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1、探索适合中国高血压患者探索适合中国高血压患者降压需求的基础方案降压需求的基础方案主要内容心血管疾病流行病学心血管疾病流行病学BP和和BPV均与心均与心脑血管事件密切相关血管事件密切相关探索适合中国高血探索适合中国高血压患者治患者治疗的降的降压方案方案总结015304560759010512013515019851990199520002005 2010 (年年)脑血管病脑血管病冠心病冠心病标化死亡率标化死亡率(1/10万万)中国心血管病死亡率呈上升趋势中国心血管病死亡率呈上升趋势冠心病为第二位心血管病死因冠心病为第二位心血管病死因心心脑血管病死亡中国人群死亡重要原因血管病死亡中国人群死亡重要原
2、因中国心血管病报告中国心血管病报告20052007年全国死因监测报告年全国死因监测报告2007年医院死亡病例年医院死亡病例卒中死亡卒中死亡 46.6循环系统疾病循环系统疾病2007年医院死亡病例中共有循环系年医院死亡病例中共有循环系统疾病统疾病212325例例,脑血管疾病占循环脑血管疾病占循环系统疾病死亡比例最高系统疾病死亡比例最高,为为46.60与西方国家相比中国卒中与西方国家相比中国卒中发病率更高病率更高入选入选SHEP、MRC、Syst-Eur、STONE、Syst-China等五项研等五项研究分析不同国家心血管发病率究分析不同国家心血管发病率Chinese Multi-Provinci
3、al Cohort Study (CMCS)高血压是心脑血管疾病主要危险因素高血压是心脑血管疾病主要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血压高血压吸烟吸烟高高TC低低HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖 中国人群高血中国人群高血压患病率持患病率持续升高升高1 11.2005中国高血压指南中国高血压指南2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版)1959198019912002(N=500,000)02
4、46810121416182018.85.17.712.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血压患病人数高血压患病人数 (%)(年年)2002年高血压患病人数达年高血压患病人数达1.6亿亿,估计现阶段高血压患病人数估计现阶段高血压患病人数达达2亿亿2,患病率较患病率较1991年增加年增加31%1. Cheung BMY .et al.J Clin Hypertens, 2006, 2.中国居民营养与健康状况调查报告中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告综合报告, 5357 中国高血中国高血压患者三低患者三低主要内容主要内容心血管疾病流行病学心血管疾
5、病流行病学BP和和BPV均与心均与心脑血管事件密切相关血管事件密切相关降降压可以降低心可以降低心脑血管血管风险血血压变异性是心异性是心脑血管事件的血管事件的强预测因素因素探索适合中国高血探索适合中国高血压患者治患者治疗的降的降压方案方案总结单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(%)0102030405001020304050(%)脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总总死亡死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率收缩压和舒张压均升高的高血压收缩压和舒张压均升高的高血压脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总死亡总死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致
6、残事件和致残事件死亡率死亡率降压治疗的临床获益ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NS2.37ng/ml/h正常肾素型正常肾素型低肾素型低肾素型0.31ng/ml/h高钠低钾摄入的危害高钠低钾摄入的危害 高钠、低钾饮食与血压升高密切相关高钠、低钾饮食与血压升高密切相关Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)Nacl(g)Kcl(g)早餐摄入
7、早餐摄入Nacl(g)天天 高高钠摄入降低入降低压力感受器敏感性力感受器敏感性* * *17例血例血压正常的患者分正常的患者分别接受每日接受每日10和和200meq(mg当量当量)钠盐压力反射敏感性通力反射敏感性通过血血压颈动脉按脉按压后的后的变化来化来评估估2.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.1.Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:5158* P145/95 mm Hg)受试者受试者每日摄入含每日摄入含200mmol钠高盐食物钠
8、高盐食物,7天后测量血浆肾素活性天后测量血浆肾素活性;之后改为低盐饮食之后改为低盐饮食(钠含量为钠含量为10mmol)又又7天，天，重复之前的方案重复之前的方案肾素活性测定肾素活性测定:受试者卧位休息受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素免疫法测定血浆血管紧张素的浓度的浓度(37 ,pH 6.0)N=35N=1980.4%69.4%正常血压或高血压患者中，高钠摄入均可显著降低肾素活性正常血压或高血压患者中，高钠摄入均可显著降低肾素活性1. Mordecai P et
9、al. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 290:514-523, 2006.2.Blaustein MP. et al. Am J Physiol CellPhysiol. 1977; 232: C165-C1733.HUGH E,et al. Kidney International, 2004; 66 : pp. 245424664.L. Wildling & P., et al. Eur J Physiol(2009)458: 223-2305.Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephr
10、ology and Hypertension 2010, 19:51586. Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.7.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.8.Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;1479.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52 高高钠钠摄摄入入增加血容量增加血容量增加钙离子内流增加钙离子内流减少血管内皮细胞减少血管内皮细胞NO释放
11、释放降低压力感受器敏感性降低压力感受器敏感性抑制肾素活性抑制肾素活性血压升高血压升高1,2,3,4,6血压变异性血压变异性增大增大6,7,8低肾素型低肾素型高血压高血压9低钾低钾高钠低钾饮食带来的危害选择适合中国高血压患者的特点的降压方案选择适合中国高血压患者的特点的降压方案不同种类降压药物如何选择不同种类降压药物如何选择?利尿剂？利尿剂？ARB？-blocker？ CCB更有效降低更有效降低24小时血压小时血压-30-25-20-15-10-50135 140 145 150 155 160 165CCBControlBaseline SBP (mmHg) SBP (mmHg)Wang JG
12、 et al. Hypertens Res 2010; in press.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188*血压变化血压变化=药物治疗药物治疗4周后血压周后血压-药物治疗前血压药物治疗前血压P0.05 vs.低盐饮食低盐饮食血压变化血压变化*(mmHg) CCB有效降低血压有效降低血压 降压作用不受高盐饮食影响降压作用不受高盐饮食影响双盲、多中心研究双盲、多中心研究,入选入选1916名高血压患者，给予名高血压患者，给予CCB治疗治疗3周周观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果针对高钠饮食针对高钠饮食血清
13、血清钾浓度降低的危害度降低的危害: :增加高血增加高血压、糖尿病、糖尿病发生生风险，显著增加著增加CKDCKD患者患者终末期末期肾病病及死亡及死亡风险等等2,3,42,3,4 氨氯地平降压不影响血清钾浓度氨氯地平降压不影响血清钾浓度络活喜络活喜组基线组基线络活喜络活喜组组治疗治疗2年后年后血清钾浓度血清钾浓度(mmol/L)1.Henry. R. et al. Diabetes Care, 2008; 31: 353-360 2 .中国高血压指南中国高血压指南20053.Shafi T et al. Hypertension 2008; 52: 1022-9 4.Sonal Korgaonka
14、r et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar 4随机双盲活性药物对照研究随机双盲活性药物对照研究入选入选33,357例例55岁且伴有岁且伴有1个其他个其他CHD危险因素的高血压患者危险因素的高血压患者随机分三组：氯噻酮随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平，氨氯地平2.5-10mg/d (n=9,048)，赖诺普利，赖诺普利10-40mg/d (n=9054)，计划随访，计划随访4-8年年ALLHAT研究中络活喜研究中络活喜治疗治疗2年的高血压患者血钾较基线无变化年的高血压患者血钾较基线无变化1氯噻酮组氯噻酮组基线基线氯噻酮组
15、氯噻酮组治疗治疗2年后年后赖诺普利组赖诺普利组基线基线赖诺普利组赖诺普利组治疗治疗2年后年后*P=0.59 VS. 氯噻酮组基线氯噻酮组基线*P=0.001 VS. 氯噻酮组基线氯噻酮组基线P0.001 VS. 氯噻酮组治疗氯噻酮组治疗2 年后年后针对高钠饮食针对高钠饮食 低低肾素患者中素患者中,V类药物物 降降压效果更效果更强,升升压反反应更少更少收缩压降低值收缩压降低值(mmHg)收缩压升高收缩压升高10mmHg患者比例患者比例(%)P0.001注：注：V类药物类药物= CCB和利尿剂和利尿剂 R类药物类药物=受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI入选入选945例未接受治疗且血压例未接受治疗且血
16、压140mmHg以上患者，初始采用以上患者，初始采用CCB、DD、ACEI或或BB治疗，并测量肾治疗，并测量肾素水平分为高、中、低肾素，治疗素水平分为高、中、低肾素，治疗90天天评价不同药物的对不同肾素水平人群的降压反应评价不同药物的对不同肾素水平人群的降压反应研究结果显示，低肾素人群中，研究结果显示，低肾素人群中，V类药物较类药物较R类药物显著降低收缩压；类药物显著降低收缩压；R组升压反应约为组升压反应约为V组的三倍组的三倍Michael H. Alderman1,et al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7. P0.001低低肾素患者中素患者中V
17、类药物血物血压控制更好控制更好R类药物血压超过类药物血压超过160mmHg风险与肾素水平成负相关，血压低于风险与肾素水平成负相关，血压低于130mmHg风险与肾素水平风险与肾素水平成正相关成正相关,V类药物不存在类似的线性关系类药物不存在类似的线性关系Michael H. Alderman1,et al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7. 收缩压收缩压160mmHg(%)收缩压收缩压130mmHg(%)V类药物类药物(n=537)R类药物类药物(n=408)低肾素低肾素正常肾素正常肾素高肾素高肾素低肾素低肾素正常肾素正常肾素高肾素高肾素注注:V类药物
18、类药物= CCB和利尿剂和利尿剂 R类药物类药物=受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEICCB降压不受中国高血压患者降压不受中国高血压患者高钠低钾低肾素特点的影响高钠低钾低肾素特点的影响不同不同CCB如何选择如何选择但并不是所有的但并不是所有的CCB都具有相同的都具有相同的效果效果Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.“ACEI/ARB/“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应利尿剂存在类效应, ,它它们的作用机制和副反应存在一致性；同们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是样明确的是, ,阻滞剂和阻滞剂和CCB存在较大的存在
19、较大的异质性异质性,不同药物差异很大不同药物差异很大” AHA Scientific Statement: 不同不同CCB存在较大差别存在较大差别心血管事件心血管事件血压变化血压变化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-10010P=0.0004P=0.06P=0.38预测心梗获益预测心梗获益实际心梗获益实际心梗获益SBP硝苯地平控释片硝苯地平控释片-60P=0.00214心血管死亡心血管死亡-19心血管事件心血管事件-27-6脑卒中脑卒中-32-22心肌梗死心肌梗死-24 ACTION：硝苯地平控：硝苯地平控释片片 不符合不符合CCB降降压带来心来心脏获益的益的规律律硝苯地平
20、控释片降低硝苯地平控释片降低6mmHg收缩压所带来的心脏获益与根据收缩压所带来的心脏获益与根据CCB降压带降压带来获益规律的推测值差异明显来获益规律的推测值差异明显Predicted by meta regression(Lancet,2001,358:1305-15JAN A.Staessen. et al.Hypertens Res 2005;28:385-407 与硝苯地平不同与硝苯地平不同 氨氨氯地平符合地平符合CCB降降压带来心来心脏获益的益的规律律心梗获益心梗获益(%)血压变化血压变化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-100102030P=0.95P=0.82P
21、=0.24预测心梗获益预测心梗获益实际心梗获益实际心梗获益SBPP=0.002络活喜络活喜PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)硝苯地平硝苯地平控释片控释片ACTION(n=7665)Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72络活喜络活喜硝苯地平控释片硝苯地平控释片P0.02P0.02开放、交叉对照研究开放、交叉对照研究共共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜5 mg / 天或硝苯地平控释片天或硝苯地平控释片30mg/天，天，治疗期治
22、疗期12周周应用应用24h动态血压监测评估了两药降压效果动态血压监测评估了两药降压效果5681012141618202202一天中的时间点一天中的时间点480血压血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP 氨氯地平更平稳降压有效控制晨峰血压氨氯地平更平稳降压有效控制晨峰血压P=0.019-2.7mmHg1、 Li Y, et al. Hypertension. 2007;50(2):333-9. 2、AJH 1998;11:690696络活喜络活喜80907570910 1113121416182022246 舒张压舒张压(mmHg)一天中的时间点一天中的时间点15171
23、9212312345 78 8595 100105非洛地平缓释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片 单盲、多中心、随机、平行对照研究单盲、多中心、随机、平行对照研究216名轻中度高血压患者名轻中度高血压患者给予络活喜给予络活喜 5-10mg/天或非洛地平缓释片天或非洛地平缓释片(5-10mg/天天)，共治疗，共治疗8周周夜间血压高限界值：收缩压：夜间血压高限界值：收缩压：120mmHg或舒张压或舒张压70mmHg1氨氯地平降低清晨血压效果优于非洛地平缓释片氨氯地平降低清晨血压效果优于非洛地平缓释片络活喜络活喜10mg QDn=20络活喜络活喜10mg QDn=20*硝苯地平硝苯地平控释
24、片控释片60mg QDn=20非洛地平非洛地平缓释片缓释片10mg QDn=15清晨血压上升速度清晨血压上升速度(mmHg/H)* P0.05 vs 治疗前治疗前SBPDBP硝苯地平硝苯地平控释片控释片60mg QDn=20非洛地平非洛地平缓释片缓释片10mg QDn=15Macchiarulo C. et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253.治疗前治疗后 氨氯地平显著降低清晨血压升高速率氨氯地平显著降低清晨血压升高速率 优于其它优于其它CCBASCOT-BPLA研究研究110万次血压测量证实：万次血压测量证实：氨氯地平为基础治疗显著降低长时血
25、压变异性氨氯地平为基础治疗显著降低长时血压变异性Rothwell PM.et al.Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80该图显示了在该图显示了在ASCOT-BPLA研究中，随访过程中氨氯地平研究中，随访过程中氨氯地平(络活喜络活喜)组血压变异性组血压变异性较基线降低，阿替洛尔组血压变异性较基线增高。氨氯地平较基线降低，阿替洛尔组血压变异性较基线增高。氨氯地平(络活喜络活喜)组血压变组血压变异性始终低于阿替洛尔组，并持续降低，异性始终低于阿替洛尔组，并持续降低，p110-20氨氯地平组血压变异性持续降低氨氯地平组血压变异性持续降低基线基线随访时间随访时间(年年)6
26、周周3个月个月0.51.01.5 2.02.53.03.54.0 4.55.0 5.56.00个体收缩压标准差个体收缩压标准差12141618202224氨氯地平组氨氯地平组(n=9302)阿替洛尔组阿替洛尔组(n=9228)络活喜络活喜组的血压组的血压变异性变异性持续降低持续降低1、Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 2、Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 苯磺酸氨氯地平兼备苯磺酸氨氯地平
27、兼备 降压和内皮保护降压和内皮保护 多项大型临床研究证实：多项大型临床研究证实： 氨氯地平一致降低心血管事件氨氯地平一致降低心血管事件中高危高血压中高危高血压患者中的研究患者中的研究对照药物对照药物心血管事件心血管事件P值值ASCOT-受体阻滞剂受体阻滞剂/利尿剂利尿剂P=0.0458VALUEARBP=0.02ALLHATACEIP=0.047ACCOMPLISHACEI/利尿剂利尿剂P=0.0413%13%19%19%6%6%22%22%ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病致死性心梗及非致死性冠心病(除外无症状除外无症状);VALUE:心梗；心梗；ALLHAT:复合心血管事件；复合心血管
28、事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗致死性及非致死性心梗 美国高血美国高血压协会推荐要点会推荐要点(2010,4)联合用合用药是降是降压达达标的常的常规方法方法以两以两药联合用合用药为主主欲降低欲降低20/10mg方能达方能达标者者,初始即可初始即可联合用合用药高血高血压期患者期患者为改善改善单药的不良反的不良反应,亦可亦可联合合用用药固定复方固定复方联合用合用药不利于个体化不利于个体化,应权衡利弊使用衡利弊使用Alan H. Gradman , et al . Journal of the American Society of Hypertension ,2010;4(1) :
29、4250CCB拥有最多的联合用药方案拥有最多的联合用药方案-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ARB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂-阻滞剂阻滞剂ACEI方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益已上市或正在研究的降压复方制剂均以已上市或正在研究的降压复方制剂均以氨氯地平为基础氨氯地平为基础D氨氯地平替米沙坦替米沙坦缬沙坦缬沙坦奥美沙坦奥美沙坦贝那普利贝那普利培哚普利培哚普利雷米普利雷米普利 氨氯地平氨氯地平:降压治疗的基础用药选择降压治疗的基础用药选择2007ESC高血压指南高血压指南阿托伐阿托伐他汀他汀阿替洛尔阿替洛尔厄贝沙坦厄贝沙坦荟萃分析荟萃分析
30、:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析显示，络活喜荟萃分析显示，络活喜减少脑卒中显著优于减少脑卒中显著优
31、于ACEI、ARB、阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.2006年发表于年发表于Hypertension杂志杂志对对ALLHAT 、ASCOT 、CAMELOT、VALUE、IDNT、PREVENT等多项络活喜等多项络活喜研究进行的荟萃分析研究进行的荟萃分析分析络活喜分析络活喜与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用 荟萃分析：荟萃分析： 氨氯地平更有效降低脑卒中风险氨氯地平更有效降低脑卒中风险1%VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.AR
32、BVS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.荟萃分析显示，络活喜荟萃分析显示，络活喜减少冠心病事件优于减少冠心病事件优于ARB,与与ACEI未见统计学差异未见统计学差异2006年发表于年发表于Hypertension杂志杂志对对ALLHAT 、ASCOT 、CAM
33、ELOT、VALUE、IDNT、PREVENT等多项络活喜等多项络活喜研究进行的荟萃分析研究进行的荟萃分析分析络活喜分析络活喜与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)31%P=0.031P=0.00918%4%P=0.26P=0.89 荟萃分析：荟萃分析： 氨氯地平有效减少冠心病事件氨氯地平有效减少冠心病事件众多循证证据从各方面充分验证了氨氯地平临床获益众多循证证据从各方面充分验证了氨氯地平临床获益氨氯地平单药或联合治疗氨氯地平单药或联合治疗均具有一致的临床获益均具有一致的临床获益1993TOMHS1994CAPE1996PRAISE2000PREVENT20022003IDNT20042004CAMELOT2005200520062006200820082008200820102010BPVBPV
