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1、心梗和心衰中室性心律失常防 治(一) 急性心梗室性心律失常治疗1. 现在如何认识AMI中室性早搏qq再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常qq现在认为它预示现在认为它预示现在认为它预示现在认为它预示VT/VFVT/VF的敏感性、特异性都不强的敏感性、特异性都不强的敏感性、特异性都不强的敏感性、特异性都不强2. 如何对待室早qq过去过去过去过去2020年内年内年内年内CCUCCU中中中中VFVF发生率有所下降，对早搏预防性发生率有所下降，对早搏预防性发生率有所下降，对
2、早搏预防性发生率有所下降，对早搏预防性qq治疗已放弃治疗已放弃治疗已放弃治疗已放弃qq补补补补K+K+、补镁、补镁、补镁、补镁、 - -阻滞剂治疗重于抗心律失常应用阻滞剂治疗重于抗心律失常应用阻滞剂治疗重于抗心律失常应用阻滞剂治疗重于抗心律失常应用3.加速性室自主节律(慢室速)q浦氏纤维自律性加强浦氏纤维自律性加强q基本不恶化成基本不恶化成VT/VFq原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用：原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用：l阿托品阿托品l心房起搏心房起搏4. 非持续性室速q 连续三个室早：连续三个室早：100次次/分分q单形性为主单形性为主q急性缺血头急性缺血头12h内内Holte
3、r检出率可达检出率可达60%以上以上q预后意义取决于：预后意义取决于：q (1) 梗死面积梗死面积 q (2) 是否合并或诱发出是否合并或诱发出SVT心功能状态心功能状态(EF150次次/分，血液动力学不稳定分，血液动力学不稳定同步同步l50100焦耳，低能量焦耳，低能量10-20焦耳也能有效焦耳也能有效l多形性多形性VT，200焦耳同步或非同步焦耳同步或非同步qVF200360焦耳非同步焦耳非同步 q药物药物 HR150次次/分左右，血液动力学稳定分左右，血液动力学稳定l利多卡因利多卡因负荷量负荷量1.01.5mg/kg 5-10minl 维持量维持量14mg/minl普酰胺普酰胺负荷量负荷
4、量1217mg/kg 20-30minl 维持量维持量14mg/minl胺碘酮胺碘酮负荷量负荷量150mgl维持量维持量1.0mg/min 6 hl维持量维持量0.5mg/min 7. 室速治疗(二) 室 颤 防 治1. 室颤分类q原发性原发性VF在十几年以前发生率占在十几年以前发生率占AMI住院病人的住院病人的10%，q现已下降现已下降q原发性原发性VF 60%发生在起病后发生在起病后4 h内，内，12 h内占内占80%q继发性继发性VF常是左心衰或休克的后果，常发生在常是左心衰或休克的后果，常发生在AMI 48h后后2. 室颤预后qGUSTO-1研究，在溶栓时代后研究，在溶栓时代后AMI，
5、S-VT发生率发生率3.5%，qVF4.1%，VT+VF 2.1%qAMI伴伴SVT住院死亡率住院死亡率18.6%，VT+VF者者44%qVT或或VT+VF存活存活30天者，出院一年死亡率天者，出院一年死亡率7%，无，无VT、qVT/VF者为者为3%3. 室颤防治q在建立在建立CCU早期，广泛应用利多卡因，认为它降低了早期，广泛应用利多卡因，认为它降低了MIq早期死亡率早期死亡率q现在认为早期应用利多卡因者，没有降低死亡率，治疗现在认为早期应用利多卡因者，没有降低死亡率，治疗q预警性心律失常与降低预警性心律失常与降低VF发生率无关，因此放弃了预防发生率无关，因此放弃了预防q性应用利多卡因性应用
6、利多卡因4. 放弃预防性应用利多卡因理由qAMI后后VF的发生率已下降的发生率已下降(采用了补采用了补K +、Mg 2+、早期用早期用q -阻滞剂，重建血运等阻滞剂，重建血运等)q发生发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者qAMI后血后血K +、血血Mg 2+分别维持在分别维持在4.5、2.0mM/L以上，以上，q优于预防性抗心律失常药物应用优于预防性抗心律失常药物应用5. 室颤治疗VF-电击电击有效有效 转复，补转复，补K+、Mg2+、BB有效有效利多卡因维持利多卡因维持无效无效利多卡因利多卡因电击电击无效无效胺碘酮胺碘酮电击电击有效有效
7、胺碘酮维持胺碘酮维持无效无效胺碘酮负荷胺碘酮负荷电击电击 有效有效 胺碘酮胺碘酮 无效无效-胺碘酮胺碘酮-电击电击（三）陈旧性心肌梗死室律不齐1. VT机制qMI后能诱发后能诱发VT的基质可保持的基质可保持1520年之久但在年之久但在MI后第一后第一q年年VT发生率最高发生率最高3-5%qVT基质为基质为lMI区内存活心肌细胞裂隙分布和功能异常区内存活心肌细胞裂隙分布和功能异常l在在MI区细胞外记录显示碎裂电位，为岛状分布细胞区细胞外记录显示碎裂电位，为岛状分布细胞l群的除极电位群的除极电位l这些除极电位传导缓慢、不连续，构成梗塞区折返这些除极电位传导缓慢、不连续，构成梗塞区折返l因此陈旧性因
8、此陈旧性MI的的VT来自折返机制，诱发的来自折返机制，诱发的VT 80%l表现为单形性表现为单形性SVT，20%表现多形性表现多形性SVT2. VT血液动力学耐受性，取决于qVT率率q心室收缩和舒张功能心室收缩和舒张功能q是否合并有二尖瓣返流是否合并有二尖瓣返流 3. 用药选择q利多卡因为首选治疗用药，但不推荐利多卡因为首选治疗用药，但不推荐类药物用作预防类药物用作预防q用药用药q近年推荐胺碘酮，尤其用于难控制的近年推荐胺碘酮，尤其用于难控制的VTq推荐胺碘酮用于预防推荐胺碘酮用于预防VT复发复发q静注胺碘酮是治疗危及生命室律不齐的有效措施静注胺碘酮是治疗危及生命室律不齐的有效措施4. 远期治
9、疗效果qCASH，CIDS，未显出未显出ICD与药物治疗差别，都未降低与药物治疗差别，都未降低q总体死亡率总体死亡率qCASCADE试验，显出胺碘酮明显增加活存者无心律失试验，显出胺碘酮明显增加活存者无心律失q常的发生率常的发生率(四) 心力衰竭合并室性心律失常治疗1.心衰心脏致室律异常易患因素q心肌缺血心肌缺血l纤维化和疤痕化纤维化和疤痕化l活存心肌功能异常活存心肌功能异常(顿抑和冬眠顿抑和冬眠)l传导和不应期离散增加传导和不应期离散增加l改变对抗心律失常药物的反应改变对抗心律失常药物的反应(如不耐受如不耐受类药物类药物)q心肌肥厚心肌肥厚l纤维化和疤痕化纤维化和疤痕化l动作电位时程延长动作
10、电位时程延长l增进了对缺血的易损性增进了对缺血的易损性l增进了对除极后电位易患性增进了对除极后电位易患性1.心衰心脏致室律异常易患因素q细胞异常细胞异常lIto和和Ik1降低，延长降低，延长APDl促进了促进了If，增加了自律性易患倾向增加了自律性易患倾向l改变了裂隙结构和分布改变了裂隙结构和分布l改变了对抗心律失常药物反应改变了对抗心律失常药物反应q血液动力学因素血液动力学因素l增加了对牵张诱导产生的后除极电位敏感性增加了对牵张诱导产生的后除极电位敏感性l心脏负荷增加，改变了不应期心脏负荷增加，改变了不应期l改变了对抗心律失常药物反应改变了对抗心律失常药物反应1.心衰心脏致室律异常易患因素q
11、交感活性交感活性l增加了触发活性和自律性增加了触发活性和自律性l传导和不应期的非同步性增加传导和不应期的非同步性增加l改变了对抗心律失常药物反应改变了对抗心律失常药物反应q电解质平衡电解质平衡1.心衰心脏致室律异常易患因素2. 心衰病人SVT治疗q全面抗心衰治疗全面抗心衰治疗l冠心病者，如有可能重建冠脉血运冠心病者，如有可能重建冠脉血运lACEI治疗治疗l利尿剂减少容积负荷，监测电解质利尿剂减少容积负荷，监测电解质l血流动力学稳定后血流动力学稳定后BB治疗治疗q抗心律失常措施抗心律失常措施q(1) SVT反复发作、猝死高危、反复发作、猝死高危、EF0.35，植入植入ICDq(2) 心功能心功能
12、级、级、EF0.2，胺碘酮治疗胺碘酮治疗q(3) 无心律失常者，不主张预防性治疗无心律失常者，不主张预防性治疗2. 心衰病人SVT治疗3. AVID试验n n入选病例：入选病例：入选病例：入选病例：1016例例nVF复发者或复发者或SVT者者n其中其中60%有有CHF，55%有有SVTn n方法：方法：方法：方法：随机分随机分ICD和胺碘酮治疗组和胺碘酮治疗组n1997年提前结束年提前结束n n结果：结果：结果：结果：随访随访3年年 ICD 组活存组活存75%，胺碘酮组，胺碘酮组64%，nICD优于胺碘酮优于胺碘酮n 但对心功能但对心功能级以上者还需进一步评价级以上者还需进一步评价qATMA会
13、萃分析，包括了会萃分析，包括了8个心梗后试验个心梗后试验(包括包括EMIATq和和CAMIAT) 5个个HF试验试验(包括包括GESICA和和CHF-STAT)q6553例，胺碘酮降低死亡率例，胺碘酮降低死亡率13%、降低心律失常、降低心律失常猝死猝死q率率29%3. AVID试验4. MADIT试验：评价HF合并non-SVT高危者n n入选病例：入选病例：入选病例：入选病例：(1)(1) 以前有以前有MI者者n(2)(2) non-SVT，能诱发出能诱发出SVT，抗心律失常抗心律失常n药物不能抑制药物不能抑制n(3)(3) 65%病人有病人有HF，平均平均EF=0.26n n方法：方法：方
14、法：方法：随机随机ICD 95例，药物例，药物101例例(80% 胺碘酮胺碘酮)n n结果：结果：结果：结果：(1)(1) ICD治疗者治疗者2年，死亡率由年，死亡率由32降为降为14%n(2)(2) 首次显示了首次显示了ICD对缺血性心肌病高危组群对缺血性心肌病高危组群n(non-SVT+HF)预防性治疗作用预防性治疗作用5. MADIT 试验 MI+HFMI+HF，进一步评价进一步评价进一步评价进一步评价ICDICD价值价值价值价值n n入选病例：入选病例：入选病例：入选病例：(1)(1) 以前有以前有MIn(2)(2) LVEF 0.30n n方法：方法：方法：方法：3:2比例分别入选比
15、例分别入选ICD和药物治疗和药物治疗n742例植入例植入ICDn490例单独药物治疗例单独药物治疗(常规抗心衰治疗常规抗心衰治疗)n平均年龄平均年龄53.5岁，平均岁，平均LVEF 0.23n平均随访平均随访20-21月提前结束月提前结束n观察终点观察终点 总死亡率总死亡率n n结果：结果：结果：结果：(1) 合宜药物治疗基础上加用合宜药物治疗基础上加用ICD，比单用比单用n药物显著改善活存率药物显著改善活存率(P0.007)n (2) 加用加用ICD，降低死亡危险性降低死亡危险性31%n (P0.016)小 结qq缺血性和非缺血性心脏病，尤其心室肥大、心功能不全缺血性和非缺血性心脏病，尤其心
16、室肥大、心功能不全缺血性和非缺血性心脏病，尤其心室肥大、心功能不全缺血性和非缺血性心脏病，尤其心室肥大、心功能不全qq合并室性异常者应用胺碘酮，从中获益的证据最多；合并室性异常者应用胺碘酮，从中获益的证据最多；合并室性异常者应用胺碘酮，从中获益的证据最多；合并室性异常者应用胺碘酮，从中获益的证据最多；qq多数证据应用多数证据应用多数证据应用多数证据应用类药物不利类药物不利类药物不利类药物不利qq近年提出多非利特近年提出多非利特近年提出多非利特近年提出多非利特( (Dofilide) AzimilideDofilide) Azimilide也用于心衰中抗也用于心衰中抗也用于心衰中抗也用于心衰中抗室室室室qq性心律失常，但临床证据还不多性心律失常，但临床证据还不多性心律失常，但临床证据还不多性心律失常，但临床证据还不多qq只要没有应用只要没有应用只要没有应用只要没有应用BBBB禁忌症，心衰有稳定，长期应用禁忌症，心衰有稳定，长期应用禁忌症，心衰有稳定，长期应用禁忌症，心衰有稳定，长期应用BBBB，qq也有防治室性心律失常作用也有防治室性心律失常作用也有防治室性心律失常作用也有防治室性心律失常作用
