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1、慢性粒细胞白血病与造血干细胞移植治疗指导教师指导教师吴岩吴岩 20072007级级 王晓虹王晓虹徐长荣徐长荣 刘胜男刘胜男 刘刘洋洋1慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（ChronicChronicMyelogenousLeukemia,CMLMyelogenousLeukemia,CML） 获得性早期多能造血干细胞的恶性骨髓增获得性早期多能造血干细胞的恶性骨髓增生性疾病生性疾病 特征特征外周血粒细胞显著增多，疾病早期外周血粒细胞显著增多，疾病早期多为多为201020109 9/L/L多不超过多不超过501050109 9/L,/L,晚期可晚期可高达高达10010100109 9/L/L，伴粒
2、细胞的不成熟性，脾，伴粒细胞的不成熟性，脾大。大。病程经过慢性期（病程经过慢性期（chronicphase,CPchronicphase,CP）、）、加速期（加速期（acceleratedphase,APacceleratedphase,AP）、最终）、最终急性变期（急性变期（blasticphase,BPblasticphase,BP或或blastblastcrisis,BCcrisis,BC）。）。2接触苯、放射线接触苯、放射线及其它各种损伤及其它各种损伤基因改变基因改变:t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL融合基因融合基因P210蛋白蛋白病因及发病机制病因及发病机制具有酪氨酸激
3、酶具有酪氨酸激酶活持续增强不受活持续增强不受控制控制3临床表现起病缓慢起病缓慢 偶然检查发现偶然检查发现一般症状一般症状 缺乏特异性缺乏特异性脾脏肿大，脾脏肿大，CMLCML最常见的体征最常见的体征加速期或急变期的表现，不明原因的低热、加速期或急变期的表现，不明原因的低热、乏力、纳差、盗汗和消瘦加重。淋巴结加乏力、纳差、盗汗和消瘦加重。淋巴结加速肿大，胸骨压痛明显，贫血症状进行性速肿大，胸骨压痛明显，贫血症状进行性加重，脾脏迅速肿大并与白细胞数不成比加重，脾脏迅速肿大并与白细胞数不成比例例4发病现状发病现状年发病率年发病率1 110万万,约占成人白约占成人白血病血病15%在我国发病年龄在我国发
4、病年龄50到到60岁居多岁居多5实验室检查实验室检查血常规骨髓象细胞免疫表型细胞遗传学检查分子生物学检查6正常骨髓象正常骨髓象7造血细胞恶性克隆性增生8治疗经过治疗经过2020世纪世纪2020年代年代白消安白消安(busulfan)(busulfan)羟基脲羟基脲8080年代干扰素问世，年代干扰素问世，9090年代初发年代初发CMLCML的最佳单一治疗药的最佳单一治疗药目前，新药伊马替尼目前，新药伊马替尼( (酪氨酸激酶酪氨酸激酶抑制药抑制药) )应用于临床显示出较干扰应用于临床显示出较干扰素更好的优势素更好的优势9传统慢粒的治疗目的传统慢粒的治疗目的改善健康状况、提高生活质量改善健康状况、提
5、高生活质量, ,尽尽可能的延长生存期可能的延长生存期 现在现在不满足于完全血液学缓解不满足于完全血液学缓解(CHR)(CHR)到完全细胞遗传学缓解到完全细胞遗传学缓解(CCR),(CCR),进进而提高而提高CMLCML分子学缓解率达到治愈分子学缓解率达到治愈的目的。的目的。10以上治疗最终不能根治以上治疗最终不能根治CMLCML目前唯一能够根治目前唯一能够根治CMLCML的只有造血干细胞的只有造血干细胞移植治疗移植治疗1112造血干细胞移植治疗异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植(Allo-HCT)(Allo-HCT)自体干细胞移植自体干细胞移植(ASTC)(ASTC)供者淋巴细胞输注供者
6、淋巴细胞输注(DonorLymphocyte(DonorLymphocyteInfusion,DLI)Infusion,DLI)低预处理强度低预处理强度(Reducedintensity(ReducedintensityconditioningHCT,)conditioningHCT,)或非清髓移植或非清髓移植 (Non-myeloablative(Non-myeloablativepreparationconditioningHCT)preparationconditioningHCT)13造血干细胞来源骨髓外周血脐带血14一一移植前受者准备移植前受者准备原发病的情况原发病的情况重重要要脏脏
7、器器功功能能（如如心心、肺肺、肝肝、肾肾）检检查查 清清除除口口腔腔、耳耳、鼻鼻、咽咽喉喉、眼眼、皮皮肤肤等等处处的慢性感染灶。的慢性感染灶。供供受受者者之之间间进进行行HLAHLA配配型型和和混混合合淋淋巴巴细细胞胞培培养养15供者的血型（供者的血型（ABO血型及其它血型）血型及其它血型）肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘带状疱疹病毒（）、水痘带状疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗体检查病毒抗体检查16二二供者准备供者准备HLAHLA配型配型混合淋巴细胞培养（混合淋巴细胞培养（MLCMLC）血常规、血小板
8、、血常规、血小板、ABOABO血型血型红细胞其它血型与同功酶红细胞其它血型与同功酶心心、肺肺、肝肝、肾肾等等重重要要脏脏器器功功能能检查检查17血生化检查血生化检查肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查巨巨细细胞胞病病毒毒(CMV)(CMV)单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒(HSV)(HSV)、水水痘痘带带状状疱疱疹疹病病毒毒(HZV)(HZV)、EBEB病毒抗体检查病毒抗体检查18干细胞移植治疗最佳时机？干细胞移植治疗最佳时机？19统计学表明统计学表明20慢性期慢性期CMLCML最佳治疗最佳治疗时机时机21预处理预处理（ConditionalRegimenConditionalRegimen）
9、预处理是指骨髓移植前14天内到骨髓移植时(0天)给予病人的化学药物治疗及放射治疗。22预处理的目的预处理的目的清除白血病及肿瘤细胞清除白血病及肿瘤细胞抑抑制制受受者者的的免免疫疫功功能能，减减少少排斥反应，利于植入排斥反应，利于植入 。 23预处理方法预处理方法 全身照射（全身照射（TBITBI） 抗抗肿肿瘤瘤化化学学药药物物治治疗疗，环环磷磷酰酰胺胺、马马法法兰兰、卡卡氮氮芥芥、马马利利兰兰、米米托蒽醌等多种药物。托蒽醌等多种药物。免疫抑制剂免疫抑制剂24 造血细胞集落刺激因子的应用造血细胞集落刺激因子的应用 采采髓髓前前给给予予粒粒一一巨巨细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子（GM-CSFGM
10、-CSF）或或粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子（G GCSFCSF），可可以以使使采采集集的的骨骨髓髓血血中中造造血血干干细细胞胞增增多多，利利于于造造血血细细胞胞的的植植入。入。 回回输输骨骨髓髓及及促促造造血血功功能能恢恢复复25简单方便、简单方便、造血恢复对供者损伤小造血恢复对供者损伤小优点优点具取代骨髓具取代骨髓移植的趋势移植的趋势(allo-PBSCT)与异基因骨髓与异基因骨髓干细胞移植相比干细胞移植相比但(allo-PBSCT)后 cGVHD较高26适用条件：Auto-HSCT一般仅限于具有HLA相合同胞、年龄在50岁以下的病人自体骨髓移植治疗自体骨髓移植治疗27优点优点避免避
11、免GVHD缺点缺点缺乏免疫效应和残留白缺乏免疫效应和残留白血病细胞对移植物的污染，疗血病细胞对移植物的污染，疗效受限。效受限。伊马替尼与自体骨髓移植治疗伊马替尼与自体骨髓移植治疗联合应用。联合应用。28非清髓性异基因造血干细胞移植非清髓性异基因造血干细胞移植 不清除宿主所有的造血功能，供受体细胞能形成稳定的混合嵌合体，如果移植物被排斥，宿主自体造血很快恢复。目前认为移植干细胞治愈白血病的机制是通过移植物抗白血病（GVL）来实现的。29优点：优点：1.预处理强度轻耐受性好2.并发症少安全性高3.植活率高4.受者年龄限制放宽30缺点：缺点：CML复发率高复发率高慢性慢性GVHD发生率高发生率高不适于肿瘤负荷大的及不适于肿瘤负荷大的及对对GVL敏感性低的病人敏感性低的病人31移植并发症及防护移植并发症及防护放、化疗早期毒性放、化疗早期毒性出血性膀胱炎出血性膀胱炎感染感染全环境保护全环境保护肝血管闭塞病肝血管闭塞病低分子肝素、熊去氧胆酸低分子肝素、熊去氧胆酸移植物抗宿主病移植物抗宿主病(GVHD)(GVHD)移植晚期合并症移植晚期合并症32心理护理在防治其它并发症的同时应注意心理护理入住隔离病房的心理及情绪变化对移植治疗抱有过高期望的对移植是否成功过多忧虑的3334
