难治性肝硬化腹水课件

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1、难治性肝硬化腹水难治性肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水在正常情况下在正常情况下,腹腔内约有腹腔内约有50 ml的液体的液体,对肠蠕动起润滑作用对肠蠕动起润滑作用若腹腔液体量超过若腹腔液体量超过200 ml时称为腹水时称为腹水,它它是肝硬化患者最突出的表现之一是肝硬化患者最突出的表现之一 肝硬化腹水生成的条件肝硬化腹水生成的条件门脉压力增高：门脉压超过门脉压力增高：门脉压超过300mmH2O,腹腔内脏静水压腹腔内脏静水压高，组织液回吸收减少而漏入腹腔高，组织液回吸收减少而漏入腹腔低血清蛋白：血清白蛋白低血清蛋白：血清白蛋白30g/L时胶体渗透压降低，血液时胶体渗透压降低，血液成分外渗成分外渗淋巴液

2、生成过多：肝静脉回流受阻，淋巴液生成可达淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻，淋巴液生成可达7-11L(正常正常1-3）超过胸导管的引流能力而渗出）超过胸导管的引流能力而渗出继发性醛固酮增多及血管升压素增多：肾重吸收钠水继发性醛固酮增多及血管升压素增多：肾重吸收钠水有效循环血量不足：致交感神经兴奋，前列腺素、心房肽、有效循环血量不足：致交感神经兴奋，前列腺素、心房肽、激肽活性降低，致肾血流量、排钠及排尿量减少激肽活性降低，致肾血流量、排钠及排尿量减少肝硬化腹水的意义肝硬化腹水的意义-1出现腹水提示严重的门脉高压和肝功能不全出现腹水提示严重的门脉高压和肝功能不全是肝硬化由代偿转化为失代偿的一个重要标志

3、是肝硬化由代偿转化为失代偿的一个重要标志大约有大约有50%的代偿期肝硬化患者的代偿期肝硬化患者10年之内会发年之内会发生腹水生腹水一旦发生腹水一旦发生腹水,3年生存率不足年生存率不足50%肝硬化腹水的意义肝硬化腹水的意义-2顽固性腹水则是失代偿早、中期转化为晚期的顽固性腹水则是失代偿早、中期转化为晚期的重要表现重要表现可分别或同时出现严重的并发症如上消化道大可分别或同时出现严重的并发症如上消化道大出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征等出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征等,预后极差预后极差1年内的死亡率超过年内的死亡率超过50%90%的腹水患者对治疗有良好反应的腹水患者对治疗有良好反应,另约另约10%的的

4、腹水患者腹水患者,对利尿剂治疗无反应对利尿剂治疗无反应,需进行大量腹需进行大量腹腔穿剌抽腹水及肝移植腔穿剌抽腹水及肝移植 肝硬化腹水的发生机制肝硬化腹水的发生机制-1肝硬化腹水的发生机制尚不十分清楚肝硬化腹水的发生机制尚不十分清楚充盈不足学说充盈不足学说(underfill theory)认为门认为门静脉高压时，门脉淤血，有效循环血容静脉高压时，门脉淤血，有效循环血容量下降，继而激活肾素量下降，继而激活肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)，导致肾钠和水潴留，导致肾钠和水潴留，出现腹水。但肝硬化患者为高动力循环出现腹水。但肝硬化患者为高动力循环状态，并非血容量减少状态，并非血

5、容量减少肝硬化腹水的发生机制肝硬化腹水的发生机制-2泛溢学说泛溢学说(overfill theory)则认为腹水发则认为腹水发生之前已存在肾钠潴留，以致过多液体生之前已存在肾钠潴留，以致过多液体“泛溢泛溢”形成腹水。实验还证明，在腹形成腹水。实验还证明，在腹水形成前已经存在水形成前已经存在RAAS激活，而以高动激活，而以高动力循环为基础的力循环为基础的“泛溢泛溢”学说，理应是学说，理应是抑制抑制RAAS活性和交感神经的缩血管反应活性和交感神经的缩血管反应因此这两种学说似乎都难以圆满解释腹因此这两种学说似乎都难以圆满解释腹水的发生机制水的发生机制肝硬化腹水的发生机制肝硬化腹水的发生机制-3周围血

6、管扩张学说周围血管扩张学说认为认为:肝硬化早期血管肝硬化早期血管活性物质在肝内灭活减少或生成增加，活性物质在肝内灭活减少或生成增加，使周围血管扩张，以致使周围血管扩张，以致“充盈不足充盈不足”，而随着病情发展，而随着病情发展，RAAS激活进而促使肾激活进而促使肾钠潴留、血容量增加，以致钠潴留、血容量增加，以致“泛溢泛溢”但有关腹水的发生机制还有待深入研究但有关腹水的发生机制还有待深入研究 2004年美国肝病学会年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点关于肝硬化腹水的治疗指南要点美国肝病学会收集美国肝病学会收集1996-2002年年 1867篇文章包括发表的篇文章包括发表的411篇文章写成指南

7、要点，文章列出的参考文献篇文章写成指南要点，文章列出的参考文献110篇篇本推荐意见所基于的证据分级本推荐意见所基于的证据分级I 级级 随机对照临床试验随机对照临床试验II-1级级 有对照但非随机临床试验有对照但非随机临床试验II-2级级 队列研究或病例对照研究队列研究或病例对照研究II-3级级 不同时间的病例系列分析，为非对照试验研究不同时间的病例系列分析，为非对照试验研究III 级级 受人尊敬的权威观点，描述性流行病学研究受人尊敬的权威观点，描述性流行病学研究 Hepatology, 2004,9(3):841-856肝硬化腹水肝硬化腹水在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因在美国，肝硬化是导

8、致死亡的第十大病因所有的腹水患者中，约有所有的腹水患者中，约有85为肝硬化所致为肝硬化所致腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种大大约约有有50的的代代偿偿期期肝肝硬硬化化患患者者10年年之之内内会会发发生腹水生腹水腹腹水水的的发发生生是是肝肝病病进进程程中中的的一一个个重重要要里里程程碑碑，因为有腹水者病死率明显升高因为有腹水者病死率明显升高 腹水的诊断腹水的诊断-腹腔穿刺的指针腹腔穿刺的指针-1临临床床新新出出现现明明显显腹腹水水的的住住院院和和门门诊诊患患者者应应该该接接受腹腔穿刺术并留取腹水液检查受腹腔穿刺术并留取腹水液检查（-3级）级） 腹腹

9、水水液液分分析析检检查查是是诊诊断断腹腹水水病病因因的的最最快快速速、最最有效的方法有效的方法 因因为为出出血血的的可可能能性性很很小小，所所以以不不推推荐荐在在腹腹穿穿之之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板（级）级） 腹水的诊断腹水的诊断-腹腔穿刺的指针腹腔穿刺的指针-2初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和分类、腹水总蛋白和SAAG（-2级）级）如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行三次腹水培养（行三次腹水培养（-2级）级）。1 次检查阳性率次检查阳性率为为

10、82% , 2次为次为93.13% , 3次达次达96.17%。怀疑结核应做腹腔镜和活检及结核菌培养。怀疑结核应做腹腔镜和活检及结核菌培养。为证实所怀疑的疾病，可进行其他检查（为证实所怀疑的疾病，可进行其他检查（级级)腹水的诊断腹水的诊断-病因病因腹部超声腹部超声-对确定腹水具有肯定价值对确定腹水具有肯定价值腹水病因诊断腹水病因诊断-可根据漏出性或渗出性加可根据漏出性或渗出性加以推断以推断“中间型中间型”腹水，对病因诊断有困难腹水，对病因诊断有困难中间型腹水常见于长期持续存在的腹水中间型腹水常见于长期持续存在的腹水或反复应用利尿剂的腹水或反复应用利尿剂的腹水腹水的诊断腹水的诊断-实验室实验室常

11、规检查：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白常规检查：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白血清血清腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(serumascites albumin gradient，SAAG)-将腹水分为门脉将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性，价值优于腹水总蛋白高压性和非门脉高压性，价值优于腹水总蛋白 SAAG(g/dl)血血清清白白蛋蛋白白(g/dl)腹腹水水白白蛋蛋白白(g/dl)SAAG1.1g/dl-门门脉脉高高压压性性,反反之之-非非门门脉脉高高压压性腹水性腹水 SAAG是鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水是鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达的最有效的化验检查，

12、其准确率高达97SAAG与与 Child-pugh评分评分患者入院当天采集空腹静脉血患者入院当天采集空腹静脉血,腹腔诊断性穿刺腹腔诊断性穿刺抽取腹水送检抽取腹水送检SAAG(g/L) = 血清白蛋白血清白蛋白(g/L)-腹水白蛋白腹水白蛋白(g/L)Child-Pugh 改良计分法改良计分法进行进行A、B、C 分级分级, 各各有有31例例(47.69%)、22例例(33.85%) 12例例(18.46 %),各组之间性别各组之间性别.年龄年龄.病程无显著差异病程无显著差异 A、B、C 三组三组SAAG 分别为分别为(14.860.25)g/L、(18.471.32)g/L和和(24.982.5

13、0)g/LSAAG随随Child-Pugh 肝功能评分的增加逐渐增肝功能评分的增加逐渐增高高,三组之间存在显著性差异三组之间存在显著性差异,进一步分析各组间进一步分析各组间均存在显著性差异均存在显著性差异, P 0.05腹水的诊断腹水的诊断-感染感染肝硬化腹水肝硬化腹水WBC500/ mm3 (0.5109/L) PMN250/mm3(0.25109/L)者提示感染者提示感染如果怀疑腹水有感染，应在床边用血培养瓶进行如果怀疑腹水有感染，应在床边用血培养瓶进行腹水培养腹水培养还要行腹水总蛋白、还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，、糖和革兰染色检查，以鉴别自发性腹膜炎（以鉴别自发性腹膜炎（

14、SBP）或继发腹膜感染）或继发腹膜感染为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查 腹水实验室检查腹水实验室检查- 选用选用 检查项目检查项目- 常规常规 细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白可选用可选用 在血培养瓶中培养、葡萄糖、在血培养瓶中培养、葡萄糖、LDH、G 染色染色偶而应用偶而应用 细胞涂片和培养、细胞学、甘油三脂、胆红素细胞涂片和培养、细胞学、甘油三脂、胆红素没有用没有用 pH、 乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖-肝硬化腹水的病因肝硬化腹水的病因慢性乙型或丙型肝炎慢性乙型或丙型肝炎酒精

15、性酒精性寄生虫性（血吸虫、华枝睾吸虫等）肝前性寄生虫性（血吸虫、华枝睾吸虫等）肝前性胆汁性（原发性和继发性）胆汁性（原发性和继发性）心源性（淤血肝）心源性（淤血肝）代谢和遗传性代谢和遗传性（Wilsons病，病，a1抗胰蛋白酶缺陷等）抗胰蛋白酶缺陷等）药物性药物性原因不明（特发性）原因不明（特发性）布加综合征（布加综合征（Budd-Chiari syndrome,BCS）肝后性门静脉高压肝后性门静脉高压肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗-酒精性酒精性酒精性肝病的腹水与酒精性肝损伤有关，酒精性肝病的腹水与酒精性肝损伤有关，应戒酒应戒酒戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的戒酒后几个月就可以看到酒精性肝

16、病的明显改善明显改善酒精性肝病腹水的患者，治疗后腹水可酒精性肝病腹水的患者，治疗后腹水可以明显消退或对药物反应更敏感以明显消退或对药物反应更敏感 腹水的治疗腹水的治疗-非酒精性非酒精性非酒精性肝病的腹水不易逆转非酒精性肝病的腹水不易逆转当有腹水出现时，这类患者最好列入等当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中待肝移植的名单中而不是仅依靠药物治疗而不是仅依靠药物治疗 腹水的治疗腹水的治疗_一般治疗一般治疗一线治疗：限钠和利尿一线治疗：限钠和利尿限钠标准：钠的摄入控制在限钠标准：钠的摄入控制在88mmol/d或或2000mg/d限水标准：一般不限制水的摄入，限水的限水标准：一般不限制水的

17、摄入，限水的标准是，血钠标准是，血钠120-125mmol/L，且严格，且严格限钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者限钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志2004，12（9）：）：572-573 腹水的治疗腹水的治疗-利尿剂选择利尿剂选择轻度腹水：单用螺内酯轻度腹水：单用螺内酯100-150 mgd，中度腹水或螺内酯疗效不佳，加用呋噻米中度腹水或螺内酯疗效不佳，加用呋噻米联合用药疗效不理想者联合用药疗效不理想者:如如尿尿钾钾高高(40 mmolL)而而尿尿钠钠低低，则则增增加加螺螺内酯剂量内酯剂量如如尿尿钾钾、尿尿钠钠低低(20mmolL)，则则增增加加呋呋噻噻米剂量

18、米剂量如尿钠高如尿钠高(80mmolL)则不应继续低钠饮食则不应继续低钠饮食腹水的治疗腹水的治疗-利尿剂剂量利尿剂剂量利利尿尿剂剂每每3-5天天增增加加一一次次（螺螺内内酯酯100mg:呋呋噻噻米米40mg比例比例)最大量螺内酯最大量螺内酯400 mgd，呋噻米，呋噻米160mgd利利尿尿速速度度不不宜宜过过快快，若若超超过过水水肿肿或或腹腹水水回回吸吸收收速速度度，则则血血浆浆容容量量将将继继续续减减少少，以以致致出出现现肾肾前前性氮质血症和利尿剂引起的其他并发症性氮质血症和利尿剂引起的其他并发症不不伴伴水水肿肿的的腹腹水水患患者者，体体重重减减轻轻以以0.5kgd为宜，而伴水肿者则可放宽至

19、为宜，而伴水肿者则可放宽至1kgd腹水的治疗腹水的治疗-放腹水放腹水腹腹水水张张力力大大者者，可可先先进进行行治治疗疗性性腹腹腔腔穿穿刺刺术术，随后限钠和口服利尿药随后限钠和口服利尿药单单次次放放腹腹水水5L是是安安全全的的，并并不不需需要要在在放放腹腹水水后后补充胶体液补充胶体液如如放放腹腹水水量量大大于于5L，在在放放腹腹水水后后应应输输注注白白蛋蛋白白(每放腹水每放腹水1L，补白蛋白，补白蛋白8-10g)如如患患者者对对利利尿尿剂剂敏敏感感，应应在在一一次次放放腹腹水水后后继继用用利尿剂和限钠利尿剂和限钠多次反复放腹水不作为一线治疗多次反复放腹水不作为一线治疗腹水的治疗腹水的治疗-肝移植

20、肝移植有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗肝炎肝硬化肝移植的适应症：肝炎肝硬化肝移植的适应症：出现一个或多个门脉高压或肝功衰竭的并出现一个或多个门脉高压或肝功衰竭的并发症发症实验室白蛋白实验室白蛋白25g/L, PT超过正常对照超过正常对照5秒秒以上，总胆红素以上，总胆红素50-100mg/L难治性腹水的定义难治性腹水的定义难治性腹水亦称顽固性腹水难治性腹水亦称顽固性腹水(refractoryascites)是指药物治疗后腹水消是指药物治疗后腹水消退不满意退不满意,亦即亦即限钠和大剂量利尿剂限钠和大剂量利尿剂(螺内脂螺内脂400mg/d ,呋噻米呋噻米160

21、mg/d)治疗无效者治疗无效者治疗性腹腔穿刺放腹水后很快复发治疗性腹腔穿刺放腹水后很快复发难治性腹水的分型难治性腹水的分型分两种亚型分两种亚型:利尿剂抵抗性腹水利尿剂抵抗性腹水:对限制钠盐饮食对限制钠盐饮食(50 mmol/d)和和强大的利尿强大的利尿(螺内酯螺内酯400 mg、速尿、速尿160 mg)缺乏反应缺乏反应,以致腹水不能消除或不能防止短期内复发以致腹水不能消除或不能防止短期内复发利尿剂难治性腹水利尿剂难治性腹水:在使用利尿剂时出现并发症在使用利尿剂时出现并发症,妨妨碍了利尿剂的有效剂量碍了利尿剂的有效剂量,以致腹水难以消除以致腹水难以消除利尿剂抵抗或敏感的判断利尿剂抵抗或敏感的判断

22、指南提到可用静脉注射速尿指南提到可用静脉注射速尿80 mg,通过测通过测定尿钠来区分对利尿剂抵抗还是对利尿剂定尿钠来区分对利尿剂抵抗还是对利尿剂敏感敏感8 h尿钠尿钠 50 mmol：对利尿剂敏感：对利尿剂敏感 该试验可缩短决定利尿剂是否加量的时间该试验可缩短决定利尿剂是否加量的时间门诊腹水病人应门诊腹水病人应1周随访周随访1次次难治性腹水的特点难治性腹水的特点常常腹水量大常常腹水量大症状明显症状明显常伴有稀释性低钠血症常伴有稀释性低钠血症肾功能不全肾功能不全对多种利尿剂不敏感对多种利尿剂不敏感利尿剂治疗失败的判断利尿剂治疗失败的判断利尿剂使用出现体重降低很少或无降低利尿剂使用出现体重降低很少

23、或无降低尿钠的排出尿钠的排出78mmol/d 或或伴发有意义的并发症，如肝性脑病，血伴发有意义的并发症，如肝性脑病，血清肌酐清肌酐176.8umol/L(2.0mgDL），），血钠血钠120mmol/L或血钾或血钾6.0 mmol/L难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-限钠限钠限制钠盐摄入限制钠盐摄入钠盐的摄入量应控制在钠盐的摄入量应控制在50mmol/d或或500-800 mg/d(氯化钠氯化钠1.2-2.0g)限钠饮食限钠饮食,可以使可以使10%15%的患者腹水消退的患者腹水消退在肝硬化患者中在肝硬化患者中,慢性低钠血症很常见慢性低钠血症很常见, 但患者但患者很少因此而死亡很少因此而死亡过快

24、纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症只有当血钠只有当血钠120-l25mmol/L时，才需要补充时，才需要补充高张钠高张钠难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-2经过严格限制钠盐和应用利尿剂后经过严格限制钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者体重仍不断增加者,应限制水摄入应限制水摄入,每日在每日在1 000 ml之内为宜之内为宜.每克钠能潴留每克钠能潴留200ml水，水，所以限钠比限水更重要所以限钠比限水更重要难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗- 限钠与否限钠与否主张不要限钠主张不要限钠的理由的理由:(1)低钠会激活低钠会激活RAAS系统系统,纠正低钠可以抑制纠正

25、低钠可以抑制RAAS;(2)肝硬化腹水的低钠由于限钠和利尿所致肝硬化腹水的低钠由于限钠和利尿所致,并非并非稀释性稀释性;(3)限钠可以导致血浆渗透压下降限钠可以导致血浆渗透压下降,不利于腹水吸不利于腹水吸收收,并可能加重电解质紊乱并可能加重电解质紊乱,肝性脑病等的发生肝性脑病等的发生.因此不必限钠，还可适当补充一些高张钠因此不必限钠，还可适当补充一些高张钠难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗- 限钠与否限钠与否肝硬化腹水补钠与限钠的影响肝硬化腹水补钠与限钠的影响(临床试验）临床试验） 两两组组患患者者均均限限制制水水的的摄摄入入，给给利利尿尿剂剂，限限钠钠组组给给低低盐盐饮饮食食（氯氯化化钠钠1.

26、2-2g/d），补补钠钠组组给给正正常常含含钠钠饮饮食食（氯氯化化钠钠5.8-12g/d）并并给给Nacl3-5g加加入入10%GS 250-500ml iv，平平均均补补充充氯氯化化钠钠3.54+/-0.86g/d，观观察察治治疗疗前前后后 8 周周血血钠钠、血氯、血氯、24h尿钠、尿氯及肾功能尿钠、尿氯及肾功能结结果果 补补钠钠组组血血钠钠、血血氯氯水水平平及及尿尿钠钠、尿尿氯氯、尿尿量量较较治治疗疗前前增增加加，且且高高于于限限钠钠组组治治疗疗 8 周周后后水水平平；限限钠钠组组治治疗疗8 周周后后血血钠钠、血血氯氯较较治治疗疗前前降降低低，尿尿钠钠、尿尿氯氯较较治治疗疗前前稍稍有有增增

27、加加，尿尿量量较较治治疗前增加。疗前增加。 实用医药杂志实用医药杂志2006,23(6)难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗- 限钠与否限钠与否难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗- 限钠与否限钠与否主张限钠的理由主张限钠的理由:(1)RAAS激活是有效血容量改变和肝功能不全所致激活是有效血容量改变和肝功能不全所致(2)腹水出现前已经存在水钠潴留腹水出现前已经存在水钠潴留,体内总钠量增加体内总钠量增加,其导致低其导致低钠血症的原因是水潴留致稀释性低钠钠血症的原因是水潴留致稀释性低钠.大约大约75%腹水患者水腹水患者水负荷异常负荷异常,不能把多摄入的水正常排泄不能把多摄入的水正常排泄,致水潴留致水潴留(

28、3)肝硬化患者体内水潴留机制已经形成肝硬化患者体内水潴留机制已经形成,补充高张钠不但不补充高张钠不但不能改善低钠能改善低钠,反而加重水潴留而增加稀释性低钠反而加重水潴留而增加稀释性低钠因此因此,主张适当限钠主张适当限钠,并配合利尿制治疗并配合利尿制治疗,除非出现神经系统症除非出现神经系统症状或短期内血钠迅速下降状或短期内血钠迅速下降,不补高张纳不补高张纳难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗- 限钠与否限钠与否限钠与补钠交替应用限钠与补钠交替应用利尿利尿+补充适量电解质使腹水消退后补充适量电解质使腹水消退后在停利尿剂时给予限钠在停利尿剂时给予限钠,很有意义很有意义,可使腹水再可使腹水再生减缓生减缓,

29、否则停利尿剂而不限钠否则停利尿剂而不限钠,腹水再生极快腹水再生极快当腹水量大影响生活时要给予利尿并补充电解当腹水量大影响生活时要给予利尿并补充电解质质,此时如不补充电解质则利尿会造成低钠血症此时如不补充电解质则利尿会造成低钠血症.低钠血症又可降低有效循环量低钠血症又可降低有效循环量,加重细胞内水肿加重细胞内水肿,使利尿减效使利尿减效所以限钠所以限钠/补钠应细化补钠应细化,交替应用交替应用难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-利尿剂利尿剂利尿剂的应用利尿剂的应用难治性腹水对利尿剂反应不佳难治性腹水对利尿剂反应不佳,但还要应用但还要应用,开始开始剂量为口服螺内酯剂量为口服螺内酯100 mg和呋噻米和呋

30、噻米40 mg,每日每日早晨顿服早晨顿服每每35天可同时调整两种利尿药的剂量天可同时调整两种利尿药的剂量(保持螺内保持螺内酯和呋噻米酯和呋噻米100 mg:40mg的比例的比例)最大剂量为螺内酯最大剂量为螺内酯400 mg/d,呋噻米呋噻米160 mg/d应合理应用利尿剂应合理应用利尿剂难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-停用利尿剂停用利尿剂出现以下情况应停止应用利尿剂出现以下情况应停止应用利尿剂:(1)肝性脑病、血肌酐肝性脑病、血肌酐 180 mol/L,血钠血钠610 mmol/L。(4)临床上出现了明显的利尿剂造成的并临床上出现了明显的利尿剂造成的并发症发症(5)高钾血症和代谢性酸中毒高钾

31、血症和代谢性酸中毒难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗- 水潴留和低钠血症水潴留和低钠血症肝硬化时机体水稳态失衡肝硬化时机体水稳态失衡约约75%患者显示肾脏泌水功能受损患者显示肾脏泌水功能受损出现水潴留和低钠血症，后者预后不良出现水潴留和低钠血症，后者预后不良难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗- 水潴留和低钠血症水潴留和低钠血症稀释性低钠血症的稀释性低钠血症的发生机制发生机制VP(vasopressin,VP)代谢清除率降低代谢清除率降低VP的非渗透性高分泌的非渗透性高分泌（外周血管扩张，血（外周血管扩张，血 管充盈压下降）管充盈压下降）远端肾小管传送降低远端肾小管传送降低（运送到肾单位远端（运送到

32、肾单位远端 稀释节段小球滤液减少稀释节段小球滤液减少肾前列腺素（肾前列腺素（PG）降低）降低（前列腺素可抑（前列腺素可抑 制制VP诱发的水重吸收）诱发的水重吸收）难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗- 水潴留和低钠血症水潴留和低钠血症难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-利水剂利水剂低钠血症是难治性腹水的主要原因，与低钠血症是难治性腹水的主要原因，与水潴留有密切关系水潴留有密切关系肝硬化水潴留与血管加压素肝硬化水潴留与血管加压素(VP)分泌过分泌过多有关多有关血管加压素血管加压素(VP)通过肾集合管细胞的通过肾集合管细胞的V2受体调控水通道蛋白受体调控水通道蛋白AQP2，使水重吸收，使水重吸收难治性腹

33、水的治疗难治性腹水的治疗-利水剂利水剂利水剂利水剂(aquaretics) ：V2受体桔抗剂和受体桔抗剂和k 鸦片受体激动剂鸦片受体激动剂选择性增加水排泄而不影响尿电解质，选择性增加水排泄而不影响尿电解质，有明显的利水作用有明显的利水作用血管加压素在肝硬化合并稀释性低钠血血管加压素在肝硬化合并稀释性低钠血症时起关键作用，症时起关键作用，可能成为治疗肝硬化可能成为治疗肝硬化腹水腹水,特别是低钠血症的新途径特别是低钠血症的新途径 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-利水剂利水剂非非肽肽类类V2V2受受体体拮拮抗抗剂剂SR121463和和VPA-985治治疗水潴留和低钠血症有效，疗水潴留和低钠血症有效

34、，- -阿阿片片受受体体激激动动剂剂niravoline在在肝肝硬硬化化鼠鼠中中证证实有利水作用实有利水作用但但在在这这些些药药物物正正式式进进入入临临床床应应用用前前, ,其其疗疗效效、剂量及不良反应等尚需作进一步研究剂量及不良反应等尚需作进一步研究 Prog Brain Res,2002,139:197-210 hepatology ,2003,37:182-191腹水自体回输腹水自体回输- -加多巴胺速尿治疗加多巴胺速尿治疗观观察察组组(36例例)：自自体体腹腹水水分分次次回回输输联联合合多多巴巴胺胺及及速速尿尿治治疗疗；对对照照组组(34例例)：自自体体腹腹水水分分次次回回输治疗输治疗

35、结结果果两两种种方方法法均均可可取取得得较较好好疗疗效效,治治疗疗后后血血清清白白蛋蛋白白增增加加,肾肾功功能能改改善善,电电解解质质无无明明显显变变化化,腹腹水水逐渐消退逐渐消退但但观观察察组组(联联合合多多巴巴胺胺及及速速尿尿)治治疗疗次次数数及及回回输输腹腹水水量量比比较较单单行行自自体体腹腹水水回回输输均均减减少少(P0.05),尿量增加更为显著尿量增加更为显著(P0.05)结结论论腹腹水水回回输输联联用用多多巴巴胺胺及及速速尿尿能能舒舒张张肾肾脏脏血血管管,增加肾血流量和肾小球滤过率增加肾血流量和肾小球滤过率,增强利尿增强利尿难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-腹腔穿刺腹腔穿刺系列性治

36、疗性腹腔穿刺术系列性治疗性腹腔穿刺术治治疗疗性性腹腹腔腔穿穿刺刺与与应应用用利利尿尿剂剂相相比比,其其见见效效快快,并并发发症症少少,平平均均住住院时间短院时间短每每2周放周放1次腹水次腹水,每次每次10 L，或每，或每10 天天1 次次,每次每次6 L，分别可排，分别可排出钠出钠780 mmol或或1300 mmol,相当于日排出相当于日排出78 mmol/L的钠的钠,因因此对于尿钠排出此对于尿钠排出 10 mmol /d,用放腹水可有效控制腹水用放腹水可有效控制腹水反复放腹水，反复放腹水，4-6L/次次(可耐受可耐受8-10L/次次),不出现循环功能障碍不出现循环功能障碍一一次次放放腹腹水

37、水超超过过5L者者可可同同时时补补充充白白蛋蛋白白(8-10g白白蛋蛋白白L腹腹水水)右旋糖酐可否替代或部分替代白蛋白值得探讨右旋糖酐可否替代或部分替代白蛋白值得探讨难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺(LVP)的标准的标准:(1)难治性腹水难治性腹水;(2)排除肝肿瘤排除肝肿瘤;(3)无肝性脑病、消化道出血和感染无肝性脑病、消化道出血和感染;(4)血清胆红素血清胆红素40%;(6)血小板血小板40109/L;(7)血肌酐血肌酐10 mmol/d。由于大量迅速放腹水可诱发复发性腹水、减少由于大量迅速放腹水可诱发复发性腹水、减少有效循环血量有效循环血量,所以不作为一

38、线治疗所以不作为一线治疗 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-TIPSTIPS(经静脉肝内门体分流术经静脉肝内门体分流术):是用介入是用介入放射学的方法使肝内的门静脉与肝静脉放射学的方法使肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道的主要分支间建立分流通道,降低门静脉降低门静脉压力压力,减少腹水的产生减少腹水的产生,同时可以改善肾脏功能同时可以改善肾脏功能,增加尿钠的排泄增加尿钠的排泄,使腹水得以消退。使腹水得以消退。Tips治疗的疗效治疗的疗效-1TIPS对治疗顽固性腹水有效对治疗顽固性腹水有效一项大样本随机临床试验一项大样本随机临床试验,TIPS与系列大与系列大量放腹水治疗难治性腹水的疗效比

39、较显量放腹水治疗难治性腹水的疗效比较显示示,TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好效好,但对降低病死率没有明显的优势但对降低病死率没有明显的优势Tips治疗的疗效治疗的疗效-2治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病,故故TIPS不应作为顽固性腹水首选治疗方法不应作为顽固性腹水首选治疗方法 经经4周治疗无效的张力性腹水可考虑周治疗无效的张力性腹水可考虑TIPS手术，手术，对控制腹水有一定疗效并可作为肝移植前的过渡对控制腹水有一定疗效并可作为肝移植前的过渡措施措施TIPS主要并发症：肝性脑病和分流管狭窄或闭塞主要并发症：肝性脑病和分流

40、管狭窄或闭塞腹腔腹腔-静脉分流术静脉分流术(PVS)-1腹腔腹腔-静脉分流术静脉分流术(PVS) 疗效有限，并发症多，存活期短疗效有限，并发症多，存活期短腹腔腹腔-静脉分流术静脉分流术(PVS)不能行穿刺、不能行穿刺、肝移植或肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分的患者可考虑腹腔静脉分流术。流术。PVS能增加有效血容量和心搏量能增加有效血容量和心搏量,增加肾血流量和增加肾血流量和GFR腹腔腹腔-静脉分流术静脉分流术(PVS)-2术后导管阻塞的发生率很高术后导管阻塞的发生率很高,患者常需反患者常需反复手术复手术且并发症较多且并发症较多,如分流管堵塞、感染如分流管堵塞、感染DIC、上消化道出血、心

41、功能衰竭、上消化道出血、心功能衰竭、 心律失常、肺水肿等心律失常、肺水肿等限制了其在顽固性腹水中的应用限制了其在顽固性腹水中的应用 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗-4腹腹腔腔静静脉脉分分流流术术 不不能能行行多多次次腹腹腔腔穿穿刺刺、移植或移植或TIPS手术者可行腹腔静脉分流术手术者可行腹腔静脉分流术尽快进行尽快进行肝移植，肝移植，最有效的方法最有效的方法难治性腹水的预后难治性腹水的预后难治性腹水患者的死亡率很高难治性腹水患者的死亡率很高6个月的死亡率达个月的死亡率达50而而1年的死亡率可达年的死亡率可达75 难治性腹水常见的并发症难治性腹水常见的并发症肝肾综合征肝肾综合征(HRS)-发病机

42、制发病机制是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者也可见于暴发性肝衰竭也可见于暴发性肝衰竭可有肾功能受损、动脉系统及内源性血管活性可有肾功能受损、动脉系统及内源性血管活性系统异常系统异常发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩肝肾综合征预后很差，发病十周的患者生存率肝肾综合征预后很差，发病十周的患者生存率仅有不到仅有不到10%肝肾综合征肝肾综合征-诊断标准诊断标准慢或急性肝病伴严重的门静脉高压慢或急性肝病伴严重的门静脉高压肾小球滤过率降低，血清肌酐

43、肾小球滤过率降低，血清肌酐132.6umol/L或或24h肌酐清除率肌酐清除率40ml/min 没有休克、细菌感染及近期肾毒性药物使用史、没有休克、细菌感染及近期肾毒性药物使用史、无胃肠道或肾脏体液丢失无胃肠道或肾脏体液丢失停用利尿剂，开始停用利尿剂，开始1.5L等渗盐水扩容后无持续等渗盐水扩容后无持续肾功能改善（血清肌酐降到肾功能改善（血清肌酐降到132.6umol/L或或24小时肌酐清除率小时肌酐清除率40ml/min)蛋白尿蛋白尿500mg/d超声检查无尿路梗阻和肾实质损害超声检查无尿路梗阻和肾实质损害 肝肾综合征的分型肝肾综合征的分型HRS I型型：肝肝硬硬化化突突发发急急性性进进展展

44、的的肾肾功功能能衰衰 竭竭 ， 在在 2周周 内内 血血 清清 肌肌 酐酐 倍倍 增增 达达 到到221umol/L(2.5mg/dl)以以上上，或或肌肌酐酐清清除除率倍减达到率倍减达到20ml/min以下以下HRS II型型：进进展展较较慢慢，达达不不到到上上述述I型型标标准者准者肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗HRS治疗治疗 以扩容及血管活性药物为主，如奥曲以扩容及血管活性药物为主，如奥曲肽、特利加压素、米多君肽、特利加压素、米多君(midodrine)等，但等，但疗效仍有待严格的随机双盲对照试验疗效仍有待严格的随机双盲对照试验血液透析血液透析人工肝治疗人工肝治疗TIPS 肝肾综合征的患者

45、应及时行肝移植手术肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术肝肾综合征的预防肝肾综合征的预防大大量量放放腹腹水水的的同同时时补补充充蛋蛋白白，可可有有效效防防止放腹水后的循环功能障碍止放腹水后的循环功能障碍SBP患者用抗生素治疗的同时应用白蛋患者用抗生素治疗的同时应用白蛋白者肾功能损害发生率明显降低，提示白者肾功能损害发生率明显降低，提示白蛋白输注对预防白蛋白输注对预防HRS有明显作用有明显作用自发性腹膜炎自发性腹膜炎(SBP)-诊断标准诊断标准腹水培养阳性腹水培养阳性腹水腹水WBC500106/L 或或 PMNs25010 6/L没有腹内手术治疗的感染来源没有腹内手术治疗的感染来源 Hepatolo

46、gy2003,37:893-896 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎-早期诊断早期诊断有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常(如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多酸中毒或外周白细胞增多)的患者应重复进行腹的患者应重复进行腹腔穿刺检查腔穿刺检查最近诊断试剂条检测腹水中最近诊断试剂条检测腹水中WBC的酯酶，对的酯酶，对SBP诊断敏感性和特异性均很高，比白细胞计诊断敏感性和特异性均很高，比白细胞计数更简便快捷，有助于更

47、早开始抗生素使用数更简便快捷，有助于更早开始抗生素使用 Hepatology,2003,37:893-896自发性腹膜炎自发性腹膜炎-诊断注意点诊断注意点利利尿尿剂剂可可使使腹腹水水WBC，有有时时会会干干扰扰临临床诊断床诊断“细细菌菌性性腹腹水水”：腹腹水水细细菌菌培培养养阳阳性性而而PMNs不不高高，可可能能是是SBP早早期期细细菌菌定定植植但但尚未引起炎症反应尚未引起炎症反应如果腹水如果腹水PMN计数计数250106/L,还要行还要行腹水总蛋白、腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，、糖和革兰染色检查，以鉴别以鉴别SBP和继发腹膜感染和继发腹膜感染 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎-

48、治疗治疗腹水腹水PMN250 106/L 者应接受经验性抗感者应接受经验性抗感染治疗染治疗,SBP最多见的致病菌为革兰染色阴性菌，最多见的致病菌为革兰染色阴性菌，首选三代头孢，如头孢塞肟首选三代头孢，如头孢塞肟2g q8h iv在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注 对腹水对腹水PMN计数计数250 106/L ，并有临床症，并有临床症状者可在诊断后状者可在诊断后6小时内应用白蛋白小时内应用白蛋白1.5g/Kg，并在第并在第3天予白蛋白天予白蛋白1.0g/Kg 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎-治疗治疗2腹水腹水PMN计数计数250 106/L 但

49、有感染的症状或体征但有感染的症状或体征(如体温如体温38C 或或腹痛、肌紧张腹痛、肌紧张)的患者的患者也要接受经验性抗感染治疗，同时等待也要接受经验性抗感染治疗，同时等待培养的结果培养的结果 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎-治疗治疗3在没有呕吐、休克、在没有呕吐、休克、2 级及以上肝性脑病级及以上肝性脑病或血肌酐或血肌酐3mgdL的住院患者的住院患者口服氧氟沙星口服氧氟沙星400mgbid可替代静脉注射可替代静脉注射头孢噻肟头孢噻肟 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎预防预防-1 SBP的危险因素的危险因素腹水蛋白浓度腹水蛋白浓度10gL食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血以前出现过以前出

50、现过SBP对这类患者应预防性应用抗生素对这类患者应预防性应用抗生素 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎预防预防-2对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期期(7天天)应用诺氟沙星应用诺氟沙星(或甲氧苯氨嘧啶磺或甲氧苯氨嘧啶磺胺甲基异恶唑胺甲基异恶唑) bid,有助于预防感染有助于预防感染当有活动性出血时，可静脉应用喹诺酮当有活动性出血时，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗类抗感染治疗 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎预防预防-3一次一次SBP发作后存活下来的患者发作后存活下来的患者应应接接受受每每天天诺诺氟氟沙沙星星(或或甲甲氧氧苄苄氨氨嘧嘧啶啶磺磺胺甲基异恶唑胺甲基异恶唑)的长期预防性治疗的长期预防性治疗这这是是经经大大量量数数据据证证实实的的在在非非住住院院患患者者中中有效的预防方法有效的预防方法自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎预防预防-4在在有有肝肝硬硬化化腹腹水水但但没没有有胃胃肠肠道道出出血血的的患患者者，当当腹腹 水水 总总 蛋蛋 白白 10g L或或 血血 清清 胆胆 红红 素素 42.8umol/L的时候的时候不论是短期还是长期每天应用诺氟沙星不论是短期还是长期每天应用诺氟沙星(或甲或甲氧卞氨嘧啶磺胺甲基异恶唑氧卞氨嘧啶磺胺甲基异恶唑)都是合理的都是合理的