外科病人营养支持的护理

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1、外科病人营养支持的护理外科病人营养支持的护理福建中医学院护理学系福建中医学院护理学系刘芳刘芳营养支持l（nutritional support,NS）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。 （一）手术、创伤后营养素的代谢特点l体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质l饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源l手术、创伤应激后的神经内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。l对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。（二）营养评价指标病人营养状况评价涉及病史、人体测

2、量和实验室检测指标等多方面的综合评价。1病史2人体测量指标（1）体重：重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。（2）体质指数：体重（）/身高（）（3）三头肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌围：骨骼肌（5）生物电阻抗3实验室检测指标（1）肌酐身高指数：骨骼肌含量（2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况（4）整体蛋白更新率（5）免疫指标（三）营养不良的类型和临床表现l营养不良分类 (Types of Malnutrition)1能量缺乏型（消瘦型营养不良）l体重/身高低l脂肪储存减少l肌肉组织萎缩l血浆蛋白正常2蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）l内脏蛋白丢失l脂肪储存

3、正常l低蛋白血症l水肿3蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良）l体重下降l虚弱l低蛋白血症l水肿l微量营养素缺乏( Micronutrient deficiencies )（四）营养支持指征l病人出现以下情况之一，应提供营养支持：1体重下降10%2白蛋白7d不能进食4已确诊营养不良5可能产生营养不良的高危病人（五）能量和蛋白质的需求l取决于病情、病人的基础能量消耗、活动程度和治疗目标。可选择以下方法估算基本需要量。1能量2蛋白质：一般为11.5kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。（1）基础能量消耗（basal energy expenditure BEE）l男性BEE（kal）=6

4、6.5+13.7W+5.0 H-6.8 Al女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A （Harris-Benedic公式）lW-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）（2）实际能量消耗（actual energy expenditure AEE）lAEE=BEEAFIFTF (AF活动因素：1.11.3;IF手术、创伤因素：1.11.4;TF发热因素正常：1.0)（3）静息能量消耗（resting energy expenditure REE）l利用仪器测量lREE=BEE（1+10%）（4）估计热量需要l2540kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。第二

5、节第二节肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）肠内营养（enteral nutrition，EN）l指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。首选的原因及肠内营养的优点：1肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。2肝可发挥解毒作用。3食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。4食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5肠内营养无严重并发症。6方便，便宜。（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）（一）适应证l

6、凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括：1吞咽和咀嚼困难者2意识障碍者或昏迷3消化道疾病稳定期4高分解代谢状态5慢性消耗性疾病（二）禁忌证1肠梗阻2活动性消化道出血3严重肠道感染4腹泻5休克6胃肠道术后早期（三）肠内营养制剂分类1肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳：特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。（2）按配方成分分类1）平衡型配方制剂：营养支持2）不平衡配方制剂（特殊制剂）：2肠内营养的给予途径（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。（2）经鼻肠管或空肠造瘘

7、：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。肠内输注装置鼻肠管术前置空肠造瘘管术后置管情况3输注方式（1）分次给予：适用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次；（2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。 鼻空肠喂养q男，男，1010岁岁q急性胰腺炎入院急性胰腺炎入院q继发胰腺假囊肿继发胰腺假囊肿q早期静脉营养早期静脉营养q以后过渡到肠内以后过渡到肠内营养（空肠喂养）营养（空肠喂养）q百普素百普素应用应用3 3周周后过后过渡渡到牛奶到牛奶.

8、.（四）护理评估1健康史及相关因素2身体状况3心理和社会支持状况（五）常见护理诊断/问题1有误吸的危险2有粘膜、皮肤受损的可能3腹胀、腹泻4潜在并发症：感染（六）护理目标1病人未发生误吸或发生误吸的危险性下降。2病人未发生粘膜、皮肤的损伤。3病人接受肠内营养期间能维持正常的排便形态，未出现腹胀或腹泻。4病人未发生与肠内营养支持相关的感染。（七）护理措施1预防误吸（1）妥善固定喂养管（2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。（3）及时估计胃内残留量：（4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。2避免粘膜和皮肤的损伤：l长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油

9、膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。3维持病人正常的排便形态 l 约5%30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。（1）控制营养液的浓度：（2）控制输注量和速度：（3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体温为宜。（4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。（5）避免营养液污染、变质：（5）避免营养液污染、变质：1）营养液应现配现用；2）保持调配容器的清洁、无菌；3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时，甚至更短；4）每天更换输液管道、袋或瓶。4观察和预防感染性并发症（1）吸入性肺炎：见预防误吸。（2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以避免继

10、发性感染或腹腔感染。（3）肠道感染：避免营养液污染、变质。5其他 ：l定时冲洗喂养管，保持通畅。1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。 （八）健康教育1饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。2经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。3术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄入。4指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。第三节第三节肠外营养肠外营养（parent

11、eral nutrition PN）肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养 （total parenteral nutrition ,TPN ）一、适应症 l当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN1营养不良者2胃肠道不能功能障碍者3疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5肿瘤病人放化疗二、禁忌证1严重水电解质、酸碱平衡失调。2出凝血功能紊乱。3休克。三、肠外营养的应用1肠外营养制剂（1）葡萄糖肠外营养主要能源物质（2）脂肪：安全、无毒，提供热

12、量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢 （3）氨基酸： 20种氨基酸氨基酸谷氨酰胺（glutamine，Gln）：l条件必需氨基酸，有特殊作用。是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。 4）精氨酸l 刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。5）支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA ）l亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA

13、是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。（4）维生素和矿物质1）维生素：水溶性、脂溶性2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘4）生长激素2肠外营养液的输注途径（1）周围静脉：2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。（2）中心静脉:长期，全量补充时。3输注方式（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）（2）单瓶输注（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）l即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（all in one,A

14、IO）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。优点：1）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；2）简化输液过程，节省护理时间；3）降低代谢性并发症的发生率；4）减少污染机会。（2）单瓶输注用于无条件以TNA方式者。要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。4肠外营养的并发症（1）技术性1）气胸2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3）胸导管或神经损伤4）空气栓塞5）导管错位、移位6）血栓性静脉炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）导管性脓毒症3）肠源性感染（3）代谢性1）非酮性高渗高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血症或脂肪超载综合症4）胆管系统损伤四、护理（一）护理评估：1健康

15、史及相关因素2身体状况3心理社会支持状况（二）护理诊断：1潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。2舒适的改变3有体液失失衡的危险（三）护理目的1病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养支持相关的并发症。2病人舒适感改善，无发热，能耐受长时间输注肠外营养液。3病人的体液得以维持平衡。（四）护理措施1观察和预防并发症（1）静脉穿刺置管时的并发症：1）气胸：应立即通知医师处理2）血管损伤：应即退针压迫止血。3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4）空气栓塞：左侧卧位。（2）静脉置管后输液期间的并发症： 1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。2）感染：加强观察和预防导管护理：每天

16、清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。3）代谢紊乱糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常20%的脂肪乳

17、剂250ml约需输注45小时。4）血栓性浅静脉炎：l多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。TPNTPN并发症并发症1.1.与导管有关并发症与导管有关并发症空气栓塞空气栓塞管栓及大血管损伤管栓及大血管损伤静静脉脉血血栓栓，炎炎症症，栓栓塞塞败血症败血症气气胸胸，血血胸胸及及神神经经损损伤伤原因：原因：插插管管时时深深吸吸气气或或导导管管脱出脱出操操作作不不熟熟练练或或导导管管材材料质量不高（太硬）料质量不高（太硬）外周静脉支持外周静脉支持导管或导管或TPNTPN液污染液污染穿穿刺刺不不当当，误误人人胸胸膜膜腔腔TPNT

18、PN并发症并发症2.2.糖代谢并发症糖代谢并发症高高糖糖血血症症，渗渗透透性性利利尿尿，非非酮酮性性高高渗渗透性脱水透性脱水 酮症酸中毒酮症酸中毒停输后的低血糖症停输后的低血糖症原因：原因：输输入入糖糖总总量量大大，输输速速快快，内内源源性性胰胰岛岛素不足素不足内内源源性性胰胰岛岛素素不不足足或补充不够或补充不够内源性胰岛素不足内源性胰岛素不足TPNTPN并发症并发症3. AA3. AA代谢并发症代谢并发症高高氯氯血血症症、酸酸中中毒毒血清血清AAAA谱不平衡谱不平衡高氨血症高氨血症肾前氮质血症肾前氮质血症原因：原因：选用了氯化物高选用了氯化物高溶液溶液AAAA溶液成分不合理溶液成分不合理溶溶

19、液液含含氨氨高高，精精氨氨酸和门冬氨酸不足酸和门冬氨酸不足输入输入AAAA过多过多TPNTPN并发症并发症4.4.钙钙、磷磷代代谢谢并并发发症症低磷、低钙血症低磷、低钙血症高钙血症高钙血症维维生生素素D D缺缺乏乏或或过多过多原因：原因：补充不足补充不足供供给给过过多多或或维维生生素素D D过多过多供给过多或不足供给过多或不足TPNTPN并发症并发症5. 5. 其他其他低钾或高钾血症低钾或高钾血症低镁血症低镁血症微量元素缺乏微量元素缺乏贫血贫血出血出血维生素过多维生素过多血清血清ASTAST、ALTALT、 AKPAKP升高升高胆汁淤积胆汁淤积原因：原因：利利尿尿，供供钾钾过过多多或或不不足足

20、，肾代偿机能失调肾代偿机能失调供镁不足供镁不足补充不够或不及时补充不够或不及时铁铁、叶叶酸酸、维维生生素素，铜铜缺缺乏乏维生素维生素K K缺乏缺乏供给过量供给过量氨氨基基酸酸不不平平衡衡的的酶酶诱诱导导，肝脂肪沉积肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低胆汁的水分含量降低2促进病人舒适感（1）体位（2）控制输液速度（3）高热病人的护理：在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药。（4）注意TNA液的输注注温度和保存时间1）TNA液配制后若暂时不输注，应存于4冰箱中；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0.51小时取出、置室温下复温后再输。2）由于

21、TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。因此，TNA液应在配置后24小时内输完。3合理输液，维持病人体液平衡（1）合理安排输液种类和顺利：（2）加强观察和记录：（五）护理评价1与静脉穿刺置管及肠外营养支持相关的并发症是否得到有效预防或及时发现和处理。2病人有无发热，舒适感有无改善，能否耐受长时间输注营养液。3病人体液是否得以维持平衡。（六）健康教育1长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫防御能力下降。2病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。思考题思考题1 1）全胃肠外营养）全胃肠外营养(TPN)(TPN)定义定义2 2）特特点点、适适应应症症、禁禁忌忌症症及及并并发症发症