《医学麻醉学》PPT课件

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1、 麻麻麻麻 醉醉醉醉 学学学学 厦门中山医院麻醉科厦门中山医院麻醉科厦门中山医院麻醉科厦门中山医院麻醉科 马保新马保新马保新马保新基基基基 本本本本 内内内内 容容容容麻麻 醉醉 绪绪 论论麻醉前准备麻醉前准备 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉局部麻醉 椎管内麻醉椎管内麻醉 麻醉期间的监测和管理麻醉期间的监测和管理 控制性降压和全身低温控制性降压和全身低温 2024/8/92024/8/922厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻麻麻麻 醉醉醉醉 绪绪绪绪 论论论论麻醉麻醉 指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部 分暂时失去感觉，以达到手术中

2、无痛的目的。麻醉学麻醉学 研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造 良好条件的一门科学。2024/8/92024/8/933厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科古代： 鸦片、酒精、放血神志消失； 压迫神经干、冷冻局部无痛； 中草药”麻沸散“、曼陀罗花； 针灸急救复苏。 现代麻醉史的开创： 1846年Morton乙醚麻醉。 麻醉发展史麻醉发展史2024/8/92024/8/944厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科临床麻醉的任务临床麻醉的任务临床麻醉的任务临床麻醉的任务消除疼痛；消除疼痛

3、；保障病人安全；保障病人安全；便于外科手术；便于外科手术；意外情况的防护和治疗意外情况的防护和治疗。 随着手术及麻醉学的发展，麻醉已经远远超出止痛止痛的目的，工作范围也不局限于手术室，它不仅包括麻醉镇痛，麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围手术期的准备与治疗麻醉前后整个围手术期的准备与治疗，以维护病维护病人生理功能为手术提供良好的条件人生理功能为手术提供良好的条件。此外还承担着危重病危重病人的复苏和急救，呼吸疗法、休克治疗、疼痛治疗等等人的复苏和急救，呼吸疗法、休克治疗、疼痛治疗等等。因此，1992年卫生部把麻醉划为二级医疗学科二级医疗学科，不再把其划为医技科室。2024/8/92024/8/95

4、5厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科现代麻醉学的范畴现代麻醉学的范畴现代麻醉学的范畴现代麻醉学的范畴临床麻醉学复苏学重症检测和治疗疼痛治疗2024/8/92024/8/966厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉分类麻醉分类麻醉分类麻醉分类局部麻醉：局部麻醉： 药物作用于周缘神经，只产生躯体某一部的麻醉。基础麻醉：基础麻醉： 用某些药物使病人进入类似睡眠但非麻醉状态。椎管内麻醉：椎管内麻醉： 药物注入椎管内腔隙，产生下半身或部位麻醉。全身麻醉：全身麻醉： 麻药作用于中枢神经系统使之抑制，

5、使周身不疼。复合麻醉：复合麻醉： 将几种药物或几种麻醉方法相互配合使用。2024/8/92024/8/977厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉分类麻醉分类麻醉分类麻醉分类方方 法法作作 用用 部部 位位备备 注注全全身身麻麻醉醉吸入麻醉吸入麻醉中枢神经系统中枢神经系统常用常用静脉麻醉静脉麻醉中枢神经系统中枢神经系统常用常用肌肉注射麻醉肌肉注射麻醉中枢神经系统中枢神经系统基础麻醉或氯胺酮基础麻醉或氯胺酮直肠灌注麻醉直肠灌注麻醉中枢神经系统中枢神经系统很少用很少用局局部部麻麻醉醉腰麻（蛛网膜下腔）腰麻（蛛网膜下腔） 蛛网膜下腔神经蛛网膜下腔

6、神经常用常用硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔硬脊膜外腔N常用常用神经丛阻滞神经丛阻滞神经丛神经丛臂丛、颈丛臂丛、颈丛N阻滞阻滞神经节阻滞神经节阻滞神经节神经节交感交感N节阻滞节阻滞神经阻滞神经阻滞神经干神经干眶下眶下N、坐阻坐阻N阻滞阻滞区域阻滞区域阻滞手术野周缘神经未稍手术野周缘神经未稍较常用较常用局部浸润麻醉局部浸润麻醉手术野神经未稍手术野神经未稍常用，习惯称局部麻醉常用，习惯称局部麻醉表面麻醉表面麻醉粘膜下神经未稍粘膜下神经未稍五官手术或清醒插管五官手术或清醒插管2024/8/92024/8/988厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科

7、科科麻醉前准备及麻醉前用药麻醉前准备及麻醉前用药麻醉前准备及麻醉前用药麻醉前准备及麻醉前用药目的：目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。麻醉前病情评估：麻醉前病情评估： 危险因素危险因素: 1.手术引起的创伤和失血使病人生理功能处于应激状手术引起的创伤和失血使病人生理功能处于应激状态。态。 2.各种麻醉方式和药物对病人生理功能有影响。各种麻醉方式和药物对病人生理功能有影响。 3.外科疾病本外科疾病本身所引起的病理生理改变。身所引起的病理生理改变。 4.并存的非外科疾病所致的器官功能改变。并存的非外科疾病所致的器官功能改变。 麻醉风险与手术大小并非一

8、致！麻醉风险与手术大小并非一致！ 2024/8/92024/8/999厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科ASAASA病情估计分级病情估计分级病情估计分级病情估计分级（共五级）（共五级）级级：患者心、肺、肝、肾中枢NS功能正常，发育、营 养好，可耐受麻醉手术；级：级：患者心、肺、肝、肾有轻度病变但代偿建全，对 一般手术和麻醉可耐受；级：级：患者心、肺、肝、肾病变严重，功能减退，虽在 代偿范围，手术和麻醉有顾虑；级：级：心、肺、肝、肾病变严重，功能代偿不全威胁 生命安全，手术麻醉有危险；级：级： 病情严重，随时有死亡的危胁，麻醉手术异常危险 若

9、系急诊，评估时加E（Emergency）以区别2024/8/92024/8/91010厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉前准备事项麻醉前准备事项纠正或改善病理生理状态精神状态的准备胃肠道的准备: 成人 禁食12小时 禁饮4小时 小儿 禁食48小时 禁饮23小时 麻醉设备、用具及药品的准备其它: 膀胱、输血、口腔、体位等准备2024/8/92024/8/91111厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药目的：目的： 使情绪安定合作，缓和忧虑与恐惧，减少

10、全麻药用使情绪安定合作，缓和忧虑与恐惧，减少全麻药用量及副作用，对一些不良刺激产生遗忘作用；量及副作用，对一些不良刺激产生遗忘作用； 提高痛阈，减弱或缓解疼痛反应；提高痛阈，减弱或缓解疼痛反应； 抑制呼吸道腺体分泌，以防发生误吸；抑制呼吸道腺体分泌，以防发生误吸； 消除不良反射（迷走神经），抑制交感神经兴奋。消除不良反射（迷走神经），抑制交感神经兴奋。2024/8/92024/8/91212厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药用药选择用药选择 据病人具体情况及麻醉方法确定用药种类、剂量、途径、 时间，同

11、时根据具体情况适当增减。术前3060分钟肌注。常用药物常用药物 安定镇静药：苯二氮 类（安定）、咪唑安定 催眠药：巴比妥类 镇痛药：吗啡、杜冷丁 抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱2024/8/92024/8/91313厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科全全全全 身身身身 麻麻麻麻 醉醉醉醉概念：概念： 麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制及 一定程度的肌肉松弛。分类：分类： 吸入全麻，静脉全麻，静吸复合全麻；特点：特点： 麻醉整个过程是可逆的、可控的，且不留任何后遗症。2

12、024/8/92024/8/91414厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科吸入全麻药吸入全麻药吸入全麻药吸入全麻药吸入麻醉药的临床评价吸入麻醉药的临床评价 1、可控性：、可控性：与血气分配系数有关，血气分配系数越小越易控制。可控性与血 中溶解度的大小呈反比。 血气分配系数：血气分配系数：是指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液 中麻醉气体的溶解量。 2、麻醉强度：、麻醉强度：与麻醉药的油/气分配系数有关，油/气分配系数愈愈高，麻醉 强度愈大。 油气分配系数：油气分配系数：是指吸入麻醉药的脂溶性，脂溶性越高，强度越大 MAC（最低肺泡有

13、效浓度）：最低肺泡有效浓度）：即挥发性麻醉药与纯氧同时吸入时，在肺泡 内能达到50%的病人对于手术刺激不会发生摇头，四肢运动 等反应的浓度。 MAC愈小强度愈大，成反比。 3 、对心血管系统的抑制作用； 4 、对呼吸系统的影响：安氟醚，异氟醚抑制呼吸比氟烷显著； 5、对颅内压和脑电图的影响； 所有吸入麻药都有颅内压升高的作用。但异氟醚较少引起，安氟醚较氟烷好。 安氟醚可引起痉挛性脑电图。2024/8/92024/8/91515厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科吸入全麻药吸入全麻药吸入全麻药吸入全麻药影响肺泡药物浓度的因素 1.通气效应:通气

14、量，肺泡浓度升高和肺泡浓度/吸入药物浓度上升速度。 2.浓度效应:吸入药物浓度越高，肺泡浓度升高越快。 3.心排出量:CO ，血液摄取，肺泡浓度减慢。 4.血/气分配系数:越高，血液摄取，肺泡浓度减慢，可控性差。 5.麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差:差越大，肺循环摄取的药物越多。2024/8/92024/8/91616厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科吸入全麻药吸入全麻药吸入全麻药吸入全麻药代谢和毒性 大部以原形由呼吸道排出，小部分体内代谢，对肝、肾毒性低。 氟烷代谢产物中含有三氟乙酸，肝毒性高。 血中无机氟浓度升高产生肾毒性。2024/8

15、/92024/8/91717厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科常见吸入麻醉药常见吸入麻醉药常见吸入麻醉药常见吸入麻醉药1 、氧化亚氮氧化亚氮（Nitrous oxide）即笑气笑气（laughing gas） 特点：特点：A.不燃烧、不爆炸 B.不能单独用其麻醉（其作用弱，但镇疼作用强），MAC105%。 C.用笑气时必须与O2同时用，且氧浓度应30%以免缺氧 D.毒性最小，对呼吸道无刺激，不增加分泌 物，无喉 反射，对肝肾无影响。 适应症：适应症：一般情况差，肝、肾功能不良； 危重病人有气胸、气腹者及肠梗阻禁用 注意事项：注意事项：用其6

16、小时，吸入浓度50%需补VB122024/8/92024/8/91818厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科常见吸入麻醉药常见吸入麻醉药常见吸入麻醉药常见吸入麻醉药2 、安氟醚：安氟醚： 特点：特点：A.不燃烧、麻醉效能好，MAC1.7%； B. 有明显肌松作用； C. 可加强非去极化肌松剂的作用； D. 组织与气体分配系数低，很少在体内残留、代谢， 对肝基本无损害； 注意事项：注意事项：为安全起见，肝、肾不好者尽量不用；3 、异氟醚异氟醚 特点：特点：A.理化特性与安氟醚相近，MAC1.15%； B.诱导时间短，苏醒快； C.对心肌抑制轻，

17、不引起心律失常； 适应症：适应症： A.心功不好；B.颅内手术。2024/8/92024/8/91919厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科常见吸入麻醉药常见吸入麻醉药常见吸入麻醉药常见吸入麻醉药4、七氟醚、七氟醚特点：特点：A. 理化特性与安氟醚相近，MAC2%; B.对心肌抑制轻，降低CO; C.血中无机氟浓度轻度升高。5、地氟醚地氟醚特点特点: A.麻醉性能较弱，MAC6.07.25%； B.对心肌抑制轻; C.对呼吸道轻度刺激对呼吸道轻度刺激; D.几乎全部由肺排出几乎全部由肺排出,代谢率极低代谢率极低,诱导和苏醒最迅速诱导和苏醒最迅

18、速.临床应用临床应用:A.可控性强可控性强,肌松药用量少肌松药用量少; B.适用于门诊麻醉适用于门诊麻醉; C.电子蒸发器价格贵电子蒸发器价格贵. 2024/8/92024/8/92020厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉定义：药物经静脉注射进入体内定义：药物经静脉注射进入体内,通过血液循环作通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉用于中枢神经系统而产生全身麻醉.优点优点:诱导快诱导快,对呼吸道无刺激对呼吸道无刺激,无环境污染无环境污染.2024/8/92024/8/92121厦厦厦厦 门门门门 中中中中

19、 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科静静静静 脉脉脉脉 麻麻麻麻 醉醉醉醉 药药药药 硫喷妥钠硫喷妥钠 1.巴比妥类麻醉药,作用于中枢神经系统与GABA受体相邻的受体, 增强GABA的抑制活性； 2.微量有硫臭的粉末,易溶于水,强碱性(pH10),常用浓度2.5%,于肝脏代谢； 3.超短效药物,静注30s起效,因高脂溶性而快速再分布,苏醒快（510min), 反复使用可导致蓄积； 4.对呼吸系统有剂量依赖性抑制，快速静注可引起呼吸暂停； 5.对循环系统有明显的抑制作用,降低血压和减少心排,可反射性增快心率； 6.易通过血脑屏障,可剂量依赖性降低脑血流和脑代谢,有良好抗惊

20、厥作用； 7. 对有卟啉症及过敏史的病人绝对禁用;静注有刺激症状;禁止动脉内使用；2024/8/92024/8/92222厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮1. 苯环正己胺，苯环己哌啶的衍生物；2. 肝脏代谢,静注30s起效,持续20min,肌注起效延迟,反复使用 可导致蓄积；3. 对中枢可产生“分离状态”,伴意识和痛觉消失,增加脑血流,代谢和颅内压;4. 交感神经兴奋,血压、心率及肺动脉压升高;5. 对呼吸系统有轻度抑制, 减轻支气管痉挛,对咽喉保护性反射影响小;6. 多用于小儿基础麻醉；7. 可导致分泌物增多，故

21、应抗胆碱药物；8. 可导致情绪紊乱，合用异丙酚或安定类药物可减少后遗症；9. 有升高颅内压和眼内压作用，可增加肌肉张力；2024/8/92024/8/92323厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科异异异异 丙丙丙丙 酚酚酚酚1. 被称为“跨世纪”的新型静脉麻醉药,增强抑制性GABA突触的活性；2. 肝脏代谢,静注30s起效,，血浆清除率高,血药浓度降低快，极适合连续输注给药。3. 对呼吸系统有轻度抑制,有心血管抑制作用；4. 麻醉后苏醒迅速,平稳,无精神症状,术后恶心、呕吐发生率低；5. 异丙酚适于幼儿至老年各类手术病人,广泛应用于诱导,维持

22、和全凭静脉麻醉；2024/8/92024/8/92424厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科依托咪酯依托咪酯依托咪酯依托咪酯1. 对循环系统几乎无影响；2.应用后可发生肌震颤；3.可抑制肾上腺类固醇的合成；羟丁酸钠羟丁酸钠羟丁酸钠羟丁酸钠1. 静脉辅助药有镇静催眠作用，引起类似自然睡眠；2. 易溶于水，碱性，升高血压，唾液分泌增多，镇痛作用弱；3. 能促进钾离子进入细胞内，低K+，要补K+。4. 临床很少用，只用作复合麻醉，禁用高血压患者2024/8/92024/8/92525厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻

23、麻 醉醉醉醉 科科科科肌松药肌松药肌松药肌松药机理：机理：主要是在神经-肌肉接头处干扰神经冲动的传导, 而达到肌松的目的分分 类类去极化肌松药去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药代代 表表氯化琥珀胆碱美维松,阿曲库铵,维库溴铵机机理理与乙酰胆碱相似，但常时间与终板上的受体结合，呈持续去极化阻滞部位在N-M接头处，占据后膜Ach受体，使乙酰胆碱无法结合，肌纤维不能产生去极化特特点点肌肉震颤后松弛无肌肉震颤强直和TOF刺激后无衰减强直和TOF刺激后有衰减无强直后增强现象有强直后增强现象抗胆碱酯酶增强其阻滞作用抗胆碱酯酶药(新斯的明)可拮抗不良不良反应反应恶性高热，相阻滞不良反应较少肌痛，升高血

24、钾和眼内压作用时间长，根据临床需要使用2024/8/92024/8/92626厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉辅助用药麻醉辅助用药麻醉辅助用药麻醉辅助用药咪唑安定咪唑安定1. 苯二氮卓类药,与中枢内苯二氮卓类受体结合,加强GABA 受体的抑制作用；2. 肝脏代谢,水溶性制剂,起效快, 消除半衰期20h,反复使用可 导致蓄积；3. 具有抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘和中枢性肌松作用；4. 对呼吸系统有轻度抑制,对有肺疾病和衰弱的病人及合用阿片类时可引起呼吸抑制；5. 用于麻醉前用药,全麻的诱导和维持；6. 氟马西尼为特异性拮抗剂;202

25、4/8/92024/8/92727厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药包括包括：吗啡,度冷丁,芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼和瑞芬太尼；主要作用在于激动受体,以镇痛效应为主；主要在肝脏代谢,与肝血流有关,瑞芬太尼在血中和骨骼肌中代谢， 起效速度与脂溶性相关；在中枢可产生剂量依赖性镇静和镇痛,欣快感常见;可降低吸入麻醉药 的MAC.度冷丁大剂量可导致中枢兴奋和惊厥(代谢产物所致);一般对心肌功能影讯小(度冷丁可抑制),可降低脊髓交感神经张力;产生剂量依赖性呼吸抑制,可导致胸腹壁肌肉僵直,降低通气对Pa

26、CO2 的敏感性,并可抑制咳嗽反射;增加胃肠平滑肌张力和分泌,减少胃肠蠕动,可导致胆绞痛,恶心呕吐 发生率高;使用时剂量个体化;特异性拮抗剂纳络酮,使用时明确适应症,副作用有疼痛和肺水肿及 心搏骤停;2024/8/92024/8/92828厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科气管内插管术气管内插管术气管内插管术气管内插管术一、适应证一、适应证全麻全麻心肺脑复苏心肺脑复苏机械通气机械通气呼吸道良性阻塞呼吸道良性阻塞防止误吸防止误吸 排除气管内分泌物排除气管内分泌物 二、二、 禁忌症禁忌症 喉水肿喉水肿 气道急性炎症气道急性炎症 喉头粘膜下血肿喉

27、头粘膜下血肿 严重气管畸形或移位严重气管畸形或移位 胸主动脉压迫气管胸主动脉压迫气管 鼻道不通畅鼻道不通畅 血管瘤、息肉、鼻衄血管瘤、息肉、鼻衄 不会插管、设备不完善不会插管、设备不完善 有气胸者要先作胸腔闭式引流有气胸者要先作胸腔闭式引流2024/8/92024/8/92929厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科常用气管内插管术常用气管内插管术常用气管内插管术常用气管内插管术1、经口明视法、经口明视法 将患者头后仰将患者头后仰,便于显露声门便于显露声门;右手持导管右手持导管,左手持喉镜由口腔右边放入左手持喉镜由口腔右边放入,将舌头推向左侧将

28、舌头推向左侧; 先看到悬雍垂后将镜片垂直提前移先看到悬雍垂后将镜片垂直提前移,直到看见会厌直到看见会厌,严禁用牙严禁用牙齿作支点齿作支点;挑起会厌挑起会厌,显露声门显露声门,弯弯,直镜片直镜片;执笔式握住导管中上段执笔式握住导管中上段,将导管插入气管将导管插入气管45厘米厘米; 导管深度至切齿导管深度至切齿2326厘米厘米,小儿小儿12 +年龄年龄/2 厘米厘米;借助管芯时借助管芯时,导管尖端进入声门后导管尖端进入声门后,助手拔管芯助手拔管芯,操作者顶住操作者顶住,拔拔出管芯后出管芯后,操作者将导管插入气管操作者将导管插入气管;通过看通过看,量量,听听,调整深度调整深度,固定后再听固定后再听;

29、2024/8/92024/8/93030厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科常用气管内插管术常用气管内插管术常用气管内插管术常用气管内插管术2、经鼻盲探插管术、经鼻盲探插管术 先麻黄碱滴鼻先麻黄碱滴鼻 喷雾器向鼻孔喷表麻药喷雾器向鼻孔喷表麻药34次次 环甲膜穿刺注入（或喉头喷）表麻药环甲膜穿刺注入（或喉头喷）表麻药12ML 诱导后润滑鼻腔和导管诱导后润滑鼻腔和导管 与面部垂直插入导管与面部垂直插入导管 左手托枕部左手托枕部 右手持导管向前右手持导管向前 侧耳听呼吸音侧耳听呼吸音 感觉气流感觉气流 反复调整导管至呼吸音反复调整导管至呼吸音 气流

30、最强处气流最强处 待病人吸气时试探推入声门待病人吸气时试探推入声门 病人屏气病人屏气 咳嗽咳嗽 导管内强气流喷出导管内强气流喷出 继续送管顺利继续送管顺利 导管内仍有强气流导管内仍有强气流 插管成功插管成功 气流呼吸音变小气流呼吸音变小 中断需重新调整中断需重新调整 导管方向导管方向 头位头位 助手按压喉结助手按压喉结2024/8/92024/8/93131厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉机的结构、原理麻醉机的结构、原理麻醉机的结构、原理麻醉机的结构、原理一、麻醉机主要部件及工作气路一、麻醉机主要部件及工作气路 现在麻醉机种类很多，但

31、基本结构相同。主要组成部件有：供气装置、流量计、蒸发器、通气现在麻醉机种类很多，但基本结构相同。主要组成部件有：供气装置、流量计、蒸发器、通气系统、专用通气机、监测和报警装置、麻醉残气清附除系统和各种附件与接头等。其结构和工作气系统、专用通气机、监测和报警装置、麻醉残气清附除系统和各种附件与接头等。其结构和工作气路如图路如图4-14-1所示。所示。 压缩气体（作为载气）经减压阀减压（压缩气体（作为载气）经减压阀减压（3434kg/cmkg/cm2 2) )，通过流量调节阀调至所需流量，然后输送通过流量调节阀调至所需流量，然后输送到麻醉蒸发器，得到含一定浓度麻醉蒸汽的混合气体输送到贮气囊内，由麻

32、醉医师用手挤压贮气囊，到麻醉蒸发器，得到含一定浓度麻醉蒸汽的混合气体输送到贮气囊内，由麻醉医师用手挤压贮气囊，将囊内的混合气体（包括新鲜气体和病人呼出气体）经将囊内的混合气体（包括新鲜气体和病人呼出气体）经COCO2 2吸收器排除吸收器排除COCO2 2 ，吸入活瓣送入病人呼吸吸入活瓣送入病人呼吸道。病人呼出气体，经呼出活瓣，部分或全部回到贮气囊，再重复进行上述过程。道。病人呼出气体，经呼出活瓣，部分或全部回到贮气囊，再重复进行上述过程。2024/8/92024/8/93232厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉蒸发器麻醉蒸发器麻醉蒸发器

33、麻醉蒸发器功能功能: :1)1)有效的蒸发麻醉药有效的蒸发麻醉药;2);2)能够精确的控制麻醉蒸汽的输出浓度。能够精确的控制麻醉蒸汽的输出浓度。1.1.基本原理基本原理: : 最简单的麻醉蒸发器是盛有挥发性吸入 麻醉药容器内的上方空间通过的一定量 的气体,可以是氧、空气或上述气体和 氧化亚氮的混合气体，这些气体称为 稀释气体,一小部分气体经过调节阀 流入蒸发室,携走饱和的麻醉蒸汽, 称为载气.稀释气流与载气流在 输出口处汇合，成为含有一定百分 比浓度麻醉蒸汽的气流，直接进入 麻醉回路如图。2.2.影响蒸发器输出浓度的主要因素影响蒸发器输出浓度的主要因素: : 1）温度; 2）载气与药液的接触面

34、积; 3）间歇逆压和泵吸效应; 4）稀释气流于载气的配比;2024/8/92024/8/93333厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科全身麻醉的实施全身麻醉的实施全身麻醉的实施全身麻醉的实施麻醉诱导麻醉诱导 从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程;时间时间:根据所用药物,病人情况和麻醉操作的难易,所需时间不一;风险风险: 就全麻本身而言，诱导是全麻中风险较大的。 “飞机的起飞”诱导方案诱导方案: 主要决定于病人的病情; 对气管内插管的困难程度和风险的估计; 麻醉医师的经验和设备条件也应考虑在内; 适当照顾病人的意愿。诱导方法诱导方法:

35、 静脉快速诱导：最常用; 吸入麻醉诱导; 保持自主呼吸的诱导(慢诱导); 清醒插管后再作静脉快速诱导等;2024/8/92024/8/93434厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科全身麻醉的实施全身麻醉的实施全身麻醉的实施全身麻醉的实施注意注意:保持手术室内的安静; 在开始诱导前应安置好常用的监测装置; 仰卧位,在诱导前应建立好静脉通路,面罩吸氧; 经静脉分次注入给予全麻诱导药或对吸人麻醉药; 应注意保持呼吸道的通畅; 减轻包括气管内插管在内的过度应激反应;2024/8/92024/8/93535厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医

36、医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科全麻的维持全麻的维持全麻的维持全麻的维持全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段全麻的维持阶段, 持续至停用麻醉药为止;全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡平衡(若用吸人麻醉则还有肺泡内分压与之达到平衡)，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平;注意注意:1. 全麻维持与诱导密切衔接; 2. 应关注手术操作的进程,务使麻醉深度与手术刺激的强弱相适应, 以能满足手术要求; 有预见性将麻醉深度在合理的范围内波动; 3. 在维持过程中即应注意不使全麻的苏醒延迟或手术中觉醒; 4. 保持气道通畅,做好呼吸管理,维持良好的肺通气和换气; 5.

37、 一般使用非去极化肌松药,最好用肌松监测仪指导用药; 6. 注意及时处理术中可能出现的各种情况,如失血性休克、过敏性 休克,心律失常等,尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常;2024/8/92024/8/93636厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科全麻的苏醒全麻的苏醒全麻的苏醒全麻的苏醒全麻后及早苏醒有利有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利有利于于病人的康复和术后护理;吸入麻醉药绝大部分经肺排出，停止吸人后至苏醒的时间决定于吸人麻醉药的血气分配系数、麻醉时间长短、麻醉深度、肺通气功能和心排出量等;静脉麻醉药则按各药的药代动力学代

38、谢排出,需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟,只在必要时应用拮抗药催醒;全麻后拔除气管内导管是一具有风险的时刻全麻后拔除气管内导管是一具有风险的时刻,必须根据病人病情、苏醒情况来决定拔管与否并掌握好拔管的指征,过早或不恰当的拔管往往造成严重后果;2024/8/92024/8/93737厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉深度判断麻醉深度判断麻醉深度判断麻醉深度判断全身麻醉全身麻醉应该达到使病人意识消失使病人意识消失,镇痛良好镇痛良好,、肌松弛适度、肌松弛适度,将应激将应激反应控制在适当水平反应控制在适当水平,内环境相对稳定等要求内环境相对稳定等

39、要求,以满足手术需要和维护病人安全;Guedel于1937年根据乙醚麻醉中病人的体征创立了全麻深度分期法;现代麻醉方法主要使用静脉麻醉药,强效吸入麻醉药和肌松弛药,复合麻醉已成为基本的麻醉方法;2024/8/92024/8/93838厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科现代复合麻醉麻醉深度分期现代复合麻醉麻醉深度分期第一期第一期 遗忘期遗忘期 从麻醉诱导开始至意识丧失和睫毛反射消失。除应用乙醚或N20外，在此期痛觉仍未消失。第二期第二期 兴奋期兴奋期 在乙醚麻醉时此期可出现兴奋、躁动，现代强吸人麻醉药及静脉麻醉药则不引起此种现象。此期的特征是

40、：意识消失，但呼吸、循环尚不稳定不稳定，神经反射仍处于高度敏感状态。第三期第三期 外科麻醉期外科麻醉期 此期麻醉达到所需深度，眼球固定于中央，瞳孔缩小。如未用肌松药，呼吸平稳、规律，循环也平稳，疼痛刺激已不能引起躯体反射和有害的自主神经反射(如血压增高、心动过速)。第四期第四期 过量期过量期 原称为延髓麻醉期，呼吸停止，瞳孔散大，血压剧降至循环衰竭。需绝对避免或尽快减浅麻醉。从以上可以看出，在病人意识丧失且使用肌松药的情况下，循环情况循环情况和神经反射和神经反射是判断麻醉深浅的主要依据;2024/8/92024/8/93939厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻

41、 醉醉醉醉 科科科科麻醉深度监测概况麻醉深度监测概况麻醉深度监测概况麻醉深度监测概况2024/8/92024/8/94040厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉深度监测的进展麻醉深度监测的进展麻醉深度监测的进展麻醉深度监测的进展神经电生理方法监测麻醉深度已经取得较大进展,双频指数双频指数(BIS)是其中较为可靠的指标.BIS值从0100，表示大脑相应的镇静深度和清醒程度. BIS 主要反映麻醉药引起的脑电活动抑制的程度;听觉诱发电位指数听觉诱发电位指数(AEP index):用于监测麻醉的镇静成分, 在一定程度上监测手术伤害性刺激引起的镇

42、痛和体动等成分的变化;食道下段收缩性食道下段收缩性(LEC):监测麻醉深度临床有争议;心率变异性(HRV):反映心血管系统对机体内外环境干扰的反应性,与麻醉深度有一定的关系,需进一步证实。2024/8/92024/8/94141厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科全身麻醉的并发症全身麻醉的并发症全身麻醉的并发症全身麻醉的并发症呼吸系统的并发症呼吸系统的并发症 一一 反流与误吸反流与误吸 处理：处理：吸引,气管插管,药物治疗 预防：预防：1.饱食者清醒插管,或局麻或硬外麻,但不用镇 静剂 2.麻醉前下胃管吸引呼吸道梗阻 二二 呼吸道梗阻呼吸道梗

43、阻 以声门为界分上、下呼吸道梗阻 1.上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 原因原因:A.舌后坠 B.分泌物 C.喉痉挛 表现表现:吸气困难 2.呼吸道梗阻呼吸道梗阻 原因原因:A.气管,支气管分泌物 B.支气管痉挛 处理处理:A.预防为主,术前给阿托品,吸引; B.支气管痉挛者给予氨茶碱静注;抗过敏; 三三 通气量不足通气量不足 表现表现:CO2潴留,低氧血症 原因原因:1.颅脑手术损伤2.麻醉药代谢减慢及残余作用3.疼痛; 四四 肺部开发症肺部开发症 常见常见:1.肺炎2.肺不张2024/8/92024/8/94242厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科

44、科科全身麻醉的并发症全身麻醉的并发症全身麻醉的并发症全身麻醉的并发症循环系统的并发症循环系统的并发症 一一 低血压低血压 原因:麻醉过深, 血容量不足,失血,反射性降压 处理:补充血容量,恢复血管张力,病因治疗; 二二 高血压高血压 原因:麻醉过浅,通气不足,术前高血压控制不理想; 处理:加深麻醉,适当使用心血管活性药物; 三三 心律失常心律失常 原因:麻醉深浅不当,刺激,失血,牵拉, CO2蓄积,严重心跳骤停与心室纤颤中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 高热、抽搐和惊厥(多见小儿),提高警惕,及时处理;2024/8/92024/8/94343厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医

45、 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉定义定义：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用支配的区域产生麻醉作用,简称简称局麻。局麻。特点特点: 简单易行，安全性高， 并发症少，并发症少，对生理状态影响小，可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术。 2024/8/92024/8/94444厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉局麻方法分类局麻方法分类: :局部浸润、区域阻滞、表面麻醉和神经阻滞。局部浸润局部浸润: 将局麻药注射入手术区域组织内阻

46、滞N末稍产生麻醉效果. 方法方法: 逐层浸润，首先皮内，再肌膜、腹膜，常用0.5%普鲁卡因或0.25-0.5%利多卡因. 特点特点:1、宜大剂量低浓度注入，麻药有一定张力，与N末稍充分接触，麻醉效果好； 2、注药前回抽，以防误入血管； 3、实质脏器和脑髓无疼觉无需注药。2024/8/92024/8/94545厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局局局局 部部部部 麻麻麻麻 醉醉醉醉表面麻醉表面麻醉: 作用于粘膜下神经末稍,常见五官科手术区区域域阻阻滞滞: 作用于手术区四周和底部,阻断进入术区神经末稍 特点特点:1. 避免刺入肿瘤组织; 2.

47、不使局部解剖结构混乱,便于手术; 3.不致于使一些小肿块不易被触及。2024/8/92024/8/94646厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局局局局 部部部部 麻麻麻麻 醉醉醉醉神经阻滞神经阻滞:在神经干、丛、节的周围注射局麻药在神经干、丛、节的周围注射局麻药,阻滞其冲阻滞其冲动传导动传导,使所支配的区域产生麻醉作用。使所支配的区域产生麻醉作用。常用神经阻滞：常用神经阻滞： 臂神经丛阻滞：肌间沟、锁骨上、腋路。臂神经丛阻滞：肌间沟、锁骨上、腋路。 适应证适应证:上肢手术上肢手术(肩、上臂、前臂、手部肩、上臂、前臂、手部)。 并发症：并发症

48、：1.局麻药毒性反应局麻药毒性反应; 2.膈神经麻痺膈神经麻痺; 3.吼返神经麻痺吼返神经麻痺; 4.霍纳氏综合症霍纳氏综合症; 5.硬膜外或全脊麻硬膜外或全脊麻; 6.气胸气胸.2024/8/92024/8/94747厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局局局局 部部部部 麻麻麻麻 醉醉醉醉颈神经丛阻滞：深丛阻滞、浅丛阻滞颈神经丛阻滞：深丛阻滞、浅丛阻滞 方法：深丛方法：深丛 二、三针法，现改良为一针法。二、三针法，现改良为一针法。 浅丛浅丛 胸锁乳突肌后缘中点扇形封闭。胸锁乳突肌后缘中点扇形封闭。 适应证适应证: 颈部手术颈部手术 并发症

49、：并发症：1.局麻药毒性反应局麻药毒性反应; 2.膈神经麻痺膈神经麻痺; 3.吼返神经麻痺吼返神经麻痺; 4.霍纳氏综合症霍纳氏综合症; 5.硬膜外或全脊麻。硬膜外或全脊麻。. 肋间神经阻滞肋间神经阻滞:肋骨下缘进针肋骨下缘进针 并发症：并发症：1.局麻药毒性反应局麻药毒性反应; 2.气胸气胸. 指指(或趾或趾)神经阻滞神经阻滞 2024/8/92024/8/94848厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局局局局 麻麻麻麻 药药药药局麻药的药理局麻药的药理 化学结构与分类化学结构与分类 基本结构基本结构: 局麻药都是由芳香族环、胺基团、中间链

50、组成。 分分 类类: 由于中间链可为酯链和酰胺链，故局麻药分 酯类酯类: 普鲁卡因,丁卡因,被血浆胆碱酯酶水解,半衰期短; 酰胺类酰胺类: 利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,被肝微粒体酶水解,半衰期长; 作用机理作用机理:通过阻滞神经轴突动作电位的传导,达到神经阻滞作用; 必须先以非解离状态,以被动扩散的方式透过细胞膜,再以解离状态作用于Na+通道上的特异受体,阻断Na+内流。 2024/8/92024/8/94949厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局局局局 麻麻麻麻 药药药药理化性质和麻醉性能：理化性质和麻醉性能：理化性质影响麻醉性能理化性

51、质影响麻醉性能 离解常数（离解常数（pKa):局麻药水溶液中含有未离解的碱基局麻药水溶液中含有未离解的碱基（B）和已离解的阳离子（）和已离解的阳离子（BH+）两部分。非离解部分具）两部分。非离解部分具有亲脂性，易于透过组织。由于组织液的有亲脂性，易于透过组织。由于组织液的pH接近接近7.4，所，所以当药物进入组织后，其以当药物进入组织后，其pKa越大，则非离子部分越小，越大，则非离子部分越小，不易透过神经鞘和膜。故不易透过神经鞘和膜。故离解常数影响离解常数影响：A、起效时间、起效时间pKa越大，起效时间延长；越大，起效时间延长；B、弥散性能、弥散性能pKa越大，弥越大，弥散性能越差。散性能越差

52、。 由于碳酸盐局麻药释放的由于碳酸盐局麻药释放的CO2迅速通过神经膜，使轴迅速通过神经膜，使轴浆内浆内pH下降，引起已进入膜内的碱基下降，引起已进入膜内的碱基离解出更多的离解出更多的阳离阳离子，以缩短起效时间。子，以缩短起效时间。2024/8/92024/8/95050厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局局局局 麻麻麻麻 药药药药脂溶性：脂溶性：脂溶性越高，局麻药的脂溶性越高，局麻药的麻醉效能越强。麻醉效能越强。 布比卡因、丁卡因、罗哌卡因布比卡因、丁卡因、罗哌卡因脂溶性高，脂溶性高，麻醉效能强。麻醉效能强。 利多卡因中等。利多卡因中等。

53、普鲁卡因普鲁卡因脂溶性低，脂溶性低，效能最弱。效能最弱。蛋白结合率：蛋白结合率：局麻药进入体内，一部分游离状态起麻醉局麻药进入体内，一部分游离状态起麻醉作用，另一部分与蛋白结合（组织蛋白或血浆蛋白），暂作用，另一部分与蛋白结合（组织蛋白或血浆蛋白），暂时失去药理活性，故血浆蛋白结合率与作用时间有关，蛋时失去药理活性，故血浆蛋白结合率与作用时间有关，蛋白结合率越高，作用时间越长。白结合率越高，作用时间越长。2024/8/92024/8/95151厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局局局局 麻麻麻麻 药药药药根据局麻药的根据局麻药的麻醉效能，可

54、将麻醉效能，可将局麻药分为三类：局麻药分为三类： 麻醉效能弱和麻醉效能弱和作用时间短作用时间短 普鲁卡因普鲁卡因 麻醉效能和麻醉效能和作用时间均为中等作用时间均为中等 利多卡因利多卡因 麻醉效能强和麻醉效能强和作用时间长作用时间长 布比卡因、布比卡因、丁卡因、罗哌丁卡因、罗哌卡因卡因2024/8/92024/8/95252厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局局局局 麻麻麻麻 药药药药局麻药的吸收、分布、生物转化和清除局麻药的吸收、分布、生物转化和清除 吸收：血药浓度影响因素吸收：血药浓度影响因素 1、药物剂量、药物剂量 ： 成正比（故成正比

55、（故规定限量）。规定限量）。2、注药部位：血供丰富吸收快（肋间、注药部位：血供丰富吸收快（肋间N组织、组织、咽喉气管粘膜、炎性组织、肺泡）。咽喉气管粘膜、炎性组织、肺泡）。3、局麻药的性能：局麻药的性能：普鲁卡因、丁卡因有血管扩张作用，加速药物吸收；布比普鲁卡因、丁卡因有血管扩张作用，加速药物吸收；布比卡因易于蛋白结合，减慢吸收。卡因易于蛋白结合，减慢吸收。4、血管收缩药：目的、血管收缩药：目的A、使局部血管收缩，延缓局麻药的吸收；使局部血管收缩，延缓局麻药的吸收；B、延长局麻药作、延长局麻药作用时间；用时间；C、减少毒性反应的发生；、减少毒性反应的发生；D、减少创面渗血。、减少创面渗血。20

56、24/8/92024/8/95353厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局局局局 麻麻麻麻 药药药药分布：分布：吸收入血吸收入血肺（部分摄取，缓冲作用）肺（部分摄取，缓冲作用） 血液灌血液灌流好的器官（心、脑、肾）流好的器官（心、脑、肾）血液灌流差的器官（肌肉、血液灌流差的器官（肌肉、脂肪和皮肤）脂肪和皮肤） 蛋白结合率高的药物不易透过胎盘屏障蛋白结合率高的药物不易透过胎盘屏障生物转化和清除生物转化和清除:代谢产物从尿中排出代谢产物从尿中排出 酰胺类局麻药酰胺类局麻药被肝微粒体酶水解,肝功不全应减量； 酯类局麻药酯类局麻药被血浆假性胆碱酯酶水

57、解,半衰期短;如先天性假性胆碱酯酶质量异常或因肝硬化、严重贫血、恶病质和晚期妊娠引起量减少者，应减少用量。 2024/8/92024/8/95454厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局麻药的不良反应局麻药的不良反应局麻药的不良反应局麻药的不良反应1.毒性反应毒性反应 原因原因: 一次用量超过病人的耐量 误注入血管 作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素 病人体质差，耐受力降低，用少量也中毒高敏反应 表现表现:主要表现在中枢神经系统和心血管系统; 中枢神经系统中枢神经系统 轻度轻度:头晕、耳鸣、目眩、舌唇发麻、嗜睡、多语、定向障碍等，停药，短期

58、内可自行消失； 重度重度:出现面部和四肢肌肉震颤，甚至惊厥; 中枢神经系统的下行抑制系统神经元较兴奋系统神经元更易被抑制，故早期表现为兴奋现象（BP，P），加重则全面抑制。 心血管系统心血管系统:主要是抑制抑制作用; 预防及处理预防及处理: 主要通过术前用药,限量,回抽,加肾上腺素,根据情况适当增减来预防; 发现早期征象应停药和吸氧;维持血流动力学的稳定； 发生抽搐、惊厥:静注抗惊厥药物:苯二氮卓类药或巴比妥类药; 必要时气管插管人工呼吸和对症处理。2024/8/92024/8/95555厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科局麻药的不良反应局

59、麻药的不良反应局麻药的不良反应局麻药的不良反应2.过敏反应过敏反应 酯类多见，酰胺类少见; 表现表现:出现荨麻疹、咽候水肿、支气管痉挛、BP降低; 治疗治疗:给激素及抗组胺药, 严重时静注肾上腺素; 预防预防:无肯定措施。传统皮试因伪阳性率高（40%），不可取，不必常规皮试。 对酯类过敏者，可选酰胺类。2024/8/92024/8/95656厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科常用局麻药常用局麻药常用局麻药常用局麻药分类分类代表代表起效时间起效时间作用时间作用时间强度强度毒性毒性临床应用临床应用酯酯类类普鲁卡因普鲁卡因快短弱低局部浸润,脊麻，

60、限量1g丁卡因丁卡因慢很长高中等表麻（粘膜穿透力强）40mg,神经阻滞80mg，脊麻，不用于局麻酰酰胺胺类类利多卡因利多卡因快中等中等中等最常用，粘膜穿透力和组织弥散性好，适用各种麻醉，限量400mg布比卡因布比卡因慢很长高高长时间的神经阻滞、椎管内麻醉，尤适用于产科麻醉，限量150mg罗哌卡因罗哌卡因慢长高中等低浓度时感觉阻滞强于运动,心脏毒性小，可使用高浓度，适用于产科麻醉，限量150mg2024/8/92024/8/95757厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉定义定义: 将局麻药注入椎管内的不同

61、腔隙,使得脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用.分蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞及腰麻硬膜外腔联合阻滞.椎管内麻醉的解剖椎管内麻醉的解剖 一 脊柱和椎管 四个弯曲:颈曲,胸曲,腰曲,骶曲;仰卧时,C3、L3最高,T5、S4最低; 二 韧带：共三条韧带，分为棘上、棘间韧带、黄韧带; 三 脊髓、脊膜与腔隙; 脊髓：成人下到L1下缘或L2上缘，儿童低，新生儿L3下缘; 脊膜：三层，自内向外分别为软膜、蛛网膜、硬脊膜; 腔隙：三个，蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬脊膜外腔; 四 骶管:容积2530ml,硬膜囊终止于S2水平; 五 脊神经 共31对，C 8，T 12，L 5，S 5和Co 1对;2024/8/92

62、024/8/95858厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科椎管内麻醉机制椎管内麻醉机制椎管内麻醉机制椎管内麻醉机制蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞: :脊神经根、脊髓直接吸收药物;硬硬膜膜外外腔腔阻阻滞滞: :椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻。椎管内麻醉对肌体的影响椎管内麻醉对肌体的影响 1.对呼吸系统的影响:主要取决于麻醉平面,尤以运动神经阻滞范围为主;只要膈神经（C3C5）未被阻滞，仍能保持基本的肺通气量； 2.对循环系统的影响:因血管扩张造成低血压，另可致心动过缓; 3.对其它系统的影响

63、: 迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增快，诱发恶心、呕吐，骶神经被阻滞导致尿潴留。2024/8/92024/8/95959厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞根据比重根据比重: 轻比重、等比重及重比重液（以脑脊液为准）根据平面根据平面: 高T4、中T10但T4 、低T10给药方式：单次和连续腰穿术腰穿术: 成人一般选择在L3-4间隙，腰穿针经过皮肤,皮下组织,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,刺破硬脊膜和蛛网膜,有脑脊液流出。麻醉平面的调节麻醉平面的调节:局麻药的比重、剂量、容量、病人身高、脊柱的弯

64、曲度、腹内压等；另外重要因素穿刺间隙、病人体位和注药速度。适应症适应症: 适于2-3h以内的下腹部及以下的手术;禁忌症禁忌症: 中枢神经系统疾患;休克;穿刺部感染;脓毒血症;脊柱外伤及结核; 急性心力衰竭或冠心病发作。2024/8/92024/8/96060厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科蛛网膜下腔阻滞的并发症蛛网膜下腔阻滞的并发症蛛网膜下腔阻滞的并发症蛛网膜下腔阻滞的并发症术中并发症术中并发症 BP下降，P减慢:常见,补足血容量,必要时使用麻黄素，心动过缓用阿托品; 呼吸抑制:麻醉平面过高（高平面脊麻）,及时吸氧，必要时辅助呼吸; 恶心

65、呕吐:常见于低血压、迷走神经兴奋、牵拉内脏或辅助用药敏感；应及时吸氧、升压、使用阿托品及停止牵拉内脏。术后并发症术后并发症 头痛:发生率3%30%，年轻女性常见，因CSF外漏,颅神经受牵拉;需要卧床休息,输液和使用镇痛药,必要时硬膜外自体血填充; 尿潴留:副交感神经纤维细，阻滞后恢复晚所致,及时热敷，必要时导尿; 化脓性脑脊膜炎:极为罕见； 神经并发症：脑神经麻痺、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征。2024/8/92024/8/96161厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞穿刺术穿刺术:不同于腰穿术

66、,可根据手术部位选择穿刺间隙,硬外穿刺针不刺破 硬膜和蛛网膜，因此特别强调穿刺针通过黄韧带的感觉; 1.阻力消失感、落空感， 2.毛细血管负压法：管内液体被吸入 3. 回抽无脑背液，注气无阻力麻醉平面的调节麻醉平面的调节:穿刺间隙,局麻药容积, 注药速度，导管方向，病人情况; 此外局药麻浓度、病人体位等。用药方法用药方法:试验量:包括局麻药3ml和1:200 000肾上腺素; 目的目的:在于排出蛛网膜下腔阻滞的可能性;若无,5min后,每35min注入 35ml,直至全量;适应症适应症: 根据手术和镇痛的需要;禁忌症禁忌症: 同蛛网膜下腔阻滞;2024/8/92024/8/96262厦厦厦厦

67、门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科并发症并发症并发症并发症术中并发症术中并发症 穿破硬脊膜穿破硬脊膜: :发生率约1%,重新穿刺; 置管并发症置管并发症: :置管困难(常见),误入硬膜外静脉,打结等; 出血出血: :可致可致局麻药中毒反应; 药物误入血管药物误入血管: :局麻药中毒反应,处理见前; 药物误入蛛网膜下腔药物误入蛛网膜下腔: :可导致全脊麻; BP下降、呼吸抑制、恶心呕吐术后并发症术后并发症: : 头痛头痛: :穿破硬脊膜,处理见前; 感染感染: :极为罕见,硬膜外脓肿，应提高警惕; 血肿血肿: :极为罕见,考虑凝血障碍,应提高警惕; 神

68、经损伤神经损伤; ;罕见; 脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征:原有动脉硬化、局麻药中副肾浓度过高、长时间低BP 导管拔出困难或折断导管拔出困难或折断2024/8/92024/8/96363厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科骶管麻醉骶管麻醉骶管麻醉骶管麻醉骶管骶管: 为硬膜外间隙的延续部分;适应症适应症:直肠、肛门、会阴部手术;禁忌症禁忌症:局部感染、骶管畸形;并发症并发症: 毒性反应；全脊麻；尿潴留;骶管畸形多见骶管畸形多见,常有穿刺困难常有穿刺困难2024/8/92024/8/96464厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院

69、院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科硬膜外联合腰麻的临床应用硬膜外联合腰麻的临床应用硬膜外联合腰麻的临床应用硬膜外联合腰麻的临床应用1. 起效快;2. 加强骶部阻滞;3. 减少头痛发生率;4. 减少两点穿刺引起损伤;5. 弥补腰麻时间限制的不足;6. 减少硬膜外或蛛网膜下腔的用药量;2024/8/92024/8/96565厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉期间的监测和管理麻醉期间的监测和管理麻醉期间的监测和管理麻醉期间的监测和管理麻醉期间影响因素多影响因素多，应密切和全面监测病人生命体征的变化，及早发现和及时处理，最好能够主动采取措施预

70、防；呼吸功能呼吸功能因肌松药的使用，监测尤为重要；监测指标有PaO2, PaCO2和血液pH;自主呼吸者应观察呼吸方式，频率，节律和幅度及粘膜颜色；全麻病人应监测潮气量，分钟通气量和气道阻力等；循环功能循环功能的稳定在麻醉管理中占有重要地位；麻醉期间应建立必要的监测措施，应针对病因和手术因素采取适当的预防措施，避免剧烈波动；出现循环障碍时，处理应针对病因，在监测指标的指导下用药；病人全身状态全身状态的观察：神志，体温，皮肤和粘膜颜色等；2024/8/92024/8/96666厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科麻醉恢复期的监测与处理麻醉恢复期

71、的监测与处理麻醉恢复期的监测与处理麻醉恢复期的监测与处理常规监测常规监测:心电图,血压,脉搏,体温和呼吸频率,注意患者神志状态的变化;苏醒延迟苏醒延迟:主要原因为麻醉药物的残余作用,还有神经系统和内分泌疾患; 处理:维持生命体征的平稳,逐步排除;保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:注意观察呼吸频率和呼吸方式的变化; 常见原因:舌后坠和分泌物阻塞, 处理:托下颌,放置口咽或鼻咽通气道,吸除分泌物;维持循环系统稳定维持循环系统稳定: 低血压低血压:原因:低血容量,静脉回流障碍,血管张力降低;针对病因处理; 高血压高血压:术后疼痛,通气不足,颅内压升高,高血压患者;针对病因处理;恶心呕吐恶心呕吐:原因很多

72、,麻醉因素仅为其中之一; 处理:保持呼吸道的通畅,使用拮抗药物;2024/8/92024/8/96767厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科控制性降压控制性降压控制性降压控制性降压目的目的: 减少失血,减少输血量,创造良好的手术条件;主要方法主要方法:趋向以快速、短效的血管活性药物作为首选,辅以挥发性麻醉剂 和美托洛尔等药物的联合用药 神经节前阻滞神经节前阻滞:可用高位硬膜外; 神经节阻滞神经节阻滞:可用樟磺咪芬; 扩张血管扩张血管:可应用硝普纳,硝酸甘油或拉贝洛尔等;原则原则:保证组织灌注保证组织灌注;严格掌握血压控制标准严格掌握血压控制标

73、准(SBP80mmHg,MAP在在50_60mmHg之间或之间或降低降低基础基础血压的血压的30%)禁忌症禁忌症:1. 心,脑,肾等重要脏器功能不全; 2. 血管病变者; 3. 低血容量或严重贫血;并发症并发症:1. 脑缺血,血栓形成,水肿; 2.急性肾功能衰竭; 3.心肌梗死,充血性心力衰竭,心脏骤停; 4.反应性出血,伴血肿形成; 5.全麻后苏醒延迟.2024/8/92024/8/96868厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科低温麻醉低温麻醉低温麻醉低温麻醉对机体的影响对机体的影响:初期初期机体会发生应激反应,交感兴奋,氧耗增加; 后期后

74、期可降低基础代谢率,降低耗氧量;降低脑代谢,降低ICP,对意识和反射有抑制作用,心率减慢,心排降低,血压下降,窦房结功能抑制,心肌收缩力不受抑制;冠状血流减少,但心肌耗氧减少,可出现各种心律失常;肝解毒能力降低;肾血流和GRF下降,肾小管吸收功能降低,尿量不减;尿中钠、氯增加,钾偏少,偏碱;血液浓缩,凝血功能下降;适应症适应症: 1.心血管手术;2.神经外科手术3.肝肾手术 局部低温; 4.控制高热5.脑复苏 浅低温;降温方法降温方法 1.体表降温体表降温1:冰水浴或冰屑降温法; 2:冰袋、冰帽降温法 3:变温毯降温法; 2.体腔降稳法体腔降稳法; 3.体外循环血液降温法体外循环血液降温法; 4.体外循环与体表降温法体外循环与体表降温法; 5.静脉输入冷液体静脉输入冷液体;2024/8/92024/8/96969厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科谢谢2024/8/92024/8/97070厦厦厦厦 门门门门 中中中中 山山山山 医医医医 院院院院 麻麻麻麻 醉醉醉醉 科科科科