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1、神经系统常见症状神经系统常见症状复旦大学附属中山医院神经内科复旦大学附属中山医院神经内科复旦大学附属中山医院神经内科复旦大学附属中山医院神经内科董继宏董继宏董继宏董继宏dong.jihongzs-hospital.shdong.jihongzs-hospital.sh常见症状常见症状n头晕头晕n头痛头痛n晕厥晕厥n抽搐与惊厥抽搐与惊厥n意识障碍意识障碍头晕、眩晕头晕、眩晕DIZZINESS & VERTIGO临床常见的头晕临床常见的头晕n前庭周围性病变占64.7%qBPPV：36.5%q前庭或前庭神经元病变30%qMeniers 病 4.4%n前庭中枢性病变占8.1%n心理性占9n不明原因13
2、.3%n前庭周围性病变占44qBPPV ：16%q前庭神经元炎 9qMeniers 病 ：5q其它14n前庭中枢性病变占11n精神心理性病变16n不明病因13神经科和耳科的联合门诊调查（神经科和耳科的联合门诊调查（神经科和耳科的联合门诊调查（神经科和耳科的联合门诊调查（812812例）例）例）例）来自全科、急诊或专科门诊评估（来自全科、急诊或专科门诊评估（来自全科、急诊或专科门诊评估（来自全科、急诊或专科门诊评估（45364536例）例）例）例）头晕和空间定向头晕和空间定向n头晕头晕: : 空间定向异常感空间定向异常感, ,伴随其他症状伴随其他症状n空间定向解剖基础空间定向解剖基础q感觉传入感
3、觉传入( (潜意识潜意识):):n视觉、听觉、前庭觉视觉、听觉、前庭觉n关节位置觉、触压觉关节位置觉、触压觉q中枢整合中枢整合n上述任何结构异常都可导致头晕上述任何结构异常都可导致头晕头晕分类头晕分类n真性眩晕真性眩晕（vertigo ）n假性眩晕假性眩晕q生理性头晕生理性头晕q强烈的晕厥感强烈的晕厥感 (pre-syncope)q平衡失调感平衡失调感 (unbalance) q头重脚轻感头重脚轻感 (light-headedness)生理性头晕生理性头晕n登高头晕：登高头晕：身体晃动时视觉传入不足，新平衡无身体晃动时视觉传入不足，新平衡无法重建法重建n动作片中追捕镜头：动作片中追捕镜头：各种
4、感觉传入的不一致各种感觉传入的不一致（视觉提示快运动而其他感觉无（视觉提示快运动而其他感觉无n晕动病：晕动病：各个不同平面的角加速度和线加速度不断各个不同平面的角加速度和线加速度不断传入前庭而无视觉的同时传入传入前庭而无视觉的同时传入q在船或飞机上：垂直加速度和大角度的旋转、偏在船或飞机上：垂直加速度和大角度的旋转、偏航等外因航等外因q当离开这种环境，症状马上消失当离开这种环境，症状马上消失真性眩晕真性眩晕definite rotational sensationn占头晕占头晕1/3,1/3,n运动幻觉运动幻觉/ /错觉错觉: :对自体或环境中固定物体对自体或环境中固定物体的感知异常的感知异常
5、q视物晃动：前后向，睁眼（视物晃动：前后向，睁眼（+ +）q旋转感旋转感q线性运动感和头部倾斜感线性运动感和头部倾斜感n严重时伴植物神经症状：严重时伴植物神经症状：恶心、呕吐、面色恶心、呕吐、面色苍白、心悸、脉细数等，甚至晕厥苍白、心悸、脉细数等，甚至晕厥真性眩晕真性眩晕或称或称“病理性眩晕病理性眩晕”：前庭系统病变所致：前庭系统病变所致进一步区分：进一步区分：前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕介于三个半规管和耳蜗之间介于三个半规管和耳蜗之间的骨性腔，内含膜性囊：的骨性腔，内含膜性囊： 椭圆囊（椭圆囊（utricle）：）： 水平囊斑水平囊斑 球囊（球囊（saccule）
6、：）： 垂直囊斑垂直囊斑囊斑上：囊斑上：耳石耳石前前 庭庭( (耳石器耳石器) )功能：功能： 感受头部方位（倾斜度）的变化感受头部方位（倾斜度）的变化 感受感受直线直线加（减）速运动加（减）速运动 垂直半规管：垂直半规管：水平（外）半规管：水平（外）半规管：直立位和地面成直立位和地面成30角，头前倾角，头前倾30与地面平行与地面平行半半 规规 管（管（SCC)SCC)n三个半规管互相垂直三个半规管互相垂直n两侧外半规管在同一平面上两侧外半规管在同一平面上n一侧前半规管与对侧后半规管互相平行一侧前半规管与对侧后半规管互相平行n感受空间任何方向平面角加感受空间任何方向平面角加(减减)速度速度ot
7、olithVestibular n.cupulaHair cellsVIII n内淋巴流动内淋巴流动内淋巴流动内淋巴流动 毛细胞纤毛移动毛细胞纤毛移动 细胞去极化细胞去极化前庭神经前庭神经 冲动传导至脑干冲动传导至脑干Endolymphatic fluidnSCCSCC的壶腹嵴、囊斑内毛细胞的壶腹嵴、囊斑内毛细胞前庭前庭神经节神经节前庭神经前庭神经内听道内听道桥脑桥脑下缘下缘延髓前庭神经核延髓前庭神经核 脑干、小脑干、小脑和颈髓、上胸髓前角细胞脑和颈髓、上胸髓前角细胞：q眼球震颤（脑干眼球运动神经核）眼球震颤（脑干眼球运动神经核）q头、颈姿势反射（颈髓、上胸髓前头、颈姿势反射（颈髓、上胸髓前角
8、细胞）角细胞）q脑干网状结构：植物神经反应脑干网状结构：植物神经反应前庭向中枢的传导通路前庭向中枢的传导通路眼球震颤（眼球震颤（ENEN）n定义：眼球的非自主性、节律性的晃动定义：眼球的非自主性、节律性的晃动n机制：机制： 前庭前庭- -眼反射眼反射（vestibular ocular reflex,VORVOR）：q解剖基础：解剖基础：SCCSCC冲动通过冲动通过前庭核前庭核到达到达眼球运动核眼球运动核q生理基础：一侧生理基础：一侧SCCSCC兴奋兴奋使眼球移向使眼球移向对侧对侧 抑制抑制则使眼球移向则使眼球移向同侧同侧q正常情况双侧传入冲动对等正常情况双侧传入冲动对等n分为快相和慢相分为快
9、相和慢相 q慢相：前庭核制定慢相指令的部位慢相：前庭核制定慢相指令的部位q快相：快相： 大脑皮层的纠偏所致，为大脑皮层的纠偏所致，为ENEN方向方向前庭功能测试前庭功能测试nThe caloric testing: The caloric testing: q头抬高头抬高 30 q30C 和和 44C水灌入外水灌入外耳道，每次持续耳道，每次持续30sq双侧对比双侧对比 “COWS EN ” :“COWS EN ” : c coldold o opposite, pposite, wwarm arm s same ame ( the direction of compensatory ( the
10、 direction of compensatory ENEN) )前庭周围性眩晕的常见疾病前庭周围性眩晕的常见疾病n良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕n急性前庭周围神经病变急性前庭周围神经病变/ /前庭神经元炎前庭神经元炎nMeniersMeniers病病n迷路药物毒性损害迷路药物毒性损害n其他其他良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕Benign Paroxysmal Positional Vertigo BPPV n椭圆囊囊斑上的耳石脱落, 沉积于SCCn头位变化致使耳石碎片在管中受重力作用而移动n比重大于内迷路淋巴，产生“拔塞效应”，使壶腹嵴发生位移，刺激前庭神经产生 发病机制
11、发病机制- -管沉石症学说病因病因n长期卧床长期卧床n不恰当头位：牙医或美容院不恰当头位：牙医或美容院n诸多患者，尤其老年人，可无病因诸多患者，尤其老年人，可无病因n继发性继发性BPPV:BPPV:q内耳病变：内耳病变： 前庭神经元炎、特发性耳聋、前庭神经元炎、特发性耳聋、Meniere 病、内耳手术后病、内耳手术后 q外伤：甩鞭伤或暴露在线性加速度下外伤：甩鞭伤或暴露在线性加速度下临床特征临床特征nBPPV是眩晕的常见原因，占真性眩晕占真性眩晕25%25%q老年人中，50%的眩晕是由BPPV引起n仅仅在在头头位位变变化化时时出出现现短短暂暂性性眩眩晕晕：翻翻转转、翻跟斗的感觉翻跟斗的感觉q其
12、他眩晕：持续存在，头部运动时加重其他眩晕：持续存在，头部运动时加重q伴恶心、呕吐和平衡不能伴恶心、呕吐和平衡不能n高峰可持续数周，必须数月缓解高峰可持续数周，必须数月缓解眩晕和眩晕和ENEN的特征的特征n潜伏期：头位变化数秒后出现（潜伏期：头位变化数秒后出现（45s45s）n旋转性：视物旋转或闭目有自身旋转感旋转性：视物旋转或闭目有自身旋转感 垂直（向上）和旋转的垂直（向上）和旋转的ENEN混合混合n短暂性：短暂性：1min40%40%自限性好转自限性好转 ； 50% 50%单侧发展成双侧单侧发展成双侧眩晕特征眩晕特征n睁眼转头时加剧，闭目静卧时减轻n持续时间：20min，2-3h转入缓解期n
13、超过24h者较少见n眩晕结束方式：q瞬间即逝q剧烈眩晕消失后仍有头晕及步态不稳持续数日之久，此期间可能有位置性眩晕其他临床特征其他临床特征n耳鸣：耳鸣：最早症状最早症状, 间歇期自然缓解间歇期自然缓解q低频吹风样耳鸣，或持续性蝉鸣声、放气声等低频吹风样耳鸣，或持续性蝉鸣声、放气声等n听力下降：听力下降：初为波动性，随眩晕消失听力可初为波动性，随眩晕消失听力可恢复或正常，总趋势为进行性下降恢复或正常，总趋势为进行性下降n伴随自主神经症状：恶心、呕吐、出汗、面伴随自主神经症状：恶心、呕吐、出汗、面色苍白、肠道蠕动增加色苍白、肠道蠕动增加n排除其他疾病引起的眩晕排除其他疾病引起的眩晕病因和发病机制病
14、因和发病机制n内内耳耳迷迷路路内内淋淋巴巴的的吸吸收收障障碍碍所所引引起起的的迷迷路路腔腔内内压压力力增增高高，毛毛细细胞胞膜膜破破裂裂，K K+ +外外流流浸浸润润前前庭庭神神经，导致眩晕和经，导致眩晕和ENENn常见病因：常见病因：q感染：病毒、梅毒或感染：病毒、梅毒或LymeLyme病、颞骨炎症病、颞骨炎症q自身免疫性：巨细胞动脉炎、肉样瘤病自身免疫性：巨细胞动脉炎、肉样瘤病nCoganCogan综综合合征征：伴伴间间质质性性角角膜膜炎炎和和其其他他系系统统性性表表现现q外伤后耳漏外伤后耳漏迷路毒性损害迷路毒性损害n与剂量不一定完全相关与剂量不一定完全相关n及早停药会终止损害及早停药会终
15、止损害n眩晕、耳鸣、听力下降和平衡失调眩晕、耳鸣、听力下降和平衡失调nTullioTullio现象：大的噪声可导致患者发生眩晕现象：大的噪声可导致患者发生眩晕q镫骨肌踏板和迷路膜之间粘连镫骨肌踏板和迷路膜之间粘连q镫骨的突然运动将造成迷路的牵拉而发生眩晕镫骨的突然运动将造成迷路的牵拉而发生眩晕n数月后中枢发生代偿，患者的日常生活恢复数月后中枢发生代偿，患者的日常生活恢复颈性眩晕颈性眩晕-诊断要慎重诊断要慎重n这是个被扩大化的诊断n椎动脉型颈椎病：只有椎间盘向侧方突出压迫椎动脉时引起，但骨赘伸入椎间孔的情况不易出现n交感型颈椎病是椎间盘向前方突出时压迫交感神经而引起：头晕 + 交感神经受累的表现
16、（心血管异常、胃肠道不适、周围血管障碍、发汗异常等）常见病因常见病因n椎椎-基底动脉系统血管性疾病基底动脉系统血管性疾病q后循环后循环TIA: 淘汰了淘汰了椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足诊断诊断q内听动脉综合征：持续的单侧耳鸣、听力减退和眩晕、内听动脉综合征：持续的单侧耳鸣、听力减退和眩晕、ENWallenbergWallenberg综合征（小脑后下动脉梗塞）：综合征（小脑后下动脉梗塞）：nA A HornerHorner征征nB B前庭核前庭核急性受损急性受损: : 眩晕、恶心、呕吐、眩晕、恶心、呕吐、ENEN、倾倒、倾倒nC. C. 舌舌咽咽、迷迷走走神神经经受受损损: :声声嘶嘶、
17、呛呛咳咳、吞吞咽咽困困难难，病病侧侧软软腭腭麻麻痹痹、咽咽部部感觉和咽壁反射减弱或消失感觉和咽壁反射减弱或消失nD. D. 绳状体绳状体受损受损: : 同侧肢体小脑性共济失调同侧肢体小脑性共济失调nE. E. 交叉性交叉性感觉感觉障碍障碍n其他：其他：MS、CPA肿瘤、肿瘤、Wernick脑病、脑病、眩晕性偏头痛眩晕性偏头痛听神经瘤CPA脑膜瘤脑干梗塞小脑肿瘤强烈的晕厥感强烈的晕厥感n晕厥： 全面的、可逆的脑血流量减少，导致ARAS受累，引起短暂意识丧失和体位性肌张力丧失n晕厥前状态： 为头晕，伴苍白、视物模糊、耳中轰鸣、出汗，平卧后好转n多为一过性平衡失调（平衡失调（dysequilibri
18、um ）n临床表现： 只在行走出现，不伴头部异常感觉n病因：通常是运动控制系统的病变qPDq小脑性共济失调qAD、正常压力性脑积水、腔隙、硬膜血肿q步态失用：老年 宽基步态 后倾 额叶征q起立不能-步行不能综合征：精神症状头重脚轻感头重脚轻感n首先要除外前述情况下一些不典型的表现首先要除外前述情况下一些不典型的表现n其次要除外过度通气综合征，以及一些心理疾病其次要除外过度通气综合征，以及一些心理疾病（抑郁、焦虑、惊恐和广场恐怖）（抑郁、焦虑、惊恐和广场恐怖）n最后要除外多种感觉传入发生异常：最后要除外多种感觉传入发生异常：q周围神经病周围神经病q视觉传导病变视觉传导病变q颈椎病颈椎病对头晕患者
19、的评估对头晕患者的评估诊断流程病史询问病史询问n先前发作史，是否本次为首发先前发作史，是否本次为首发n头晕的类型、起病方式和持续时间、与体位头晕的类型、起病方式和持续时间、与体位/运动的关系运动的关系n相关耳的症状：耳道内压力、疼痛、耳鸣及其特点相关耳的症状：耳道内压力、疼痛、耳鸣及其特点n视觉症状：复视、晃动、倾斜？视觉症状：复视、晃动、倾斜？n头痛？颈痛？头痛？颈痛？n先前和目前药物应用情况先前和目前药物应用情况 n外外伤伤（手手法法复复位位伤伤、甩甩鞭鞭伤伤）、Valsalva动动作作史史（咳咳嗽嗽、喷喷嚏嚏、举重等）、感染、异常头位史（牙医、美容院）举重等）、感染、异常头位史（牙医、美容院）n精神障碍性疾病史：惊恐、抑郁、焦虑、恐怖等精神障碍性疾病史：惊恐、抑郁、焦虑、恐怖等详细病史详细病史体格检查体格检查真性眩晕真性眩晕假性眩晕假性眩晕CNS（+）CNS（-）中枢性眩晕中枢性眩晕CT、MR、诱发电位、诱发电位、LP脑血管病脑血管病占位性疾病占位性疾病脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病炎症炎症外伤外伤神经耳科学检查神经耳科学检查阳性：阳性：前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕VBTIA、癫痫、癫痫眩晕型偏头痛眩晕型偏头痛生理性生理性病理性病理性CNS(+)CNS(-)心理测试心理测试血清学检查血清学检查EKG, Holter诊诊 断断 流流 程程
