抗生素应用

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1、抗菌药物的合理应用 细菌耐药全球性困惑抗感染抗感染一个永恒的一个永恒的话题话题细菌耐药全球性困惑抗感染一个永恒的话题细菌耐药的现状4040年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素6060年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床真菌或机会菌真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不断研制开发断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大队伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素的进一步开发的

2、进一步开发VREVREMRSAMRSAAmpCAmpCESBLsESBLs目 录 病原微生物的分病原微生物的分类类 耐耐药药机制机制 抗菌素的分抗菌素的分类类 合理使用抗菌合理使用抗菌药药物物病原微生物的分类细细菌菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、医院体与立克次体螺旋体原虫临床分离细菌的数量及监测结果2007年年108137株细菌株细菌2008年 160513株细菌革兰阴性菌分布2007年74859株革兰阴性菌分布2008年109657株革兰阴性菌分布病原微生物的分类细细菌菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒病毒支原体、衣原体与立克次体螺旋体原虫革兰阳性球菌微球菌科 常见：葡萄球菌属葡萄球菌

3、属链球菌科 链链球菌属球菌属 常见： 肠肠球菌属球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链球菌（VRE）金葡菌 （MRSA）表葡菌（ MRSE ）凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌A群链球菌 化脓链球菌B群链球菌 无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌对所有对所有 - -内酰胺类内酰胺类, ,对绝大多数的大环内对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药环素类也耐药, ,万古霉素和替考拉宁极万古霉素和替考拉宁极少耐药少耐药MRSAMRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureu

4、sMethicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSAMSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus AureusMethicillin Sensitive Staphylococcus Aureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSEMRSE：Methicillin resistant Staphylococcus EpidermidisMethicillin resistant Staphylococcus Epidermidis耐甲氧西

5、林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌* *耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA、MRSEMRSE）的含义：）的含义：1.1.对所有对所有 - -内酰胺类内酰胺类( (青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类) )抗生素耐药抗生素耐药2.2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药3.3.万古霉素和替考拉宁极少耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药CoNSCoNS：Coagulation Negative StaphylococcusCoagulation Negative S

6、taphylococcus 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌革兰阴性杆菌种种类类繁多、被承繁多、被承认认的菌属已达的菌属已达29个，至少包括个，至少包括123个种及个种及亚亚种，种，临临床常床常见见20个种个种大多数定植于人和大多数定植于人和动动物的物的肠肠道，志道，志贺贺菌、沙菌、沙门门菌菌和耶和耶尔尔森菌系致病菌，其他森菌系致病菌，其他为为条件致病菌条件致病菌耐耐药药性差异大，性差异大，带带有多重耐有多重耐药药基因的基因的质质粒粒在菌种、在菌种、属属间传递间传递，使耐，使耐药药性性变变得更得更为为复复杂杂而而难难以以预测预测。革兰阴性杆菌肠肠杆菌科杆菌科非非发发酵菌群酵菌群埃希菌属：大

7、肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 引起院内感染 免疫缺陷病人感染 耐药性特别强 多重耐药 临床疗效差 可选择的有效抗生素少ESBLsESBLsAmpCAmpC革兰阴性球菌与革兰阳性杆菌奈瑟菌科奈瑟菌科 奈瑟菌属：奈瑟菌属：脑脑膜炎奈瑟菌膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌淋病奈瑟

8、菌 非致病奈瑟菌非致病奈瑟菌 莫拉菌属：卡他莫拉菌莫拉菌属：卡他莫拉菌上呼吸道正常菌群，培养和鉴定有困难青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢内酰胺酶产生率高达91-100%n n芽孢杆菌属：芽孢杆菌属：芽孢杆菌属：芽孢杆菌属： 炭疽、枯草、蜡样炭疽、枯草、蜡样炭疽、枯草、蜡样炭疽、枯草、蜡样n n棒状杆菌属：棒状杆菌属：棒状杆菌属：棒状杆菌属： 白喉、溃疡、溶血白喉、溃疡、溶血白喉、溃疡、溶血白喉、溃疡、溶血n n李斯特菌属：李斯特菌属：李斯特菌属：李斯特菌属： 单核细胞增生单核细胞增生单核细胞增生单核细胞增生n n丹毒丝菌属：丹毒丝菌属：丹毒丝菌属：丹毒丝菌属： 红斑红斑红斑红斑n n乳酸杆菌属乳

9、酸杆菌属乳酸杆菌属乳酸杆菌属内酰胺类抗生素为治疗的首选各种肺炎的位置及病原菌构成CAP早发性HAP晚发性HAP48h-5天大于5天?病原体?病原体?医院获得性肺炎的病原早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数厌氧菌G+球菌：消化球/链球菌属G- 球菌：韦荣球菌属G+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属G- 杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑

10、、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用分枝杆菌结核杆菌：人型、牛型麻风杆菌：非结核分枝杆菌（NTM） 放线菌与奴卡菌放线菌属： 伊氏、牛、奈氏、粘、丙酸奴卡菌属： 星形、巴西、豚鼠均为条件致病菌，有易患因素易于形成脓肿，外科手术或积极引流很关键放线菌首选青霉素或红霉素、四环素克林霉素等奴卡菌首选磺胺类或联合庆大霉素深部真菌念珠菌类念珠菌类 念珠菌属：白色、念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑、克柔、平滑 隐球菌属：新型球菌属：新型曲菌类曲菌类 曲霉菌属曲霉菌属双相型真菌双相型真菌 组织胞胞浆属属毛霉目毛霉目 毛霉菌属毛霉菌属提示真菌感染的线索：有真菌生长习性形成的临床表现通常存在

11、广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因正规抗炎治疗无效突然发生原因不明的消化道出血或失明氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑两性霉素B用法： 治疗量0.5-0.6mg/Kg, 首剂 1-5mg+5%葡萄糖60ml，避光泵入3-5小时，用药前20-30分钟，甲强龙20-40mg静推或异丙嗪等处置 之后每天5mg递增，直至治疗量，疗程2-3周其他微生物衣原体 衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎支原体 支原体属：肺炎、人 脲原体属：解脲立克次体螺旋体大环内酯类新一代氟喹诺酮类多西环素主要经呼吸道传播的病毒正粘病毒属：流感副粘病毒属：副流感、麻疹、腮腺炎、合胞疱疹病毒属：水痘/带状疱疹、巨细胞、EB常见

12、病毒：腺病毒属、鼻病毒属、风疹病 毒、冠状病毒属痘病毒：天花、牛痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒耐药机制耐药菌株杀手 MRSAMRSA MRSE MRSE VRE VRE PRSP PRSP 非发酵非发酵G G- - 克柔念珠菌克柔念珠菌 曲菌曲菌 耐药机制 ESBLsESBLs AmpC AmpC SSBL SSBL 金属酶金属酶 钝化酶钝化酶 外排系统外排系统 PBPPBP靶位靶位 膜通道蛋白膜通道蛋白 膜通透性膜通透性 肺炎链球菌社区和医院内肺炎常社区和医院内肺炎常见见的病原体的病原体耐耐药药机制（机制（PBP）青霉素耐青霉素耐药药的肺炎的肺炎链链球菌球菌 （PRSP）耐耐药现药现状状 19

13、67年澳大利年澳大利亚亚首次首次发现发现PRSP，目前已有很多高度流行区，目前已有很多高度流行区，韩韩国达国达70%以上以上门诊治疗的CAP痰培养：肺链最多达9-21%住院治疗（非ICU）的CAP 肺链 20-60% 流感嗜血杆菌3-10% 卡他莫拉菌 ？ 绿脓杆菌4% 金葡菌、军团菌，支原体等 10%我国肺炎链球菌耐药情况我国肺炎链球菌耐药情况对青霉素耐药对青霉素耐药耐耐药药率尚低率尚低约约101023%23% 耐耐药药程度也程度也较较低，低，PISPPISP为为主主但在儿童耐但在儿童耐药药率高，已率高，已发现发现MIC32mg/LMIC32mg/L菌株菌株对大环内酯类对大环内酯类红红霉素耐

14、霉素耐药药率率为为近近505070%70% 且耐且耐药药程度高程度高大部分同大部分同时对时对林可霉素耐林可霉素耐药药（MLSMLS耐耐药药）单单用大用大环环内内酯类酯类治治疗疗社区肺炎不妥当社区肺炎不妥当 新兴病原菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)产产 I 型酶型酶克雷伯氏菌克雷伯氏菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌肠杆菌属肠杆菌属不动杆菌不动杆菌革兰阳性菌革兰阳性菌l l肠球菌肠球菌l l耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)l l耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)(MRSA)l l艰难梭菌艰难梭菌l l耐青霉素链球菌耐青霉素链球菌

15、l l耐喹诺酮耐喹诺酮ESBLsESBLs的的数量种类在上升数量种类在上升VREVRE日益增多日益增多艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)(CDAD)发生率和死亡率日益增加发生率和死亡率日益增加细菌耐药的主要机制阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内此种耐药机制此种耐药机制v微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失v生物膜：外膜蛋白高频突变等生物膜：外膜蛋白高频突变等改变改变抗生素的作用靶位抗生素的作用靶位(PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用，阻止抗生素与之结合发挥作用产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶多药泵出系统多药泵出系统，至

16、少有，至少有 17 种多药泵种多药泵 MexAB-OprM MexXY-OprM MexCD-OprM MexEF-OprN 代谢途径或代谢状态改变代谢途径或代谢状态改变v增加对抗菌药物拮抗剂的产量增加对抗菌药物拮抗剂的产量v细胞壁缺失细胞壁缺失自溶酶缺乏自溶酶缺乏ESBLs染色体AmpC酶质粒AmpC酶碳青霉烯酶SSBL超级细菌？21世纪耐药的危险信号！ESBLs的基本概念n n英文英文英文英文 Extended Spectrum Beta-LactamaseeExtended Spectrum Beta-Lactamasee译文的缩写译文的缩写译文的缩写译文的缩写-ESBLs-ESBLs，

17、即超广谱即超广谱即超广谱即超广谱-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶n n该酶由该酶由该酶由该酶由质粒质粒质粒质粒介导，介导，介导，介导，可水解三代头孢菌素可水解三代头孢菌素可水解三代头孢菌素可水解三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制可被酶抑制剂抑制可被酶抑制剂抑制可被酶抑制剂抑制n n属属属属BushBush分类中分类中分类中分类中 2be2be酶，

18、在酶，在酶，在酶，在TEM-1TEM-1、TEM-2 TEM-2 和和和和 SHV-1SHV-1基本结构基础上有基本结构基础上有基本结构基础上有基本结构基础上有1414个氨基酸突变而致个氨基酸突变而致个氨基酸突变而致个氨基酸突变而致n n代表菌株为代表菌株为代表菌株为代表菌株为肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌和和和和大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌n nESBLESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈质粒上常携带其它耐药基因，可呈质粒上常携带其它耐药基因，可呈质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性多重耐药性多重耐药性多重耐药性14%16%14%16%肺克耐药肺克耐药肺克

19、耐药肺克耐药n n对碳青霉烯类敏感对碳青霉烯类敏感对碳青霉烯类敏感对碳青霉烯类敏感 酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂n n对头霉素多敏感，对头霉素多敏感，对头霉素多敏感，对头霉素多敏感，什么是AmpC酶？n n革兰阴性杆菌染色体介导的、由革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpCAmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，基因编码所产生的头孢菌素酶，是是Bush-IBush-I型酶的代表酶型酶的代表酶n n产生机制产生机制ampDampD基因突变发生稳定去阻遏作用，基因突变发生稳定去阻遏作用，ampCampC基因可自由表基因可自由表达，持续高产达，持续高产AmpCAmpC酶酶n n接触三代头孢后可使接触三代

20、头孢后可使AmpCAmpC酶量增加（酶量增加（1010010100倍），去除诱导剂后，酶倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平表达水平将恢复至正常基础水平n n类型类型诱导型、结构型、质粒型诱导型、结构型、质粒型n n常见菌：肠杆菌属常见菌：肠杆菌属( (阴沟、产气阴沟、产气) )、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌碳青霉烯类（亚胺培南碳青霉烯类（亚胺培南/ /西司他丁、美罗培南等）西司他丁、美罗培南等）四代头孢菌素（如头孢吡肟）四代头孢菌素（如头孢吡肟）

21、ESBLAmpC SSBL超级细菌的科学解释“超级细菌”更为科学的称谓应该是“产NDM-1耐药细菌引1”，即携带有NDM-1基因，能够编码型新德里金属-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染。“超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌 （MDRSP）、多重抗药性结核杆菌 （MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。此次发现的“产NDM-1耐药细菌”与传统 “超级细菌”相比，其耐药性已

22、经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为 “泛耐药性”（pan- drug resistance, PDR）。目前对抗-内酰胺酶的主要策略抗生素干抗生素干预预策略策略减少或限制三代减少或限制三代头孢头孢菌素的使用菌素的使用预预防并减少防并减少ESBLs发发生生预预防并减少防并减少VRE发发生生循循环环或或轮轮流用流用药药联联合用合用药药限制高耐限制高耐药药可能性可能性药药物，物，优优先先选选用低耐用低耐药药可能性可能性药药物物使用窄使用窄谱谱或古老的抗生素或古老的抗生素降降阶阶梯治梯治疗疗2695726957株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率株大肠埃

23、希菌对常用抗菌药物的耐药率亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松头孢吡肟头孢呋辛左氧沙星头孢唑啉环丙沙星2009年中国CHINET大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率中国感染与化疗杂志2010，Vol.10,No.5:325-3342009年中国CHINET铜绿假单胞菌对常用抗菌药的耐药率（4912株）中国感染与化疗杂志2010，Vol.10,No.5:325-3342009年中国CHINET 不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率（4796株）中国感染与化疗杂志2010，Vol.10,No.5:325-334表1 本院铜绿假单胞菌药敏监测结果抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物株数

24、株数株数株数R%R%I%I%S%S%舒普深舒普深3493494.74.7191976.376.3美罗培南美罗培南10108.58.50 091.591.5头孢吡肟头孢吡肟376376151512127373头孢他啶头孢他啶51751717.317.34.74.77878亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁51751720203.73.776.376.3哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦22522520.320.32 277.777.7氨曲南氨曲南517517222224245454头孢哌酮头孢哌酮425425252516.316.358.758.7丁胺卡那丁胺卡那51751725.725

25、.76.76.767.667.6哌拉西林哌拉西林51751728.728.71.31.37070表2 铜绿假单胞菌药敏监测结果抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物株数株数株数株数R%R%I%I%S%S%环丙沙星环丙沙星517517313110105959妥布霉素妥布霉素51751745.745.71.31.35353头孢噻肟头孢噻肟51751754.754.728.328.31717左氧氟沙左氧氟沙星星15415456566 63838四环素四环素292979.379.39 911.711.7氯霉素氯霉素38338382829 99 9复方磺胺复方磺胺51751789892.72.78.38.3表

26、3 不动杆菌药敏监测结果抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物株数株数株数株数R%R%I%I%S%S%亚胺培南亚胺培南/ /西西司他丁司他丁2932932.42.41.31.396.396.3舒普深舒普深1481484.74.724.724.770.670.6美罗培南美罗培南63635 51 19494头孢吡肟头孢吡肟20320322.722.77.37.37070哌拉西林哌拉西林/ /他他唑巴坦唑巴坦17717736.736.7131350.350.3哌拉西林哌拉西林29329346469 94545丁胺卡那丁胺卡那29329349.349.32.72.74848头孢噻肟头孢噻肟293293515

27、133331616头孢他啶头孢他啶29329351.751.71 147.347.3环丙沙星环丙沙星29329355551.71.743.343.3表4 不动杆菌药敏监测结果抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物株数株数株数株数R%R%I%I%S%S%四环素四环素2727565612123232氨曲南氨曲南293293565631.331.312.712.7妥布霉素妥布霉素29329359591 14040左氧氟沙星左氧氟沙星 555561616 63333庆大霉素庆大霉素29329361.761.70 038.338.3头孢哌酮头孢哌酮187187666626268 8氯霉素氯霉素15015086

28、.586.58 85.55.5铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药机制n n外膜通透性改外膜通透性改变变 n n产产生生 - -内内酰酰胺胺酶酶 广广谱酶谱酶：TEM-1TEM-1 头孢头孢菌素菌素酶酶：ApmCApmC ESBL: ESBL: OXAOXA型型2525、2626、27 27 PER-1PER-1 碳青霉碳青霉烯酶烯酶 ：IMP-4IMP-4n n主主动泵动泵出系出系统统n n微孔蛋白突微孔蛋白突变变：孔蛋白封：孔蛋白封闭闭或缺失；或缺失；n n生物膜；外膜蛋白高生物膜；外膜蛋白高频频突突变变等等n n多多药泵药泵出系出系统统，至少有，至少有 17 17 种多种多药泵药泵 MexA

29、B-OprM MexXY-OprMMexAB-OprM MexXY-OprM MexCD-OprM MexEF-OprN MexCD-OprM MexEF-OprNn n产产生多种生多种B-B-内内酰酰胺胺酶酶 产产ESBLsESBLs（ OXAOXA、PERPER、VEBVEB、TEMTEM、SHVSHV） 头孢头孢菌素菌素酶酶（ACE 1-4 ,AmpCACE 1-4 ,AmpC） 碳青霉碳青霉烯酶烯酶（ IMP-1IMP-1、VIM-1VIM-1、-2-2、-3-3等等 ）n n氟氟喹诺酮类喹诺酮类（环环丙沙星、左氟沙星）丙沙星、左氟沙星）n n与与DNADNA聚合聚合酶酶的的亲亲和力降

30、低和力降低n n孔蛋白改孔蛋白改变变n n外排外排n n-内内酰酰胺胺类药类药物物（哌哌拉西林、拉西林、头孢头孢他他啶啶、头孢头孢吡吡肟肟）n nI I组组-内内酰酰胺胺酶酶的去抑制的去抑制n n外排外排n n氨基糖苷氨基糖苷类类（庆庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星）大霉素、妥布霉素和阿米卡星）n n运运输输减少减少n n碳青霉碳青霉烯类烯类n n孔蛋白改孔蛋白改变变n n外排外排n n对对氨基青霉素，氨基青霉素，一，二代一，二代头孢头孢菌素菌素和和喹诺酮类喹诺酮类天然耐天然耐药药照片各种有创操作和管道系统各种有创操作和管道系统劣质抗生素冲击市场养殖业泛用抗菌药物常见微生物标本采集与送检方法基本原

31、则发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查，二、三级医院微生物标本送检率不应低于70%。尽量在抗菌药物使用前采集标本。标本采集时应严格执行无菌操作，减少或避免机体正常菌群及其他杂菌污染。标本采集后应立即送至实验室。床边接种可提高病原菌检出率。盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。送检标本应注明来源和检验目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。血培养体重（kg）采血量(ml)/穿刺总量(ml)/ 2次穿刺1%全血体积2次穿刺总血量占总血量比例9122ml1%9-14366-10ml1-3%15-2751010-20ml1-2%28-41102020-30ml1-2%422040

32、40ml1-2%尽可能在未使用抗生素之前从不同部位不同部位采集2-3套（至少套（至少2套）套）血培养，怀疑细菌性心内膜炎的病人，至少要采3套血培养（每套包括一个需氧瓶和一个（每套包括一个需氧瓶和一个厌厌氧瓶）氧瓶），并且尽块采集，不需要不需要选择选择寒寒战战、体温升高、体温升高时时抽血，任何抽血，任何时间时间均可抽血均可抽血，两次采血也不需要间隔一段时间。每次采集血液后，先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶。采集量不足时优先注入需氧瓶。注入之前请用75%酒精消毒瓶口。血培养阳性血培养阳性时时我我们们会会电话电话通知通知临临床。阴性床。阴性结结果果4天天发发出，出，4天后阳性的天后阳性的标标本，我本，我们

33、们也会与也会与临临床床联联系。系。如有疑问请联系检验科细菌室，电话：0536-8192272注：绿色盖：成人需氧瓶 黄色盖：小儿需氧瓶（小儿血液及脑脊液、胸腹水等各种穿刺液标本 量少者） 橙色盖：厌氧瓶常见感染标本采集与送检方法（一）、血液及骨髓1、通常采血部位为肘静脉。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉 采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。2、采血部位的局部皮肤应严格消毒。将采集的血液注入血培养基前，应过火消毒针头。3、每次采血量成人8-10ml，婴幼儿1-2ml，。4、怀疑菌血症应尽早采血，体温上升阶段采血可提高阳性率，但要防止因等待而延误时机。对已用抗菌药物而不能停药者，

34、可在下次用药前采血。5、对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或者髂前（后）上棘处严格消毒后抽取骨髓1 ml作增菌培养。痰 液1、咳痰：清水反复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。痰量极少者可用45 10%氯化钠溶液雾化吸入导痰。2、对咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。用纤维支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌，但不能完全避免咽喉部正常菌群污染。3、双侧肺部感染伴人工气道如气管切开或气管插管患者，可用吸痰管经人工气道插至叶支气管水平吸引痰液。4、对重症、难治，或伴免疫抑制，或疑似厌氧菌引起的医院内肺部感染，可采用环甲膜穿刺经气管吸引（T

35、TA）、经胸壁穿刺肺吸引（LA）、经纤维支气管镜或人工气道作防污染双套管毛刷（PSB）或防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集无口咽部菌群污染的痰液，进行精确的感染病原学诊断。5、痰标本不能及时送检者，可暂存4冰箱。室温下延搁数小时定植于口咽部的非致病菌呈过度生长而肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显下降。细菌耐药：全球性困惑耐耐药药是永恒的，不耐是永恒的，不耐药药是是暂时暂时的的使用不当是造成耐使用不当是造成耐药药的最重要因素的最重要因素使用抗菌使用抗菌药药物物务务必同必同时时考考虑虑耐耐药药后果后果追求抗菌追求抗菌疗疗效与减效与减缓缓耐耐药产药产生同等重要生同等重要我们的对策是否感

36、染的病人？是，病原菌是？是，病原菌是？女，48岁，发热、无力2个月，气短1个月_多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)不该用抗菌药物的病例不该用抗菌药物的病例滥用滥用抗菌药物介绍各类抗菌药物分类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类 - -内内酰胺胺类其他其他内酰胺类内酰胺类氨基糖甙类氨基糖甙类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素糖肽类糖肽类四环素四环素氯霉素氯霉素利福霉素利福霉素其他抗菌药物其他抗菌药物 抗菌药物特点抗菌药物特点药物药物药物药物组织浓度组织浓度组织浓度组织浓度半衰期半衰期半衰期半衰期药代药代药代药代/ /药效模式药效模式药效模式药效模式 内酰胺

37、类内酰胺类内酰胺类内酰胺类低，可大剂量低，可大剂量低，可大剂量低，可大剂量 短短短短时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类低低低低2-3h2-3h浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖大环类酯类大环类酯类大环类酯类大环类酯类高高高高新品长新品长新品长新品长时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高高高3-7h3-7h浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类高高高高4-5h4-5h浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖青霉素类耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林广谱半合成青霉

38、素： 无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛、阿洛主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美西林、替莫西林青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205头孢菌素q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差头孢菌素分类一代一代：对对青霉素青霉素酶酶稳稳定，但被定，但被内内酰酰胺胺酶酶水解，水解，主要用于敏感主要用于敏感

39、G G+/G/G-菌（金葡、大菌（金葡、大肠肠、肺克）、肺克）二代二代：对对内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定，绿脓绿脓耐耐药药三代三代：对对内内酰酰胺胺酶酶稳稳定，定，组织组织分布好，分布好，MRSAMRSA、肠肠球菌耐球菌耐药药，对肠对肠杆菌科抗菌活性加杆菌科抗菌活性加强强，但不，但不动动杆菌常耐杆菌常耐药药四代四代：对对内内酰酰胺胺酶酶，尤其是，尤其是AmpCAmpC酶酶稳稳定，定，对细对细菌菌细细胞膜穿透力增胞膜穿透力增强强GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉 +耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服

40、 + 注射第一代头孢第二代头孢对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染第三代头孢脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用qT1/2 2h，蛋白结合率MIC12hr2

41、4hrAUC时间时间依依赖赖型抗菌型抗菌药药物物 T/MIC：血药浓度MIC的持续时间青霉素头孢菌素碳青霉烯类大环内酯类克林霉素药物浓度达到对细菌MIC 的45 倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC 时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC 值时，细菌可迅速重新生长繁殖。 浓度依赖型抗菌药物氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类阿奇霉素阿奇霉素四环素四环素万古霉素万古霉素AUC药物浓度时间曲 线下面积 Cmax: 药峰浓度药物浓度愈高，杀菌作用愈强AUC24/MIC：24hr药物利用度与MIC比值Cmax/MIC：血药

42、峰浓度与MIC比值合理用药基本原则q及早确立致病原q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)q病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)q正确的给药方案正确使用抗菌药物有效覆盖：根据有效覆盖：根据耐耐药谱药谱，正确正确选择选择品种品种及及时给药时给药：第一第一时间给时间给予恰当治予恰当治疗疗优优化治化治疗疗：根据：根据PK/PD选择选择合适合适剂剂量、量、途径、途径、间间隔隔降降阶阶梯：梯： 根据根据细细菌学菌学结结果果调调整抗生素整抗生素用用药疗药疗程程抗菌治疗原则抗菌治疗原则n n尽早开始经验治疗（留取血标本后）尽早开始经验治疗（留

43、取血标本后）尽早开始经验治疗（留取血标本后）尽早开始经验治疗（留取血标本后）n n根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药n n尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合n n治程初必须静脉给药，保证药物吸收治程初必须静脉给药，保证药物吸收治程初必须静脉给药，保证药物吸收治程初必须静脉给药，保证药物吸收n n剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后平后平后平后7-107-10日，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长