著p部分文献存在自相矛盾之处部分文献存在自相矛盾之处22资料借鉴资料借鉴1诊断诊断23资料借鉴资料借鉴1低能量低能量Lisfranc 损伤的诊断损伤的诊断p易于漏诊易于漏诊20%，甚至，甚至30-50%p体格检查体格检查中
10、足肿胀中足肿胀应力试验应力试验p影像学检查影像学检查X线、线、fleck征（征（90% Lisfranc 损伤会出现）损伤会出现）CT、MRI、B超超24资料借鉴资料借鉴1低能量低能量 Lisfranc 损伤病例损伤病例25资料借鉴资料借鉴126资料借鉴资料借鉴1Lisfranc 损伤的诊断方法损伤的诊断方法p创伤史创伤史低能量损失（扭伤、足跖屈外展位跌落）低能量损失（扭伤、足跖屈外展位跌落）p体格检查体格检查急性急性期中足背侧肿胀压痛期中足背侧肿胀压痛中足背侧、跖侧瘀斑中足背侧、跖侧瘀斑p影像学检查影像学检查X X线正位片（观察第线正位片（观察第1 1、2 2跖骨与内侧、中间楔骨）跖骨与内侧
11、、中间楔骨）X X线斜位线斜位片（观察片（观察第第3 3跖骨与外侧楔骨、第跖骨与外侧楔骨、第4 4跖骨与跖骨与骰骨）骰骨）CTCT（疑有（疑有Lisfranc Lisfranc 损伤时进行）损伤时进行）MRIMRI、B B超超27资料借鉴资料借鉴1体格检查体格检查p患足不能负重，中足足背疼痛、瘀斑患足不能负重，中足足背疼痛、瘀斑p一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨，观察是否出一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨，观察是否出现疼痛现疼痛p横向应力试验横向应力试验28资料借鉴资料借鉴1放射学评估放射学评估X线检查线检查p检查时光束中心位于第检查时光束中心位于第2跖骨跖骨p正位片时头尾向成角正位片
12、时头尾向成角28.9度可使度可使Lisfranc关节可视度最关节可视度最佳佳非负重位片非负重位片p第第2跖骨和内侧楔骨的小片骨折是存在可疑跖骨和内侧楔骨的小片骨折是存在可疑Lisfranc 损损伤的唯一指征（伤的唯一指征（fleck 征）征）pCT非负重位片仅能检测出约非负重位片仅能检测出约70%的的 Lisfranc 损伤损伤29资料借鉴资料借鉴1负重正位片负重正位片p第第1、2跖骨基底部分离跖骨基底部分离2mm或较对侧正常足增大或较对侧正常足增大1mm以上以上p第第2跖骨内侧与中间楔骨内侧对位不良跖骨内侧与中间楔骨内侧对位不良斜位片斜位片p第第4跖骨内侧与骰骨内侧对位不良，第跖骨内侧与骰骨
13、内侧对位不良，第3跖骨与外侧跖骨与外侧楔骨内外侧对位不良楔骨内外侧对位不良侧侧位片位片p纵弓高度减低或第纵弓高度减低或第5跖骨跖面与内侧楔骨对位不良跖骨跖面与内侧楔骨对位不良30资料借鉴资料借鉴1X线表现线表现图图A A：正位片显示第：正位片显示第2 2跖骨基底内侧缘与中间楔骨内侧缘不在同一直线上跖骨基底内侧缘与中间楔骨内侧缘不在同一直线上图图B B：斑纹征（提示：斑纹征（提示 Lisfranc Lisfranc 韧带撕脱）韧带撕脱）图图C C：斜位片显示第：斜位片显示第3-53-5跖跗关节的跖骨与相应楔骨边缘不在同一直线上跖跗关节的跖骨与相应楔骨边缘不在同一直线上31资料借鉴资料借鉴1Mil
14、ls Line32资料借鉴资料借鉴1X线摄片位置的重要性线摄片位置的重要性p第第2 2跖跗关节线不可见跖跗关节线不可见前后位非负重片？前后位非负重片？（非正确前后位片）（非正确前后位片）33资料借鉴资料借鉴1X线摄片位置的重要性线摄片位置的重要性p第第2 2跖跗关节线不可见跖跗关节线不可见p内侧跗骨和第内侧跗骨和第2 2跖骨间隙未增宽跖骨间隙未增宽前后位负重片？前后位负重片？（非正确前后位负重片）（非正确前后位负重片）34资料借鉴资料借鉴1X线摄片位置的重要性线摄片位置的重要性p第第2 2跖跗关节移位跖跗关节移位p提示提示Lisfranc Lisfranc 韧带损伤韧带损伤正确的前后位负重片正
15、确的前后位负重片35资料借鉴资料借鉴1CT检查检查pCTCT可发现可发现24%24%的的X X线片无法显示的隐匿性线片无法显示的隐匿性Lisfranc损伤损伤pCTCT可全部显示可全部显示1mm1mm、2mm2mm的移位（的移位（X X线片仅能显示线片仅能显示1/3)1/3)pCTCT对于低能量损失、多为韧带损伤效果欠佳对于低能量损失、多为韧带损伤效果欠佳图图A A：冠状位：冠状位CTCT示第示第1 1、2 2跖跖骨基底部增宽骨基底部增宽图图B B：冠状位：冠状位CTCT示第示第2 2跖骨跖骨基底部撕脱骨折基底部撕脱骨折图图A A图图B B36资料借鉴资料借鉴1MRI 检查检查p低能量损伤准确
16、性高，韧带在水平长轴与短轴平面显示低能量损伤准确性高，韧带在水平长轴与短轴平面显示最清楚最清楚p韧带断裂、韧带拉长和周围韧带水肿提示韧带断裂、韧带拉长和周围韧带水肿提示Lisfranc损伤损伤p评估评估Lisfranc韧带损伤程度可达到韧带损伤程度可达到70%到到90%的准确度的准确度37资料借鉴资料借鉴1治疗治疗38资料借鉴资料借鉴1Lisfranc 损伤的治疗策略损伤的治疗策略39资料借鉴资料借鉴1Lisfranc 损伤的非手术治疗损伤的非手术治疗p适应症适应症非移位损伤（非移位损伤（2mm距跖骨角超过距跖骨角超过15不稳定的完全韧带损伤不稳定的完全韧带损伤p主要方法主要方法切开复位内固定
17、术切开复位内固定术一一期关节融合术期关节融合术纽扣式固定术纽扣式固定术（Endobutton)最佳治疗方式存在争议最佳治疗方式存在争议41资料借鉴资料借鉴1急诊手术指征急诊手术指征p开放性骨折开放性骨折p血管神经损伤（足背动脉、腓深神经）血管神经损伤（足背动脉、腓深神经）p足的骨筋膜间室综合征足的骨筋膜间室综合征42资料借鉴资料借鉴1手术治疗原则手术治疗原则p解剖复位、坚强内固定是金标准解剖复位、坚强内固定是金标准p早期复位程度与预后成正相关早期复位程度与预后成正相关p内侧和中间柱坚强内固定内侧和中间柱坚强内固定p外出柱弹性固定外出柱弹性固定Lisfranc 损伤没有一种是相似的，没有一种单一
18、的治疗方式可以针对所有损失损伤没有一种是相似的，没有一种单一的治疗方式可以针对所有损失43资料借鉴资料借鉴1手术评估手术评估p软组织评估软组织评估软组织损伤程度软组织损伤程度患肢抬高至心脏水平（不高于心脏）可减轻肿胀患肢抬高至心脏水平（不高于心脏）可减轻肿胀骨筋膜间室综合征切开减压骨筋膜间室综合征切开减压p手术时机手术时机轻微肿胀轻微肿胀48 h 内内明显肿胀明显肿胀7-10 d 或临时外固定或临时外固定急性脱位急性脱位4-6 h 内内延误延误6个月以上，预后较差个月以上，预后较差44资料借鉴资料借鉴1Lisfranc 损伤手术治疗的热点问题损伤手术治疗的热点问题p切开复位内固定切开复位内固定
19、 OR 闭合复位内固定闭合复位内固定p切开复位内固定切开复位内固定 OR 一期关节融合术一期关节融合术p内固定选择与手术技术要点内固定选择与手术技术要点克氏针克氏针螺丝钉螺丝钉/空心钉空心钉钢板钢板45资料借鉴资料借鉴1切开复位切开复位 OR 闭合复位闭合复位46资料借鉴资料借鉴147资料借鉴资料借鉴1闭合复位内固定技术要点闭合复位内固定技术要点p纵向牵引踇趾和其他足趾纵向牵引踇趾和其他足趾p中足局部加压、前足内收中足局部加压、前足内收p第二跖骨基底与内侧楔骨间点式复位钳逐步加压第二跖骨基底与内侧楔骨间点式复位钳逐步加压p闭合复位失败应考虑具体原因、不必勉强闭合复位失败应考虑具体原因、不必勉强
20、p克氏针临时固定、使用空心螺钉，操作简单克氏针临时固定、使用空心螺钉，操作简单48资料借鉴资料借鉴1切开复位切开复位 OR 闭合复位闭合复位49资料借鉴资料借鉴1三柱损伤，急诊闭合复位失败三柱损伤，急诊闭合复位失败骨块嵌顿骨块嵌顿肌腱肌腱嵌嵌顿顿复位方法不对复位方法不对50资料借鉴资料借鉴1闭合复位失败闭合复位失败51资料借鉴资料借鉴1胫前肌肌腱胫前肌肌腱嵌顿嵌顿无法复位无法复位起点：胫骨起点：胫骨近侧近侧1/2至至1/3之外侧面和前方骨间膜之外侧面和前方骨间膜止点：第止点：第1楔骨内侧和第楔骨内侧和第1跖骨基底部跖骨基底部52资料借鉴资料借鉴153资料借鉴资料借鉴154资料借鉴资料借鉴155
21、资料借鉴资料借鉴1术后片术后片56资料借鉴资料借鉴1内固定取出术后内固定取出术后57资料借鉴资料借鉴1闭合复位闭合复位 OR 切开复位切开复位 p单纯韧带损伤可选闭合复位单纯韧带损伤可选闭合复位p如无法复位则切口复位如无法复位则切口复位p皆是关节内骨折，需要切开复位皆是关节内骨折，需要切开复位p尊重局部软组织条件尊重局部软组织条件p解剖复位是治疗原则解剖复位是治疗原则58资料借鉴资料借鉴1切开复位内固定切开复位内固定 OR 一期关节融合术一期关节融合术59资料借鉴资料借鉴160资料借鉴资料借鉴161资料借鉴资料借鉴162资料借鉴资料借鉴163资料借鉴资料借鉴164资料借鉴资料借鉴165资料借鉴
22、资料借鉴166资料借鉴资料借鉴167资料借鉴资料借鉴168资料借鉴资料借鉴169资料借鉴资料借鉴170资料借鉴资料借鉴171资料借鉴资料借鉴172资料借鉴资料借鉴173资料借鉴资料借鉴174资料借鉴资料借鉴175资料借鉴资料借鉴176资料借鉴资料借鉴177资料借鉴资料借鉴178资料借鉴资料借鉴179资料借鉴资料借鉴180资料借鉴资料借鉴181资料借鉴资料借鉴182资料借鉴资料借鉴183资料借鉴资料借鉴184资料借鉴资料借鉴185资料借鉴资料借鉴186资料借鉴资料借鉴187资料借鉴资料借鉴188资料借鉴资料借鉴189资料借鉴资料借鉴190资料借鉴资料借鉴191资料借鉴资料借鉴192资料借鉴资料借鉴193资料借鉴资料借鉴194资料借鉴资料借鉴195资料借鉴资料借鉴196资料借鉴资料借鉴197资料借鉴资料借鉴198资料借鉴资料借鉴199资料借鉴资料借鉴1100资料借鉴资料借鉴1101资料借鉴资料借鉴1102资料借鉴资料借鉴1103资料借鉴资料借鉴1104资料借鉴资料借鉴1105资料借鉴资料借鉴1106资料借鉴资料借鉴1107资料借鉴资料借鉴1108资料借鉴资料借鉴1
