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1、ICU溺水的护理查房知识目目录病情介病情介绍1 1疾病相关知疾病相关知识2 2护理理诊断及措施断及措施3 3CONTENTS2病情介病情介绍l患者：秦患者：秦飞男男1919岁入院：入院：2015-08-1218:502015-08-1218:50l代主代主诉：被：被发现淹溺后意淹溺后意识障碍障碍1 1小小时余。余。l现病史：患者系于病史：患者系于8 8月月1212日下午日下午17:3017:30左右在游泳左右在游泳馆游泳游泳时进入深水入深水区，救生区，救生员诉约1 1分分钟内内发现患者沉于水底，被救上岸后患者沉于水底，被救上岸后评估患者神估患者神志昏迷，心跳，脉搏，呼吸停止，口唇青紫，立即予以
2、心肺复志昏迷，心跳，脉搏，呼吸停止，口唇青紫，立即予以心肺复苏，约7-87-8分分钟后患者心跳，脉搏，呼吸恢复，仍昏迷，后患者心跳，脉搏，呼吸恢复，仍昏迷，呕出血性液体及粉呕出血性液体及粉红色泡沫色泡沫样痰，痰，无内容物；后被无内容物；后被120120送至我院急送至我院急诊科，予以科，予以紧急气管急气管插管后，插管后，拟“溺水，溺水，CPRCPR术后后”，急，急诊送至送至ICUICU进一步一步抢救。救。l既往史：否既往史：否认有高血有高血压，糖尿病，冠心病，否，糖尿病，冠心病，否认输血史，否血史，否认药物物及食物及食物过敏史等。敏史等。3病情介病情介绍l体体格格检查：入院：入院时T T：36.
3、5P36.5P：135135次次/ /分分R R：1717次次/ /分分BpBp：92/57mmHgSPO292/57mmHgSPO2：90%90%。神志昏迷，。神志昏迷，GCSGCS评分分5 5分，自主体位，分，自主体位，查体不配体不配合，全身皮肤稍合，全身皮肤稍显青紫。口唇青青紫。口唇青绀。双。双侧瞳孔直径等大等瞳孔直径等大等圆，直径，直径3.0mm3.0mm，对光反射均光反射均迟钝。双肺呼吸音粗，双肺。双肺呼吸音粗，双肺满布湿布湿罗音。音。l辅助助检查：血气分析示：血气分析示：PH7.01PH7.01，PCO256mmHgPCO256mmHg，PO259mmHgPO259mmHg，Lac
4、12.7mmol/LLac12.7mmol/L，BE-B-17.9mmol/LBE-B-17.9mmol/L。凝血示：。凝血示：PTPT：18.7sec18.7sec，APTTAPTT：50sec50sec，FIBFIB：1.549g/L1.549g/L。l入院入院诊断：断：1.1.溺水溺水2.CPR2.CPR术后后3.3.缺血缺氧性缺血缺氧性脑病；病；ARDSARDS，吸入性肺炎，吸入性肺炎；急性胃粘膜病急性胃粘膜病变；DICDIC4病情介病情介绍治治疗要点要点1.1.机械通气治机械通气治疗：维持高持高PEEPPEEP（12cmH12cmH2 2O),O),保保证通气，适当改善通气，适当改善
5、换气功气功能。能。2.2.脑复复苏，减，减轻脑水水肿：头置冰枕，降低置冰枕，降低脑耗氧；予以依达拉奉清除耗氧；予以依达拉奉清除氧自由基，氧自由基，脑苷肌苷肌肽营养养脑细胞。胞。3.3.抗感染治抗感染治疗：患者溺水后明确肺水：患者溺水后明确肺水肿，吸入性肺炎存在，予以舒普，吸入性肺炎存在，予以舒普深深+ +替硝替硝唑抗感染治抗感染治疗，另予以利尿减，另予以利尿减轻肺水肺水肿。4.CRRT4.CRRT治治疗：患者合并：患者合并ARDS,ARDS,急性胃粘膜病急性胃粘膜病变，肌，肌红蛋白尿，蛋白尿，为利于清利于清除炎症介除炎症介质，液体管理及保，液体管理及保护肾脏功能，行功能，行CRRTCRRT治治
6、疗。5相关知相关知识淹溺淹溺也叫溺水，指人体淹没于水中，呼吸道被水，淤泥，也叫溺水，指人体淹没于水中，呼吸道被水，淤泥，杂草所堵塞，草所堵塞，或喉或喉头，气管，支气管反射性，气管，支气管反射性痉挛，引起急性缺氧，窒息，造成，引起急性缺氧，窒息，造成呼吸，心跳停止。呼吸，心跳停止。溺水定义6相关知相关知识病理生理改病理生理改变l缺氧缺氧l淹溺性淹溺性肺水肺水肿l酸碱及水酸碱及水电解解质平衡紊乱：因缺氧和平衡紊乱：因缺氧和CO2CO2潴留可引起代潴留可引起代谢性，呼吸性或性，呼吸性或混合性酸中毒。混合性酸中毒。l低温低温综合征：深部体温低于合征：深部体温低于3535摄氏度氏度为低温。低温。l潜水反
7、射潜水反射l围营救期虚脱救期虚脱78相关知相关知识病理生理改病理生理改变l缺氧缺氧l淹溺性淹溺性肺水肺水肿l酸碱及水酸碱及水电解解质平衡紊乱：因缺氧和平衡紊乱：因缺氧和CO2CO2潴留可引起代潴留可引起代谢性，呼吸性或性，呼吸性或混合性酸中毒。混合性酸中毒。l低温低温综合征：深部体温低于合征：深部体温低于3535摄氏度氏度为低温。低温。l潜水反射潜水反射l围营救期虚脱救期虚脱91011相关知相关知识什么是PEEP？ PEEP(positiveend-expiratorypressure)PEEP(positiveend-expiratorypressure)即呼气即呼气终末正末正压，为机机械呼
8、吸机在吸气相械呼吸机在吸气相产生正生正压，气体，气体进入肺部，在呼气末气道开放入肺部，在呼气末气道开放时，气道气道压力仍保持高于大气力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎，以防止肺泡萎缩塌陷。在治塌陷。在治疗呼吸窘迫呼吸窘迫综合征合征ARDSARDS、非心源性肺水非心源性肺水肿、肺出血、肺出血时起重要作用。起重要作用。12相关知相关知识PEEPPEEP的工作原理的工作原理1.1.呼气末正呼气末正压的的顶托作用托作用呼气末小气道开放呼气末小气道开放利于利于CO2CO2排出。排出。2.2.呼气末肺泡膨呼气末肺泡膨胀功能残气量（功能残气量（FRCFRC）利于氧合利于氧合正常安静状态下，呼气末残留在肺内的气
9、体量13相关知相关知识临床床PEEPPEEP常用常用调节范范围 1.11.1 5cmH5cmH2 2O O预防性防性应用用PEEPPEEP，维持肺泡膨持肺泡膨胀，增加功能，增加功能残气量；残气量； 2.520cmH2.520cmH2 2O O适用于升高氧适用于升高氧浓度至度至60%60%仍不能使仍不能使PaO2PaO2保持保持在在60mmHg60mmHg以上者以上者 3.3.20cmH20cmH2 2O O适用于治适用于治疗困困难的低氧血症，的低氧血症，对循循环影响影响较大，大，应注意使用注意使用时间。14相关知相关知识PEEPPEEP对呼吸循呼吸循环功能的影响功能的影响1.1.应用用PEEP
10、PEEP可以防止肺泡萎陷，功能残气量（可以防止肺泡萎陷，功能残气量（FRCFRC）增加）增加气体交气体交换面面积增加。增加。2.2.应用用PEEPPEEP可以改善肺的可以改善肺的顺应性，在性，在ARDSARDS病人采用病人采用PEEPPEEP治治疗，可以增加肺的可以增加肺的顺应性，改善通气和氧合状性，改善通气和氧合状态。单位压力作用下肺脏容量的改变15相关知相关知识氧氧 浓浓度度PO2PO280-100mmHg80-100mmHgPCO2PCO235-45mmHg35-45mmHg氧氧 合合 指指数数300-300-500mmhg500mmhg8.128.1260%60%59595656121
11、2IPPVIPPV辅辅助助通通气气8.138.1350%50%7272505012128.148.1445%45%155155434310108.168.1645%45%13613637378 88.178.1745%45%11811832325 5拔拔除除气气管管插插管管，改改鼻鼻塞塞供氧供氧3L/min3L/minF Fi iO2O2时间PO2PO2（80-80-100mmHg100mmHg）PCO2(35PCO2(35- -45mmHg)45mmHg)PEEPPEEP(cmH2O(cmH2O) )16应应用呼吸机高水平呼气末正用呼吸机高水平呼气末正压值抢压值抢救救成人溺水后肺水成人溺水后
12、肺水肿疗肿疗效效观观察察据呼吸机所用据呼吸机所用PEEP值值分两分两组组治治疗组疗组8 8例例：最高最高PEEPPEEP值为值为101022cmH22cmH2 2O O对对照照组组7 7例例：最高最高PEEPPEEP值为值为5 510cmH10cmH2 2O O17溺水异物积聚破坏肺泡表面活性物质呼吸膜通气性增加肺水肿V/Q失调、低氧血症换气障碍机械通气增加潮气量，改善通气PEEP使萎缩的肺泡重新开放气压升高，减轻肺水肿，改善通气改善V/Q182015-8-122015-8-14192015-08-2020P1P1（8-128-12）清理呼吸道无效：与意）清理呼吸道无效：与意识障碍，气管插管有
13、关障碍，气管插管有关护理目理目标：保持患者呼吸道通：保持患者呼吸道通畅I I（8-128-12）1.1.加加强呼吸道管理，按需吸痰，呼吸道管理，按需吸痰，严格无菌操作。格无菌操作。2.2.观察痰液的察痰液的颜色，性状及量。色，性状及量。3.3.合理使用抗生素及化痰合理使用抗生素及化痰药物。物。4.4.指指导有效咳嗽，有效咳嗽，协助病人翻身叩背。助病人翻身叩背。O O（8-178-17）患者成功脱机拔管，可自行咳出少量白粘痰）患者成功脱机拔管，可自行咳出少量白粘痰护理理诊断及断及护理措施理措施21P2P2（8-12)8-12)意意识障碍：与溺水至障碍：与溺水至脑缺氧有关缺氧有关护理目理目标：患者
14、神志：患者神志转清。清。I(8-12)1.I(8-12)1.密切密切观察患者神志瞳孔及生命体征的察患者神志瞳孔及生命体征的变化。化。2.2.保持呼吸道通保持呼吸道通畅。3.3.每班每班进行行唤醒，醒，评估患者意估患者意识。4.4.做好生活做好生活护理，保理，保证患者的安全及舒适。患者的安全及舒适。O O（8-178-17）患者神志）患者神志转清。清。22P3P3（8-128-12）心）心输出量减少：与心跳出量减少：与心跳骤停有关停有关护理目理目标：病人心跳恢复，：病人心跳恢复，组织灌注得到改善。灌注得到改善。I I（8-128-12）1.1.遵医嘱遵医嘱应用用药物，物，补充血容量，充血容量，维
15、持血持血压。2.2.遵医嘱遵医嘱应用用药物，物，纠正心律失常。正心律失常。3.3.保持呼吸道通保持呼吸道通畅，呼吸机，呼吸机辅助通气。助通气。4.4.遵医嘱予以脱水利尿。遵医嘱予以脱水利尿。5.5.使用冰枕，行使用冰枕，行脑保保护治治疗。O O（8-128-12）组织灌注得到改善。灌注得到改善。23P4P4（8-138-13）有感染的危）有感染的危险：肺部感染与溺水，吸入大量：肺部感染与溺水，吸入大量污水有关水有关护理目理目标：控制感染。：控制感染。I I（8-138-13）1 1. .遵医嘱合理使用抗生素。遵医嘱合理使用抗生素。2.2.及及时清除呼吸道分泌物，清除呼吸道分泌物，严格无菌操作。
16、格无菌操作。3.3.及及时留取痰留取痰标本，根据本，根据药敏敏结果使用果使用药物。物。4.4.监测患者体温，血象及肺部体征患者体温，血象及肺部体征变化。化。5.5.补充充营养，保养，保证热量供量供给。O O（8-188-18）患者血象呈下降）患者血象呈下降趋势，感染得到控制。，感染得到控制。24P5P5（8-138-13）营养缺乏：低于机体需要量与不能养缺乏：低于机体需要量与不能经口口进食有关食有关护理目理目标：营养充足，恢复养充足，恢复经口口进食。食。I I（8-138-13）1.1.遵医嘱予以遵医嘱予以应用静脉用静脉营养液。养液。2.2.逐步逐步过渡到渡到肠内内营养治养治疗。3.3.注意防治相关并注意防治相关并发症。症。O O（8-198-19）患者恢复）患者恢复经口口进食。食。2526
