老年股骨近端骨折的手术治疗

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1、老年股骨近端骨折的手术治疗老年股骨近端骨折的手术治疗二一二年八月十五日解剖与分类与分类股骨颈骨折股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆下骨折股骨粗隆下骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折手术方式手术方式术后术后1 1年内年内死亡率死亡率再次手术率再次手术率术后术后3 3年内年内并发症并发症内固定术内固定术61/226 61/226 9090例例111111人次人次无差异无差异人工关节置换人工关节置换63/229 63/229 1212例例1515人次人次无差异无差异Parker MJ, Khan RJ, Crawford J, et al. Parker MJ, Khan RJ, Cra

2、wford J, et al. HemiarthroplastyHemiarthroplasty versus internal versus internal fixation for displaced fixation for displaced intracapsularintracapsular hip fractures in the elderly: a hip fractures in the elderly: a randomisedrandomised trial of 455 trial of 455 patientsJpatientsJ. J Bone Joint .

3、J Bone Joint SurgSurg （BrBr）, 2002, 84: , 2002, 84: 1150-1155. 1150-1155. 股骨颈骨折移位的老年股骨颈骨折，首选人工关节置换术；内固定创伤较少，适合于身体状况很差的老年人 。选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。合并有帕金森病、偏瘫、神志障碍的患者，应该行内固定治疗。 van van DortmontDortmont LM, Douw CM, van LM, Douw CM, van BreukelenBreukelen AM, et al. Outcome af

4、ter AM, et al. Outcome after hemiarthroplastyhemiarthroplasty for displaced for displaced intracapsularintracapsular femoral neck fracture related to mental femoral neck fracture related to mental stateJstateJ. Injury, 2000, 31 . Injury, 2000, 31 （5 5）: 327-331.: 327-331.股骨粗隆下骨折股骨粗隆下骨折股骨粗粗隆下下骨折常常根据常

5、常根据Russell-TaylorRussell-Taylor分型来确定手术方案分型来确定手术方案 1.小粗隆以下的骨折可应用标准的带锁髓内钉； 2.骨折涉及小粗隆或者小粗隆以上，若梨状窝完好， 可选用股骨近端髓内钉； 3.骨折涉及梨状窝和大粗隆，或是髓腔狭小的患者 选用锁定钢板； AO角钢板、DHS不适合粗隆下骨折的，并发症高达20% （WissWiss DA,BrienDA,Brien WW.SubtrochantericWW.Subtrochanteric fractures of the fractures of the femur.Clinfemur.Clin Orthop,1992

6、,283:231 Orthop,1992,283:2315.5.） 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折SignhSignh指数法评价价骨质质疏松发生股骨转子间骨折的主要发生股骨转子间骨折的主要 因素之一因素之一发生内固定失效的因素之一发生内固定失效的因素之一指导术后功能锻炼的参考因指导术后功能锻炼的参考因 素之一素之一术前拍摄骨盆平片术前拍摄骨盆平片股骨粗粗隆间骨折分分型EvansEvans分型分型型：单纯转子间骨折，无移位型：单纯转子间骨折，无移位型：移位，但股骨距完整型：移位，但股骨距完整 型：型：3 3部分骨折合并大转子骨折部分骨折合并大转子骨折 型：型：3 3部分骨折合并小转子粉碎骨折部分骨

7、折合并小转子粉碎骨折型：型：型型+型型 R R型型: : 为反转子间骨折为反转子间骨折 股骨粗粗隆间骨折分分型AOAO分型分型A1A1型：两部分骨折，大粗隆外侧皮质型：两部分骨折，大粗隆外侧皮质 完整，内侧皮质仍有良好的支撑完整，内侧皮质仍有良好的支撑 A2A2型：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质型：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质 在数个平面上断裂，小转子粉碎，在数个平面上断裂，小转子粉碎， 但外侧皮质保持良好但外侧皮质保持良好 A3A3型：骨折线经过外侧及内侧皮质，型：骨折线经过外侧及内侧皮质， 股骨转子间骨折外侧皮质断裂，股骨转子间骨折外侧皮质断裂， 逆向骨折逆向骨折手术治疗术治疗髓外固定 DHS

8、DHS内固定内固定 锁定接骨板内固定锁定接骨板内固定髓内固定 Gamma Gamma钉内固定钉内固定 股骨近端髓内钉（股骨近端髓内钉（PFNPFN）内固定）内固定 股骨近端抗旋髓内钉（股骨近端抗旋髓内钉（PFNAPFNA）内固定）内固定人工关节置换术外固定支架 DHSDHS内内固定定波兰波兰PohlPohl于于19511951年设计年设计 19551955年年SchumpelikSchumpelik开始应用于治疗股骨转子间骨折开始应用于治疗股骨转子间骨折 经瑞士国际内固定学会（经瑞士国际内固定学会（ AO/ASIFAO/ASIF）改进为动力髋螺钉）改进为动力髋螺钉 （ Dynamic hip

9、screwDynamic hip screw）DHSDHS内内固定定治疗稳定性转子间骨折疗效肯定治疗稳定性转子间骨折疗效肯定 A1A1型、型、A2.1A2.1型（型（EvansEvans、型及部分型及部分型）型）同种类型骨折，与髓内固定相比，疗效及并发症发生率同种类型骨折，与髓内固定相比，疗效及并发症发生率 无明显差异无明显差异DHSDHS内内固定定1 1、偏心固定，力矩长，当颈后内侧皮质缺损时，压应力不能通过股骨距、偏心固定，力矩长，当颈后内侧皮质缺损时，压应力不能通过股骨距传导，内固定物上应力明显增大；传导，内固定物上应力明显增大； 2 2、对逆转子间骨折加压作用可导致骨折段的分离；、对逆

10、转子间骨折加压作用可导致骨折段的分离；3 3、对伴严重的骨质疏松的不稳定性转子间骨折患者，不能控制骨折端的、对伴严重的骨质疏松的不稳定性转子间骨折患者，不能控制骨折端的旋转应力同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易旋转应力同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易引起肢体短缩以及髋内翻；引起肢体短缩以及髋内翻； DHSDHS内内固定定不稳定性骨折不稳定性骨折反转子间骨折反转子间骨折伴严重的骨质疏松的骨折伴严重的骨质疏松的骨折 GammaGamma钉内内固定定DHS与带锁髓内钉结合的产物，具有与带锁髓内钉结合的产物，具有力臂短、弯距小、滑动力臂短、弯距小、滑动加压加压的优

11、点的优点1990年Grosse等17首先报道应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折 GammaGamma钉内内固定定第一代第一代GammaGamma钉近端弯曲角度为钉近端弯曲角度为1010，近端直径，近端直径17mm17mm，远端直径，远端直径1212、1414、16mm16mm，长度，长度200mm200mm；第二代第二代GammaGamma钉近端弯曲角度为钉近端弯曲角度为4 4，近端直径，近端直径17mm17mm，远端直径，远端直径1111、1212、13mmmm13mmmm，长度，长度180mm180mm；第三代第三代GammaGamma钉近端弯曲角度为钉近端弯曲角度为4 4，近端直径，近端

12、直径15.5mm15.5mm，远端直径，远端直径11mm11mm，长度，长度170mm170mm、180mm180mm， 不对称的沟槽设计使拉力螺钉只能向外滑动不能向内侧滑动。不对称的沟槽设计使拉力螺钉只能向外滑动不能向内侧滑动。 GammaGamma钉内内固定定远端交锁钉与主钉远端距离过短，股骨干应力集中，可发生术中术后钉尖附近的股骨干骨折近端仅一枚拉力钉，控制骨折端的旋转应力较差PFNPFN内内固定定1996年，AO在Gamma钉的基础上设计出PFN国人身材矮小、股骨颈短细，经常出现两枚螺钉置入困难，而且反复调整螺钉位置还可造成股骨颈骨量的丢失，加上老年骨质疏松性因素，造成了螺钉切割股骨颈

13、或螺钉脱出的潜在风险。 PFNAPFNA内内固定定基于基于PFN的弊端，近年的弊端，近年AO设计了对设计了对PFN改良的股骨近端改良的股骨近端防旋交锁髓内钉（防旋交锁髓内钉（PFN-A） 1、近端股骨颈以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉 2、螺旋刀片通过敲击紧密填压股骨颈骨质，减少了骨量丢失， 并增加了抗股骨颈切出的稳定性，防旋转稳定性和抗内翻 畸形能力与两枚螺钉作用相似 PFNAPFNA内内固定定PFNA术后髋股部疼痛的发生率显著高于DHS，可能与插入时损伤髋外展肌、短的髓内钉刺激股骨干髓腔和皮质等有关；伴大粗隆骨折或同时累及股骨颈的骨折，髓内钉往往是从骨折间隙中进入的，容易将骨块推挤分开，一方面造

14、成头颈骨块的内翻畸形，使在股骨头内置入的拉力螺钉偏上，另一方面髓内钉撑大了骨折碎块的间隙，造成愈合时间延长。PFNAPFNA内内固定定 女性，79岁，同侧股骨颈并粗隆间骨折术前X线片（a），PFNA内固定术后3天X线片（b），术后6个月X线片示骨折愈合不良（c），关节置换手术后X线片（d）。PFNAPFNA内内固定定 女性，82岁，同侧股骨颈并粗隆间骨折术前X线片（a），PFNA内固定术后3天X线片（b），术后1个月X线片示内固定松动，骨折再移位（c），关节置换手术后X线片（d）。外侧壁危险型顺向股骨粗隆间骨折（外侧壁危险型顺向股骨粗隆间骨折（AO/OTAAO/OTA分类分类31A2.231A

15、2.2和和31A2.331A2.3） DHSDHS术后外侧壁破裂，恶化成术后外侧壁破裂，恶化成31A331A3型，股骨头颈骨块外移塌型，股骨头颈骨块外移塌陷，拉力螺钉后退，股骨干内移达其直径陷，拉力螺钉后退，股骨干内移达其直径1/21/2PFNAPFNA内固定时，股骨头颈骨块有外移，但髓内钉主杆能内固定时，股骨头颈骨块有外移，但髓内钉主杆能阻挡其进一步塌陷，但是术后髋股部疼痛的发生率显著阻挡其进一步塌陷，但是术后髋股部疼痛的发生率显著高于高于DHSDHS 股骨近端锁定定解剖板2121世纪初发明了股骨近端锁定解剖板，它是在锁定钢板的原世纪初发明了股骨近端锁定解剖板，它是在锁定钢板的原理基础上，根

16、据股骨近端解剖形态而设计的理基础上，根据股骨近端解剖形态而设计的1 1、靠螺钉帽的阳螺纹与钢板螺钉孔阴螺纹之间良好匹配，、靠螺钉帽的阳螺纹与钢板螺钉孔阴螺纹之间良好匹配， 使螺钉与钢板呈稳定的角度固定关系使螺钉与钢板呈稳定的角度固定关系2 2、螺钉在不同方向略呈放散状锁入股骨颈，可以很好地、螺钉在不同方向略呈放散状锁入股骨颈，可以很好地 防控股骨颈旋转以及维持颈干角稳定防控股骨颈旋转以及维持颈干角稳定3 3、由于钢板螺钉的坚强角度固定关系，粗隆间部恰恰又、由于钢板螺钉的坚强角度固定关系，粗隆间部恰恰又 处于颈干受力转接区、容易造成应力集中，存在近端处于颈干受力转接区、容易造成应力集中，存在近端

17、 螺钉和钢板断裂的风险螺钉和钢板断裂的风险人工关节人工关节置换术术19731973年年VidalVidal及及GoalardGoalard首先采用人工关节置换治疗高龄性股骨粗首先采用人工关节置换治疗高龄性股骨粗隆间骨折，可减少卧床时间、减少并发症、减少不愈合、减少隆间骨折，可减少卧床时间、减少并发症、减少不愈合、减少畸形愈合、早期负重畸形愈合、早期负重主要适用于高龄、伴严重骨质疏松、不稳定、粉碎性的骨折主要适用于高龄、伴严重骨质疏松、不稳定、粉碎性的骨折 也是对其他内固定失败者的一种挽救措施也是对其他内固定失败者的一种挽救措施 人工关节人工关节置换术术手术时大小粗隆骨片必须复位固定，增加假体的

18、稳定性；手术时大小粗隆骨片必须复位固定，增加假体的稳定性；术中缺乏骨性标记，假体前倾角难以控制；术中缺乏骨性标记，假体前倾角难以控制；往往需要采用骨水泥型、长柄假体；往往需要采用骨水泥型、长柄假体； 常规应用人工关节置换术治疗粗隆间骨折值得商榷小 结结1 1、DHSDHS在稳定性骨折中疗效明确，与髓内固定无明显差异，在稳定性骨折中疗效明确，与髓内固定无明显差异， 应作为首选；应作为首选；2 2、髓内固定在不稳定性骨折中，更加适用；、髓内固定在不稳定性骨折中，更加适用；3 3、外侧壁破坏的粉碎性骨折，可以考虑适用锁定钢板；、外侧壁破坏的粉碎性骨折，可以考虑适用锁定钢板；4 4、高龄、伴严重骨质疏松、不稳定、粉碎性的骨折，以及、高龄、伴严重骨质疏松、不稳定、粉碎性的骨折，以及 内固定失败者，实施人工关节置换手术。内固定失败者，实施人工关节置换手术。小 结结骨折的类型骨折的类型 骨质疏松程度骨质疏松程度 病人全身情况病人全身情况 医生的技术熟练程度医生的技术熟练程度 患者经济情况患者经济情况 哪一种内固定、哪一种手术方式更适合于哪一种骨折哪一种内固定、哪一种手术方式更适合于哪一种骨折