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1、肾盂肾炎重庆三峡医药高等专科学校病理学教研室 张乐星目的要求：n掌握肾盂肾炎病理变化、临床病理联系和结局。n熟悉肾盂肾炎的病因、发病机理、感染途径。 概述n肾盂肾炎是一种主要由细菌感染引起的化脓性炎性疾病，病变主要累及肾盂粘膜和肾间质，肾小管和肾小球可不同程度被波及。n是肾脏最常见的疾病之一。n因解剖及生理学特点，患者以女性居多，发病率约为男性的10倍。n按病变特点和病程可分为急性和慢性两种类型。病因及发病机制n可引起肾盂肾炎的细菌种类很多，但主要是革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最大肠杆菌最为常见为常见，约占全部病例的60%-80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、肠球菌、葡萄球菌等，少数
2、为绿脓杆菌，偶见真菌感染。n急性肾盂肾炎多为一种细菌感染，慢性肾盂肾炎多为两种或多种细菌的混合感染。病因及发病机制 肾盂肾炎的感染途径主要有两种：n上行性感染n血源性感染1、上行性感染n又称逆行性感染，是本病最常见的感染途径。n会阴部的细菌经尿道上行到膀胱，如果机体抵抗力下降或尿道粘膜有损伤，或细菌的毒力较强，就会发生膀胱炎膀胱炎。n如细菌沿输尿管或输尿管周围淋巴管上行至肾盂，然后经肾盂、肾盏侵犯肾间质，则导致肾盂肾炎肾盂肾炎。病变可为单侧性，也可为双侧性。上行性感染n上行感染起始于细菌在尿道末端或女性阴道口粘膜附着和生长。细菌通过自身的粘附分子与尿路上皮细胞的受体结合，从而为细菌在尿路生长繁
3、殖提供了机会。n由于女性尿道短、尿道括约肌作用弱，细菌容易侵入，同时女性激素水平的变化有利于细菌对尿道粘膜的粘附，以及性交时粘膜容易受伤等因素，故女性患者远较男性多见。2、血源性感染n病原菌由体内某处感染灶侵入血液（如感染性心内膜炎、支气管肺炎等），随血流至肾引起病变。n由这种感染途径发生的肾盂肾炎较为少见，可以是全身败血症或脓毒败血症的一部分，两肾常同时发生病变。n病原菌多为葡萄球菌，一般先侵犯肾皮质，然后经髓质蔓延到肾盂引起肾盂肾肾盂肾炎炎。肾盂肾炎的发生有一定的诱因。n正常人体的泌尿系统仅在尿道开口附近有少量细菌，其它部位及尿液保持无菌状态，这主要是由于人体对细菌入侵尿路有自卫能力：n1
4、）经常的排尿可对尿路起冲洗作用，冲走绝大部分细菌；n2）尿路粘膜有抵抗细菌的能力：具有分泌型IgA抗体，可激活补体，还有中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬作用，等，可防御细菌引起尿路感染。当这些自卫能力被各种因素削弱时，病原菌即可乘虚而入，引起肾盂肾炎。常见的诱因有：n1、尿路阻塞：常见的原因有泌尿道结石、瘢痕狭窄、前列腺肥大、妊娠子宫或肿瘤压迫、先天畸形、神经性膀胱等，引起尿流不畅，使细菌得以生长繁殖，引起感染。n、医源性因素：膀胱镜检查、逆行造影、导尿术、泌尿道手术等引起的尿路粘膜损伤，或带入病菌导致感染，尤其是长期留置导尿管，是诱发本病的重要因素。常见的诱因n3、原先有各种慢性肾脏疾病，如膀胱输
5、尿管反流、多囊肾、马蹄肾及游走肾等，有利于细菌侵入肾组织引起感染。n4、机体抵抗力降低，如糖尿病、长期卧床等均易发生尿路感染。尿路感染的概念n应该指出，典型的急性肾盂肾炎诊断不难，但有些症状不典型者与膀胱炎临床表现极相似，鉴别二者往往不容易，故临床上将其统称为尿尿路感染路感染。复杂性尿路感染的概念n对于存在某些诱因的尿路感染，临床称之为复杂性尿路感染。包括：n1）尿路存在尿流不畅，可为器质性（结石梗阻、前列腺肥大、瘢痕狭窄等）或功能性（膀胱输尿管反流、神经性膀胱）；n2）尿路有异物存在（如结石、保留导尿管等）；n3）有肾实质病变（糖尿病肾病、多囊肾等）。类型：可分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎（
6、一）急性肾盂肾炎：n 是由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的急性化脓性炎症。n病理变化：n 上行性感染病变既可为单侧性，也可为双侧性。而血源性感染则多为双侧性。肉眼检查：n肾体积增大，充血，表面散在稍隆起的黄白色脓肿，大小不等，周围有充血或出血带。病灶可弥漫分布，也可局限于某一区域。多个病灶可相互融合，形成大脓肿。n肾脏切面髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸。肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。严重时，肾盂内有脓汁蓄积。镜下检查：n组织学特征为灶状间质性化脓性炎灶状间质性化脓性炎或或脓肿脓肿形成，肾小管腔内中性粒细胞集聚和肾小管坏死。n上行性感染引起的病变首先累及肾盂，局部粘膜充血，组织水肿，并
7、有大量中性粒细胞浸润。炎症沿肾小管及其周围组织扩散，引起肾间质化脓性炎伴有脓肿形成，脓肿破入肾小管，使管腔内充满脓细胞和细菌菌落。而肾小球通常很少受累。镜下检查n血源性感染时，化脓性病变首先累及肾皮质中的肾小球、肾小管及其周围的肾间质，继而扩散到邻近组织，并向肾盂蔓延，肾组织内形成多数散在的小脓肿。并发症：n1、肾盂积脓：当患者有严重的尿路阻塞，特别是高位完全性尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出而积聚在肾盂肾盏中。严重者肾组织受压萎缩变薄，整个肾成为充满脓液的囊。n2、肾周围脓肿：由肾组织内的化脓性炎症穿透肾包膜，扩展到肾周围组织所致。并发症n3、急性坏死性肾乳头炎（肾乳头坏死）：主要发生在有尿路
8、阻塞或糖尿病的患者，肾乳头因缺血和化脓而发生坏死。多为双侧，也可为单侧性。表现为肾乳头部的缺血性凝固性坏死，坏死灶周围有充血出血带，与邻近组织分界明显。临床病理联系n1、全身表现：因属急性炎症，患者常有发热、寒战、白细胞增多等表现。n2、局部表现：由于肾脏肿大使被膜紧张，并因炎症累及肾周围组织而引起腰痛和肾区叩击痛。n3、尿和肾功能的变化：因膀胱和尿道受急性炎症剌激而出现尿频、尿急和尿痛等症状。肾盂和肾实质的化脓性炎可引起脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿，也可出现血尿。当出现白细胞管型时，具有临床诊断意义。临床病理联系n由于急性肾盂肾炎的病变呈不规则灶性分布，且肾小球很少受累，故一般无高血压及肾功能
9、改变。当合并肾乳头坏死时可导致急性肾功能衰竭。结局n急性肾盂肾炎如能及时正确治疗，大多数病例可治愈。如治疗不彻底或为复杂性尿感，常可反复发作，迁延不愈而转为慢性。（二）慢性肾盂肾炎n概述：概述：慢性肾盂肾炎可由急性肾盂肾炎演变而来，或病变一开始即呈慢性经过。病变 特征为肾间质炎症、疤痕形成，并伴有明显的肾盂、肾盏纤维化和变形。慢性肾盂肾炎是慢性肾功能衰竭的常见原因之一。病理变化n肉眼观肉眼观，病变累及一侧或两侧肾脏。肾体积缩小、变硬，表面有不规则凹陷性瘢痕并与肾被膜粘连。由于病变呈不规则灶状或片状且不均匀地分布，两肾可大小不等。切面见肾皮质与髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盂、肾盏因瘢痕收缩而变形
10、；肾盂粘膜粗糙、增厚。病理变化n镜下见，镜下见，不规则分布的病灶夹杂在相对正常的肾组织之间。n病变处多数肾单位萎缩、坏死及纤维化，部分肾小管代偿性扩张，腔内充满均质红染的蛋白管型，上皮细胞因受压呈扁平状，类似甲状腺滤泡；n间质中见大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，小血管内膜增厚、管腔狭窄；病理变化n一些肾小球球囊周围纤维化和囊壁呈同心层状纤维化，后期部分肾小球发生玻璃样变和硬化；n肾盂粘膜有大量慢性炎细胞浸润和纤维组织增生，粘膜增厚，上皮细胞坏死脱落、增生或鳞状上皮化生。n有时在慢性炎症基础上可出现急性发作，有多量中性粒细胞浸润，甚至形成脓肿。慢性肾盂肾炎光镜下病理变化慢性肾盂肾炎肾小球硬化
11、、肾小管扩张内有红染蛋白管型临床病理联系n由于慢性肾盂肾炎的肾小球病变发生较晚，而肾小管较早被累及且病变较重，临床上可先出现较明显的肾小管功能障碍，当肾小管浓缩功能降低时，临床表现为多尿、夜尿；n肾小管重吸收功能降低时，钠、钾和碳酸氢盐丧失过多可引起低钠、低钾和代谢性酸中毒。n随着肾组织发生纤维化和血管硬化，肾组织缺血，使肾素-血管紧张素活性增强而引起高血压。临床病理联系n病变晚期，因肾单位大量破坏，出现慢性肾功能衰竭的一系列表现（氮质血症、尿毒症）。n慢性肾盂肾炎常可急性发作，发作期间的症状与急性肾盂肾炎相似，尿中出现大量中性粒细胞或脓细胞、蛋白质和管型。nX线肾盂造影检查显示肾脏不对称性缩
12、小，伴肾盂、肾盏变形。结局n慢性肾盂肾炎病程长，病变可迁延多年，且反复发作。如能及时治疗并消除诱发因素，可控制病情。n病变广泛累及两肾，肾组织大量被破坏者，可因尿毒症或高血压等导致严重后果，危及生命。小结n肾盂肾炎是一种主要由细菌感染引起的化脓性炎性疾病，病变主要累及肾盂粘膜和肾间质，肾小管和肾小球可不同程度被波及。n引起肾盂肾炎的细菌以大肠杆菌最为常见。n感染途径以上行性感染最为常见，血源性感染也是感染途径之一。小结n肾盂肾炎可分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎两类。n临床上前者主要表现为急性起病、寒战、发热、白细胞增多，尿路剌激症状，腰痛、肾区叩击痛，脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿、管型尿等。n后者主要表现为肾小管浓缩功能障碍，如多尿、夜尿及低钠、低钾血症、代谢性酸中毒甚至高血压和肾功能衰竭等，急性发作时出现与急性肾盂肾炎类似的症状如脓尿、菌尿等。练习n1、简述肾盂肾炎的病因及病理变化n2、用病理知识解释急、慢性肾盂肾炎的主要临床表现。
