创伤多发性的诊疗原则

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1、多发性创伤的诊疗原则多发性创伤的诊疗原则华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院外科学系外科学系一. 概论二.多发性创伤的定义和发生率三.多发性创伤的临床特点四.多发性创伤的临床诊断五.多发性创伤的临床治疗内容提要创伤救治系统的三个阶段创伤救治系统的三个阶段院前抢救院前抢救院内救治院内救治康复治疗康复治疗信息中心创伤手术室手术室事故现场创伤急救室ICU康复中心留观室专科病房院前抢救院前抢救（prehospital trauma life support,PHTLS ) （一）负责院前抢救的人员（一）负责院前抢救的人员 （Emergency medical technician,EMT)Em

2、ergency medical technician,EMT) 急救人员应尽快到达事故现场，解脱伤员，急救人员应尽快到达事故现场，解脱伤员，使之免受进一步损伤，快速评价危重伤员，发使之免受进一步损伤，快速评价危重伤员，发现危及生命的紧急情况，认识缺氧症及休克，现危及生命的紧急情况，认识缺氧症及休克，进行心肺复苏（进行心肺复苏（CPRCPR），稳定病情，迅速运送到），稳定病情，迅速运送到就近有条件的医院进行救治。就近有条件的医院进行救治。一一. .概论概论A.A.气道情况气道情况(airway):(airway): 判断气道是否通畅，有无呼吸道梗阻。判断气道是否通畅，有无呼吸道梗阻。B.B.呼吸

3、情况（呼吸情况（breathing):breathing): 呼吸是否正常，呼吸是否正常， 特别注意张力性气胸和连枷胸的存在。特别注意张力性气胸和连枷胸的存在。C.C.循环情况循环情况(circulation):(circulation): 血压的估计和控制大出血。血压的估计和控制大出血。 （二）院前抢救的任务和步骤（二）院前抢救的任务和步骤1.1.快速评价危重伤员及时应急处理快速评价危重伤员及时应急处理D.D.神经系统障碍（神经系统障碍（disability):disability):观察瞳孔，观察瞳孔， 对光反射，估计昏迷指数（对光反射，估计昏迷指数（GCSGCS）。）。E.E.充分暴露（

4、充分暴露（exposure):exposure):充分暴露受伤部位，充分暴露受伤部位，3.3.迅速送到有条件的医院。迅速送到有条件的医院。2.2.处理休克与缺氧处理休克与缺氧创伤指数（trauma index,TI)创伤指数创伤指数 1 3 4 6 部位部位 四肢 躯背 胸腹 头颈损伤方式损伤方式 切割伤、 刺伤 钝挫伤 弹道伤 循环循环 正常 Bp13.6kPa Bp100次/min P140次/min神志神志 倦睡 嗜睡 半昏迷 昏迷呼吸呼吸 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸暂停指数指数 0-7 0-7为轻度损伤；为轻度损伤；指数指数 18 18为重度损伤为重度损伤8-188-18为中度损伤；为

5、中度损伤； ( (三）评价伤情严重性的方法三）评价伤情严重性的方法院内抢救院内抢救（hospital life support,HLS)hospital life support,HLS)（一）（一）.急诊室（急诊室（emergency room,ER) 主要任务是对伤员进行初期评价、复苏及主要任务是对伤员进行初期评价、复苏及 二期评价。二期评价。（二）（二）.加强监护室（加强监护室（intensive care unit,ICU) 是创伤救治系统中院内抢救的重要环节，是创伤救治系统中院内抢救的重要环节，主要任务是进行心肺脑复苏；维持生命器官的主要任务是进行心肺脑复苏；维持生命器官的功能，以争

6、取时间，对原发创伤进行特殊性治功能，以争取时间，对原发创伤进行特殊性治疗。疗。 康复治疗康复治疗（rehabilitation)rehabilitation) 指导病人康复，促进功能恢复，指导病人康复，促进功能恢复， “发生在一瞬间，恢复需长时间。发生在一瞬间，恢复需长时间。”（三）（三）.创伤手术室创伤手术室 （trauma operation) 对危及生命的多发性创伤，常需在对危及生命的多发性创伤，常需在创伤手术室完成确定性的救命手术，以提创伤手术室完成确定性的救命手术，以提高救治成功率。高救治成功率。二.多发性创伤的定义和发生率 定义定义： 多发性创伤系指在同一致伤因素多发性创伤系指在同

7、一致伤因素作用下，人体同时或相继遭受两个以作用下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤者。上解剖部位的严重创伤者。发生率：发生率： 四肢四肢 75% 75% 头头54%54% 胸胸 30.8% 30.8% 腹腹29.7%29.7% 骨盆骨盆 28.8% 28.8% 泌尿系统泌尿系统 21.6% 21.6%危重多发性创伤的形成条件危重多发性创伤的形成条件1.1.头颅伤头颅伤 颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的 颅内血肿、脑挫伤、颅面部骨折。颅内血肿、脑挫伤、颅面部骨折。2.2.颈部外伤颈部外伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈部外伤伴大血管损伤、血肿、 颈椎损伤。颈椎

8、损伤。3. 3. 胸部外伤胸部外伤 多处多发肋骨骨折、血气胸、多处多发肋骨骨折、血气胸、 肺挫伤、纵隔、心、大血管和肺挫伤、纵隔、心、大血管和 气管损伤、膈肌破裂。气管损伤、膈肌破裂。4 4. . 腹部损伤腹部损伤 腹内出血、内脏伤腹内出血、内脏伤 、 腹膜后大血肿腹膜后大血肿5. 5. 泌尿生殖系统损伤泌尿生殖系统损伤 肾破裂、膀胱破裂、肾破裂、膀胱破裂、 子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂6. 6. 骨盆骨折伴有休克骨盆骨折伴有休克7. 7. 脊椎骨折伴有神经系统损伤脊椎骨折伴有神经系统损伤8. 8. 上肢、肩胛骨、长骨干骨折。上肢、肩胛骨、长骨干骨折。9. 9. 下

9、肢长骨干骨折下肢长骨干骨折10. 10. 四肢广泛撕脱伤四肢广泛撕脱伤三. 多发性创伤的特点（一）（一）. .应急反应严重，伤情变化快，死亡率高。应急反应严重，伤情变化快，死亡率高。（二）（二）. .伤势重，休克发生率高伤势重，休克发生率高（三）（三）. .严重低氧血症。严重低氧血症。（四）（四）. .漏诊率高。漏诊率高。（五）（五）. .创伤处理的重点容易发生矛盾。创伤处理的重点容易发生矛盾。（六）（六）. .伤后并发症和感染发生率高。伤后并发症和感染发生率高。四.多发性创伤的诊断 （一）（一）. .对危重多发伤的初步观察对危重多发伤的初步观察 重伤员到达急诊室后，就诊医生应注意重伤员到达急

10、诊室后，就诊医生应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、有无大小便失禁、衣位、出血、伤肢姿态、有无大小便失禁、衣服撕裂、血迹和呕吐物等情况。这些征象，服撕裂、血迹和呕吐物等情况。这些征象，可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位，为应采取那些紧急抢救措施提伤及其部位，为应采取那些紧急抢救措施提供重要依据。供重要依据。 （二）对危重多发伤的早期检查（二）对危重多发伤的早期检查 早期检查的主要对象是致命伤。首先要早期检查的主要对象是致命伤。首先要检查呼吸道、出血、和休克三个方面。检查呼吸道、

11、出血、和休克三个方面。 牢记：牢记： “CRASH PLANCRASH PLAN”C=cardiac, R=respiratory, A=abdomen, S=spine, H=head, P=pelvis, L=limbs, A=arteries, N=nerves, ( (三）三）. .进一步诊断检查进一步诊断检查 1.1.病史采集：病史采集：详细询问受伤史，分析受详细询问受伤史，分析受伤机理，了解伤后出现的症状，以及现场伤机理，了解伤后出现的症状，以及现场处理的方式、方法等，对诊断均有重要意处理的方式、方法等，对诊断均有重要意义。义。 2.2.体格检查：体格检查：全面、反复的各部位及系全

12、面、反复的各部位及系统的检查，取得一个较完整的体检记录，统的检查，取得一个较完整的体检记录，可按下做顺序体检记录。勿使遗漏：可按下做顺序体检记录。勿使遗漏：1.1.一般情况：一般情况： 意识状态、呼吸、脉搏、意识状态、呼吸、脉搏、 血压、病人体位、颜色和气味。血压、病人体位、颜色和气味。2.2.头部：头部：触摸头皮和颅骨（血肿、骨摩擦音）触摸头皮和颅骨（血肿、骨摩擦音），检查耳、鼻有无出血及脑脊液流出，有无，检查耳、鼻有无出血及脑脊液流出，有无眼眶血肿、结膜出血。多发伤中颅脑外伤的眼眶血肿、结膜出血。多发伤中颅脑外伤的检查与诊断最主要的是观察伤员的意识水平、检查与诊断最主要的是观察伤员的意识水

13、平、瞳孔反射及一侧肢体运动障碍等。瞳孔反射及一侧肢体运动障碍等。 意识状态是反映颅脑损伤病情最客意识状态是反映颅脑损伤病情最客观的指标之一，意识障碍的程度常代表观的指标之一，意识障碍的程度常代表着脑损伤的严重程度。瞳孔的变化是诊着脑损伤的严重程度。瞳孔的变化是诊断脑损伤后颅内压增高和脑疝形成的简断脑损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一，是伤情早单、迅速而可靠的指标之一，是伤情早期估计的重要项目。期估计的重要项目。 3. 3. 胸部胸部 多发伤中胸部外伤早期诊多发伤中胸部外伤早期诊断主要依靠物理学检查。胸部外伤的特断主要依靠物理学检查。胸部外伤的特点是体征明显，视诊时要注意有无

14、反常点是体征明显，视诊时要注意有无反常呼吸运动及胸壁塌陷。开放伤口的部位呼吸运动及胸壁塌陷。开放伤口的部位及大小，小的伤口容易引起吸吮性张力及大小，小的伤口容易引起吸吮性张力性气胸，大的伤口容易引起纵隔扑动。性气胸，大的伤口容易引起纵隔扑动。 触诊肋骨骨折的诊断要比胸部触诊肋骨骨折的诊断要比胸部X X线检查及线检查及时准确，同时注意有无皮下气肿，特别是颈时准确，同时注意有无皮下气肿，特别是颈部皮下有无念发音，如有，常提示有食管破部皮下有无念发音，如有，常提示有食管破裂或气管或支气管破裂；裂或气管或支气管破裂； 叩诊及听诊可发现有无肺不张，血气胸叩诊及听诊可发现有无肺不张，血气胸等。胸腔穿刺对血

15、气胸的诊断迅速、简单而等。胸腔穿刺对血气胸的诊断迅速、简单而可靠，应列为胸部伤疑有血气胸者的常规检可靠，应列为胸部伤疑有血气胸者的常规检查方法。查方法。 对多发伤伴有胸骨骨折、连枷胸、左侧对多发伤伴有胸骨骨折、连枷胸、左侧前第前第4 4及第及第5 5肋骨骨折，加之胸前区剧痛和心肋骨骨折，加之胸前区剧痛和心悸时，要高度警惕心脏挫伤。悸时，要高度警惕心脏挫伤。4.4.腹部腹部 多发伤中有腹部外伤时较单纯腹多发伤中有腹部外伤时较单纯腹腔内脏损伤诊断困难，多发伤伤员如有腹腔内脏损伤诊断困难，多发伤伤员如有腹部损伤的可疑，则外伤史及腹部物理学检部损伤的可疑，则外伤史及腹部物理学检查仍是外科医生作出判明伤

16、情的重要手段。查仍是外科医生作出判明伤情的重要手段。腹腔穿刺或腹腔灌洗是当今诊断闭合性腹腹腔穿刺或腹腔灌洗是当今诊断闭合性腹部外伤尤其是诊断多发伤的腹内损伤的最部外伤尤其是诊断多发伤的腹内损伤的最适用的方法。适用的方法。 腹部外伤诊断的关键，是决定是否需腹部外伤诊断的关键，是决定是否需要剖腹探查，而不是确定哪个脏器损伤。要剖腹探查，而不是确定哪个脏器损伤。另外，对多发伤中腹部外伤的伤员，必须另外，对多发伤中腹部外伤的伤员，必须常规作直肠指诊，目的是检查直肠内出血常规作直肠指诊，目的是检查直肠内出血及直肠损伤。及直肠损伤。B B超、超、CTCT扫描对实质性脏器扫描对实质性脏器破裂及腹膜后血肿可以

17、清楚显示出来。破裂及腹膜后血肿可以清楚显示出来。5.5.泌尿系统泌尿系统 多发伤中的血尿是诊断泌尿系统损伤多发伤中的血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，约有的重要依据，约有80%80%出现不同程度肉眼出现不同程度肉眼或镜下血尿。要注意腰部淤血斑、压痛及或镜下血尿。要注意腰部淤血斑、压痛及腰大肌刺激症状。腰大肌刺激症状。 膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激膀胱破裂多有下腹部压痛及腹膜刺激征，直肠指诊可有广泛压痛。尿道出现血征，直肠指诊可有广泛压痛。尿道出现血液及尿道口血迹，可以判断是尿道损伤。液及尿道口血迹，可以判断是尿道损伤。导尿是简单而实用的诊断方法。导尿是简单而实用的诊断方法。 6.6.骨盆骨

18、盆 骨盆骨折本身容易查出，主要表现为骨骨盆骨折本身容易查出，主要表现为骨盆变形，耻骨联合、髂翼部压痛。对会阴部盆变形，耻骨联合、髂翼部压痛。对会阴部淤血斑、血肿，撕脱伤或阴道出血，都要疑淤血斑、血肿，撕脱伤或阴道出血，都要疑有骨盆骨折。多发伤中的骨盆骨折常伴有腹有骨盆骨折。多发伤中的骨盆骨折常伴有腹腔内脏损伤、膀胱破裂、尿道损伤。早期检腔内脏损伤、膀胱破裂、尿道损伤。早期检查应将直肠、阴道指诊及导尿列为常规。骨查应将直肠、阴道指诊及导尿列为常规。骨盆骨折的精确诊断主要是盆骨折的精确诊断主要是X X线检查。线检查。 7. 7. 四肢四肢 四肢骨折大多有明显的临床症状四肢骨折大多有明显的临床症状和

19、体征，和体征，X X线检查可得出明确的诊断。线检查可得出明确的诊断。为减轻伤员上肢的疼痛和预防血管、为减轻伤员上肢的疼痛和预防血管、神经的再损伤，检查时首先应用夹板神经的再损伤，检查时首先应用夹板对伤肢作临时固定。对伤肢作临时固定。（四）（四）. .多发伤的再评估多发伤的再评估 多发伤是一种变化多端的动态损伤，多发伤是一种变化多端的动态损伤，经过全身系统检查得出的初期估计多不经过全身系统检查得出的初期估计多不够全面。够全面。 原因：原因： 1. 1.有些深部而隐藏的损伤在初查时其有些深部而隐藏的损伤在初查时其 体征还不明显；体征还不明显； 2. 2.继发性损伤的发生；继发性损伤的发生； 3.

20、3.外伤后果和其他应急反应的动态表现；外伤后果和其他应急反应的动态表现； 4. 4.对治疗的反应。对治疗的反应。 再评估的重要内容：再评估的重要内容：1.腹膜后内脏的损伤腹膜后内脏的损伤2.隐性大出血隐性大出血3.躯干软组织损伤合并邻近内脏破裂躯干软组织损伤合并邻近内脏破裂五五. . 多发性损伤的治疗多发性损伤的治疗 处理多发性损伤的首要任务是保全患者处理多发性损伤的首要任务是保全患者的生命，减少残废，防止伤情恶化。经全面的生命，减少残废，防止伤情恶化。经全面检查后，要对各部位的创伤及其严重性迅速检查后，要对各部位的创伤及其严重性迅速作出判断，找出当时对患者生命威胁最大的作出判断，找出当时对患

21、者生命威胁最大的创伤，安排好各部位创伤处理的顺序，使需创伤，安排好各部位创伤处理的顺序，使需要优先处理的创伤确实获得优先要优先处理的创伤确实获得优先。 （一）（一）. .多发性创伤的急救多发性创伤的急救 对危重多发伤伤员的急救，必须对危重多发伤伤员的急救，必须迅速、准确、有效。以迅速对伤情作迅速、准确、有效。以迅速对伤情作出判断，进行有效的复苏处理。危重出判断，进行有效的复苏处理。危重多发伤抢救的程序和计划的内容是：多发伤抢救的程序和计划的内容是： VIPC VIPC V=ventilationV=ventilation 要求保持呼吸道通畅及充分通气代氧。在要求保持呼吸道通畅及充分通气代氧。在

22、处理多发伤，尤其是头、颈、胸部的伤员时，处理多发伤，尤其是头、颈、胸部的伤员时，维持呼吸道通畅必须占最优先的地位。对颅脑维持呼吸道通畅必须占最优先的地位。对颅脑外伤昏迷，及时清除口腔血块、呕吐物、痰及外伤昏迷，及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物，即刻作气管内插管，迅速清吸下呼吸分泌物，即刻作气管内插管，迅速清吸下呼吸道后，用呼吸机进行机械通气。对颌面部外伤、道后，用呼吸机进行机械通气。对颌面部外伤、颈椎外伤、喉部外伤，应早期做环甲膜切开或颈椎外伤、喉部外伤，应早期做环甲膜切开或气管切开术。气管切开术。I=infusionI=infusion 输液、输血、扩充血容量及细胞外液。输液、输血、扩充

23、血容量及细胞外液。 P=pulsationP=pulsation 对心功能的监测。严重多发伤休克的另对心功能的监测。严重多发伤休克的另 一个特点是低血容量休克和心源性休克同一个特点是低血容量休克和心源性休克同 时存在。时存在。 C=control bleeding C=control bleeding 在多发性创伤抢救中紧急控制明显或隐蔽在多发性创伤抢救中紧急控制明显或隐蔽 性的出血。性的出血。 （二）（二）. .多发性创伤的手术治疗多发性创伤的手术治疗 危重多发性创伤的手术处理是创伤危重多发性创伤的手术处理是创伤治疗中的决定性措施，其重要性可与复治疗中的决定性措施，其重要性可与复苏相提并论。

24、手术控制出血是最有效的苏相提并论。手术控制出血是最有效的复苏措施。有些危及生命的多发性创伤复苏措施。有些危及生命的多发性创伤常需在创伤手术室完成救命手术。常需在创伤手术室完成救命手术。 1.1.腹内大血管或实质性脏器损伤出血。腹内大血管或实质性脏器损伤出血。2.2.骨盆粉碎性骨折，腹膜后血肿进行性增大，骨盆粉碎性骨折，腹膜后血肿进行性增大， 伴休克。伴休克。3.3.腹部多器官损伤伴胸部严重创伤者和股骨腹部多器官损伤伴胸部严重创伤者和股骨 粉碎性骨折。粉碎性骨折。4.4.心脏外伤、心包填塞者。心脏外伤、心包填塞者。5.5.多发伤抢救过程中心搏骤停，胸外心脏按多发伤抢救过程中心搏骤停，胸外心脏按

25、压无效，需开胸挤压者。压无效，需开胸挤压者。急诊手术常见的情况是：急诊手术常见的情况是：急诊手术常见的情况是：急诊手术常见的情况是： 心肺脑复苏（心肺脑复苏（CPCRCPCR）的步骤）的步骤 第一阶段，基本生命支持（第一阶段，基本生命支持（basic lifebasic life support,BLS)support,BLS): : 目的是立即恢复组织氧和。目的是立即恢复组织氧和。 1. 1.气道控制（气道控制（airway control)airway control)解除呼解除呼吸道梗阻，用手法和器械保持气道开放；吸道梗阻，用手法和器械保持气道开放； 2. 2.呼吸支持（呼吸支持（bre

26、athing support):breathing support):如如口对口呼吸或用各种器械辅助呼吸；口对口呼吸或用各种器械辅助呼吸； 3. 3.循环支持（循环支持（circulation support):circulation support):如控制外出血和胸外按压等。如控制外出血和胸外按压等。 第二阶段，进一步生命支持第二阶段，进一步生命支持（advancedadvanced life support,ALS):life support,ALS):目的是恢复血液循环。目的是恢复血液循环。4.4.静脉通道给药及各种液体（静脉通道给药及各种液体（drugs drugs and flui

27、ds); and fluids);5.5.心电监护（心电监护（electrocardiography);electrocardiography);6. 6. 除颤（除颤（fibrilation treatment);fibrilation treatment);第三阶段，后期生命支持第三阶段，后期生命支持（prolonged file support,PLS)prolonged file support,PLS): : 目的是脑复苏后加强治疗。目的是脑复苏后加强治疗。7.7.寻找原发病（寻找原发病（gauging);gauging);8.8.脑复苏（脑复苏（human mentation );human mentation );9.9.重症监护治疗重症监护治疗（intensive care unit,ICU):intensive care unit,ICU): 进行重要脏器的支持进行重要脏器的支持