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1、 脑出血脑出血护理查房护理查房 脑出血护理查房3 疾病相关知识疾病相关知识 4护理评估护理评估2 护理问题及措施护理问题及措施311病史简介病史简介 2脑出血护理查房3病史简介u基本资料: 患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压期、肺部感染u病史汇报： 患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，
2、未定期监测血压，血压控制不理想3脑出血护理查房3病史简介u入院体检：T37,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常4脑出血护理查房3病史简介u辅助检查5月12日：l血常规：WBC14.73109/L，NEU% 88%,中性粒细胞绝对值13109/L5月19日l生化:ALT 280IU/L,总胆红素 51umol/L，直接胆红素 17.3umol/L，间接胆红素 33.7umol/L，尿酸 535umol/L，二氧化碳 31
3、mmol/L，血钾 3.0mmol/L，血糖 6.3mmol/Ll血常规： WBC11.03109/L，中性粒细胞绝对值7.87109/L5脑出血护理查房3病史简介u辅助检查5月12日l头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；l肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液6脑出血护理查房3治疗用药7脑出血护理查房3护理评估8脑出血护理查房3护理评估9脑出血护理查房3护理评估10脑出血护理查房3目前情况患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病
4、理征阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。11脑出血护理查房3患者目前的问题12脑出血护理查房3P1:脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关l急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。l避免情绪波动。l安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视l抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。l密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。l监测血压，保持血压平稳。u护理评价：患者目前无明显头痛症状护理问题及护理措施13脑出血护理查房3护理问题及护理措施P2：生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制有关u护理目标：患者住院期间生活护理能够满足l口腔护理B
5、ID；l床上擦浴QD，湿扫床BID；l修剪指趾甲BIW；l病情平稳时，床上洗头QW；l了解病人所需，随时予以满足。u护理评价：患者在院期间生活护理得到满足14脑出血护理查房3护理问题及护理措施P3：皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关u护理目标：患者皮肤完整无破损l建立翻身卡，Q2H翻身并记录；l加用气垫床，保持床单位平整；l禁用热水袋；l大小便后及时清洗，保持清洁干燥；l必要时应用保护剂、保护膜；l增加营养摄入。u护理评价：患者住院期间皮肤完整15脑出血护理查房3护理问题及护理措施P4.营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关u护理目标：患者各种营养生化指标改善l鼓励选择高蛋白
6、、高维生素类食物；l喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；l静脉高营养；l遵医嘱对症对因治疗。u护理评价：患者生化示白蛋白值正常16脑出血护理查房3护理问题及护理措施P5：肢体活动障碍与偏瘫有关。u护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。l保持良好肢体位置，做好早期康复护理；l评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；l评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。u护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。17脑出血护理查房3护理问题及护理措施P6：语言沟通障碍与失语有关。u护理目标：能用简单的文字或
7、其他有效方式表达自己的需求l向病人解释不能说话的原因；l利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；l鼓励病人与他人简短的交谈；l病情允许，可按语言训练计划进行训练。u护理评价：能与患者进行基本的沟通18脑出血护理查房3护理问题及护理措施P7：坠床的危险与肢体偏瘫有关u护理目标：患者住院期间无坠床发生l使用双侧床档；l动态评估患者坠床风险评分；l患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。u护理评价：住院期间未发生坠床。19脑出血护理查房3护理问题及护理措施P8.肢体废用综合征与肢体偏瘫、长期卧床有关l向患者及家属解释功能锻炼的重要性；l提供合适的鞋子，防止足下垂；l每日定期进行肢体功能锻炼；
8、l更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。u护理评价：患者目前无废用综合征发生。20脑出血护理查房3潜在并发症及护理措施1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关l绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300 ；l15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道；l遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；l嘱病人排大便时勿强行用力。u护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝21脑出血护理查房3潜在并发症及护理措施2.潜在并发症：消化道出血与脑出血致应激性溃疡有关l及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或
9、黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；l每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；l温凉流质，避免辛辣刺激性食物；l如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；l准确记录出入量。u护理评价：患者未发生消化道出血。22脑出血护理查房3潜在并发症及护理措施3.泌尿系感染的危险与患者抵抗力下降有关l妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；l采用高举平台法固定导尿管；l及时倾倒小便；l密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；l准确记录24小时尿量；l会阴擦洗Bid，换尿袋QW。u护理评价：患者出院时尿常规结果正常。23脑出血护理查房3脑出血相关知识脑出血相关知识2
10、4脑出血护理查房3病因u 高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；u先天性动脉瘤；u颅内动-静脉畸形；u脑动脉炎及血液病。25脑出血护理查房3临床表现临床特点：u多见于50岁以上有高血压病史者；u体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；u起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；u血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状u70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。26脑出血护理查房3临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致27脑出血护理查房3临床
11、表现基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 28脑出血护理查房3辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。29脑出血护理查房3辅助检查脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。30脑出血护理查房3治疗要点治疗原则u控制血压;防止再出血；u控制脑水肿；降低颅内压；u维持机体功能；防止并发症。31脑出血护理查房3治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重32脑出血护理查房3治疗要点控制脑水肿20甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。 注意甘露醇的致肾衰作用 激素的致应激性溃疡作用。33脑出血护理查房3治疗要点应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6氨基己酸、安络血等。手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术 等。 34脑出血护理查房3脑出血护理查房3此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！36脑出血护理查房3
