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1、角角角角 膜膜膜膜 病病病病角膜炎的常见病因、分类、角膜炎的常见病因、分类、病理过程病理过程常见的感染性角膜溃疡的常见的感染性角膜溃疡的临床表现、诊断、鉴别临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗诊断和治疗角膜接触镜的并发症和预角膜接触镜的并发症和预防措施防措施角膜病临床见习需要掌握的几个问题角膜病临床见习需要掌握的几个问题角膜的组织解剖特点角膜的组织解剖特点?“基弹皮基弹皮”基质层基质层上皮层上皮层内皮层内皮层前弹力层前弹力层后弹力层后弹力层角膜的组织解剖特点角膜的组织解剖特点 1. 1.角膜分为五层角膜分为五层l 上皮细胞层上皮细胞层损伤后可以无疤痕修复损伤后可以无疤痕修复l 前弹力层前弹力层上皮细
2、胞的基底膜上皮细胞的基底膜l 基质层基质层损伤后进行纤维修复损伤后进行纤维修复l 后弹力层后弹力层较韧较韧膨出膨出l 成人成人内皮层内皮层细胞不可再生细胞不可再生 “ “泵泵”：大泡性角膜病变：大泡性角膜病变2.2.角膜没有血管角膜没有血管l 角膜新生血管角膜新生血管利弊共存利弊共存l 免疫赦免免疫赦免角膜移植角膜移植Descemet membrane角膜炎角膜炎病因病因: :外源性：外源性：外伤、感染（外伤、感染（细菌、真菌、病毒、细菌、真菌、病毒、 棘阿米巴、棘阿米巴、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体）衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体）内源性：内源性：自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡自身免疫性炎症如
3、蚕蚀性角膜溃疡 , , 全身病引起如全身病引起如Vitamin AVitamin A缺乏缺乏局部蔓延：局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症波结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症波及及溃疡范围扩大、加深溃疡范围扩大、加深 后弹力层膨出后弹力层膨出溃疡穿孔溃疡穿孔角膜角膜云翳云翳 角膜角膜斑翳斑翳治疗及时治疗及时治疗及时治疗及时眼压增高眼压增高眼压增高眼压增高角膜葡萄肿角膜葡萄肿 感染性角膜炎的病理过程感染性角膜炎的病理过程眼内炎眼内炎 角膜粘连性角膜粘连性白斑白斑 角膜瘘角膜瘘角膜瘘角膜瘘病例分析病例分析1 患者患者A,男男,28岁岁,半个月前在工地做工时半个月前在工地做工时,不慎不慎有东西有东西
4、(性质不详性质不详)溅入右眼溅入右眼,当时觉眼痛当时觉眼痛,眼胀眼胀,流流泪泪,视力下降视力下降.在当地卫生所就诊在当地卫生所就诊,诊断为右眼角膜诊断为右眼角膜炎炎,进行角膜异物剔除术以及氯霉素滴眼液治疗进行角膜异物剔除术以及氯霉素滴眼液治疗,自觉症状无好转自觉症状无好转,眼痛进一步加重眼痛进一步加重,昨晚自觉眼剧昨晚自觉眼剧痛痛,伴大量伴大量”热泪热泪”流出流出,遂来我院急诊遂来我院急诊.提取的要点：提取的要点：角膜创伤及异物剔除史角膜创伤及异物剔除史单眼发病单眼发病起病迅速，发展迅猛起病迅速，发展迅猛眼痛明显眼痛明显角膜坏死穿孔角膜坏死穿孔有过用药史有过用药史病例分析病例分析1病例分析病例
5、分析1体征：体征：严重的睫状充血或者混合充血严重的睫状充血或者混合充血球结膜水肿球结膜水肿迅速扩展的浸润及粘液性坏死迅速扩展的浸润及粘液性坏死角膜角膜穿孔穿孔(?)：眼内容物脱出或全眼球炎：眼内容物脱出或全眼球炎病例分析病例分析1seidel seidel 试验试验( (溪流试验溪流试验) )，顾名思义是看荧光素钠的溪流，顾名思义是看荧光素钠的溪流现象，在可疑渗漏的地方，荧光素不光因稀释颜色变淡，现象，在可疑渗漏的地方，荧光素不光因稀释颜色变淡，更因为房水流出，冲刷，变得像溪流一样。更因为房水流出，冲刷，变得像溪流一样。病例分析病例分析1病例分析病例分析1鉴别诊断：鉴别诊断： 是否是感染性角膜
6、炎？是否是感染性角膜炎？感染的病原体种类？感染的病原体种类？ 什么细菌感染？什么细菌感染？需要做什么检查需要做什么检查确诊确诊拟行治疗方案拟行治疗方案自自发发性性、慢慢性性、边边缘缘性性、进进行行性性、疼疼痛痛性角膜溃疡性角膜溃疡免疫因素免疫因素是否是感染性角膜炎：病灶位置是否是感染性角膜炎：病灶位置蚕食性角膜溃疡蚕食性角膜溃疡(Moorens ulcer)是否是感染性角膜炎：是否是感染性角膜炎：边缘性角膜变性边缘性角膜变性(Terrien marginal degeneration)无疼痛，充血等炎症无疼痛，充血等炎症表现，上皮完整表现，上皮完整边缘边缘进行性变薄，散进行性变薄，散光光细菌性
7、细菌性病毒性病毒性真菌性真菌性发病诱因发病诱因外伤外伤, ,异物异物, ,戴接触戴接触镜史镜史感冒，抵抗力差感冒，抵抗力差植物性外伤植物性外伤, ,长期使用激素长期使用激素, ,抗生素病史抗生素病史起病速度起病速度急骤急骤慢，单眼反复慢，单眼反复缓慢缓慢症状体征症状体征疼痛，睑痉挛疼痛，睑痉挛, ,充充血水肿剧烈血水肿剧烈中等刺激，可睁眼，中等刺激，可睁眼，结膜反应轻结膜反应轻睁眼自如而病灶严重睁眼自如而病灶严重溃疡特征溃疡特征圆形，表面污秽不圆形，表面污秽不光滑，边缘模糊光滑，边缘模糊树枝或地图状树枝或地图状, ,表面表面干净干净, , 角膜基质炎角膜基质炎不规则，表面粗糙、牙膏不规则，表面
8、粗糙、牙膏状，边缘略清楚，浅沟状，边缘略清楚，浅沟, ,免免疫环疫环, ,卫星灶卫星灶, ,伪足伪足前房积脓前房积脓多为黄绿色多为黄绿色稀、少，灰白色随头稀、少，灰白色随头位移动位移动粘稠，正中高两侧低粘稠，正中高两侧低病原学检查病原学检查刮片可见细菌刮片可见细菌分离可检测病毒分离可检测病毒刮片可见菌丝刮片可见菌丝药物治疗药物治疗抗生素有效抗生素有效抗病毒有效抗病毒有效抗真菌有效抗真菌有效感染的病原体？感染的病原体？革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌( (葡萄球菌葡萄球菌) )革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌( (绿脓杆菌绿脓杆菌) )危险因素危险因素已受损角膜已受损角膜( (大泡性角膜病大泡性角膜病变
9、变, ,单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎) )角膜异物剔除术角膜异物剔除术, ,戴接触镜引起戴接触镜引起感染感染发病速度发病速度急骤急骤迅猛迅猛病灶特点病灶特点圆形或椭圆形局灶性脓肿圆形或椭圆形局灶性脓肿, ,伴边界明显的基质浸润伴边界明显的基质浸润迅速扩展的浸润及粘液性坏死迅速扩展的浸润及粘液性坏死, ,分泌物及浸润灶略带黄绿色分泌物及浸润灶略带黄绿色前房积脓前房积脓常有常有严重严重角膜穿孔角膜穿孔可有可有常有常有什么细菌感染？什么细菌感染？革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰氏阳性菌所致角膜溃疡圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润边界清楚、基质浸润可导致严重的基质
10、脓肿和角膜穿孔可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着 革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清基质变薄、大量前房积脓基质变薄、大量前房积脓 病例分析病例分析1 需要做的检查需要做的检查： 角膜刮片与镜检角膜刮片与镜检 细菌培养与药敏细菌培养与药敏 真菌培养与药敏真菌培养与药敏微生物检查阴性不能排除细菌感染的可能！微生物检查阴性不能排除细菌感染的可能！角膜刮片操作要领角膜刮片操作要领 去除分泌物去除分泌物 刮片一定要刮取角膜组织，防止穿透角膜刮片一定
11、要刮取角膜组织，防止穿透角膜 在病灶与非病灶交界处刮取，阳性率较高在病灶与非病灶交界处刮取，阳性率较高 刮片完毕，涂眼膏，预防感染加重刮片完毕，涂眼膏，预防感染加重 微生物检查结果微生物检查结果绿脓杆菌绿脓杆菌病例分析病例分析1 病例分析病例分析 最后诊断：最后诊断： 绿脓杆菌性角膜溃疡穿孔绿脓杆菌性角膜溃疡穿孔ODOD 患者患者B,女女,30岁岁.一周前患感冒后一周前患感冒后,自觉双眼红自觉双眼红,痛痛,流泪流泪.用过用过“氯霉素滴眼液氯霉素滴眼液”,自觉症状无好转自觉症状无好转,遂来我遂来我院就诊院就诊,诉近几年来常有此现象发生诉近几年来常有此现象发生,且常在感冒后发生且常在感冒后发生.每
12、次发病无外伤史每次发病无外伤史,无戴角膜接触镜史无戴角膜接触镜史.病例分析病例分析 病例分析病例分析 提取的要点：提取的要点：诱发因素：感冒诱发因素：感冒反复发作反复发作双眼发病双眼发病无外伤史，无佩戴角膜接触镜史无外伤史，无佩戴角膜接触镜史有过用药史（抗菌素），效果不佳有过用药史（抗菌素），效果不佳 病例分析病例分析体征体征: 睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血角膜溃疡角膜溃疡: :树枝状线形走行树枝状线形走行, ,边缘羽毛状边缘羽毛状, ,末端末端球形膨大球形膨大新旧病灶并存新旧病灶并存: :旧病灶疤痕混浊旧病灶疤痕混浊, ,常有新生血管常有新生血管角膜敏感性下降角膜敏感性下降 病例分析
13、病例分析2单纯疱疹性角膜溃疡单纯疱疹性角膜溃疡, ,地图样地图样单纯疱疹性角膜溃疡单纯疱疹性角膜溃疡, ,地图样地图样( (荧光素染色荧光素染色) ) 盘状角膜炎：角膜上皮完整，中央区基质呈盘状盘状角膜炎：角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿水肿, ,一般不伴有炎性细胞浸润（可以运用糖皮一般不伴有炎性细胞浸润（可以运用糖皮质激素）质激素） 病例分析病例分析2需要做什么检查需要做什么检查诊断诊断拟行治疗方案拟行治疗方案 病例分析病例分析 需做的检查：需做的检查：角膜上皮刮片：多核巨细胞角膜上皮刮片：多核巨细胞组化染色：病毒抗原组化染色：病毒抗原技术：病毒技术：病毒 临床不用这些检查，依靠医生的经验
14、判断临床不用这些检查，依靠医生的经验判断 病例分析病例分析2诊断诊断: 单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎OUOU 病例分析病例分析3 患者患者C,男男,25岁岁.3个月前在骑车时不慎被树枝划个月前在骑车时不慎被树枝划伤右眼伤右眼,当时觉眼痛当时觉眼痛.未引起重视未引起重视,未进行任何治疗未进行任何治疗.一周后自觉眼痛症状加重一周后自觉眼痛症状加重,且开始出现视物不清且开始出现视物不清,遂遂在当地医院就诊在当地医院就诊,诊断为右眼细菌性角膜炎诊断为右眼细菌性角膜炎.进行抗进行抗炎治疗炎治疗.自觉症状无好转自觉症状无好转,遂来我院就诊遂来我院就诊. 病例分析病例分析3提取的要点提取的要点:
15、 : 角膜植物性外伤史角膜植物性外伤史 起病缓慢起病缓慢 单眼发病单眼发病 药物治疗药物治疗: :抗生素治疗无效抗生素治疗无效 病例分析病例分析3免疫环免疫环伪足伪足卫星灶卫星灶浅沟浅沟 病例分析病例分析3体征体征: :睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血角膜溃疡角膜溃疡: :浸润灶白色或乳白色浸润灶白色或乳白色, ,致密致密, ,表面欠光表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观泽呈牙膏样或苔垢样外观可有可有“伪足伪足”或或“卫星灶卫星灶”常伴有前房积脓。脓液稠，液面呈常伴有前房积脓。脓液稠，液面呈“垂帘状垂帘状” 病例分析病例分析3需要做什么检查需要做什么检查诊断诊断拟行治疗方案拟行治疗方案需做的检查
16、需做的检查: 角膜刮片角膜刮片, ,涂片涂片 细菌培养细菌培养+ +药敏实验药敏实验 真菌培养真菌培养 角膜活检角膜活检 共焦显微镜共焦显微镜 病例分析病例分析3实际上，临床上真菌的检出率很低实际上，临床上真菌的检出率很低镜检见真菌菌丝镜检见真菌菌丝镜检见真菌菌丝镜检见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝 病例分析病例分析3诊断诊断: 真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡ODOD原则原则:去除病因去除病因,积极控制感染积极控制感染,促进溃疡愈促进溃疡愈合合,减少瘢痕形成减少瘢痕形成处理处理:病原学检查：病原学检查：用药之前用药之前针对病原体的药物治疗
17、针对病原体的药物治疗: :并发虹睫炎并发虹睫炎: :散瞳散瞳手术治疗手术治疗: :清创术清创术, ,结膜瓣遮盖结膜瓣遮盖, ,角膜移植角膜移植隔离治疗隔离治疗 感染性角膜炎治疗方案感染性角膜炎治疗方案细菌：细菌：妥布霉素，氧氟沙星妥布霉素，氧氟沙星病毒：病毒：无环鸟苷，三氯胸嘧啶核苷，环胞苷，碘苷，三无环鸟苷，三氯胸嘧啶核苷，环胞苷，碘苷，三氯唑核苷氯唑核苷 真菌：真菌：两性霉素两性霉素B,B,那他霉素那他霉素, ,氟康唑氟康唑, , 氟胞嘧啶（常联氟胞嘧啶（常联合应用抗细菌药）合应用抗细菌药） 针对病原体的药物治疗针对病原体的药物治疗 抗生素给药原则和途径抗生素给药原则和途径单一感染菌：单一
18、感染菌：单一敏感抗生素单一敏感抗生素病原体检测阴性或混合感染：病原体检测阴性或混合感染： 广谱抗生素或联合用药广谱抗生素或联合用药用药步骤：用药步骤：视病情而定视病情而定怀疑感染扩散到巩膜和怀疑感染扩散到巩膜和/ /或眼内或眼内: : 表面用药、结膜下注射、静脉点滴表面用药、结膜下注射、静脉点滴什么时候可以用糖皮质激素？什么时候可以用糖皮质激素？真菌性真菌性细菌性细菌性病毒性病毒性角膜穿孔的手术治疗角膜穿孔的手术治疗 穿透性角膜移植穿透性角膜移植 结膜瓣覆盖结膜瓣覆盖 异体羊膜移植异体羊膜移植绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）绿脓杆菌性角膜溃疡（术后
19、） 病例分析病例分析 角膜接触镜的并发症和预防措施角膜接触镜的并发症和预防措施 角膜接触镜角膜接触镜(contact lens),由于由于镜片薄而透明，覆盖在角膜表面，镜片薄而透明，覆盖在角膜表面，不易被别人看见不易被别人看见 隐形眼镜隐形眼镜v软镜软镜 治疗性治疗性 Therapeutic 美容性美容性 Cosmeticv硬镜硬镜 标准标准 Standard 透氧性透氧性 Gas-Permeable角膜接触镜的种类角膜接触镜的种类角膜接触镜引起的并发症角膜接触镜引起的并发症巨乳头性结膜炎巨乳头性结膜炎角膜损伤角膜损伤过敏或中毒反应过敏或中毒反应棘阿米巴性角膜炎棘阿米巴性角膜炎角膜接触镜引起的
20、并发症角膜接触镜引起的并发症巨乳头性结膜炎巨乳头性结膜炎巨乳头性结膜炎巨乳头性结膜炎 对化学物、沉淀物过敏对化学物、沉淀物过敏 镜片的机械摩擦镜片的机械摩擦 表现表现 巨大乳头状增生巨大乳头状增生 黏液分泌物黏液分泌物处理处理 停戴、换产品、抗过敏停戴、换产品、抗过敏 角膜损伤角膜损伤病因病因 中毒、过敏中毒、过敏 缺氧、机械损伤缺氧、机械损伤 表现表现 上皮水肿、基质浸润上皮水肿、基质浸润 内皮变化、新生血管内皮变化、新生血管处理处理 停戴、换产品停戴、换产品角膜接触镜引起的并发症角膜接触镜引起的并发症角膜接触镜引起的并发症角膜接触镜引起的并发症过敏或中毒反应过敏或中毒反应 清洁液、保存液的
21、化学物质清洁液、保存液的化学物质 镜片内的沉淀物镜片内的沉淀物 表现表现 充血、上皮点状染色、糜烂充血、上皮点状染色、糜烂处理处理 停戴、换产品停戴、换产品 抗过敏、抗生素抗过敏、抗生素棘阿米巴性角膜炎棘阿米巴性角膜炎病原体病原体棘阿米巴原虫棘阿米巴原虫临床表现临床表现患眼有接触上述污染水源的病史患眼有接触上述污染水源的病史角膜基质环形浸润、卫星灶浸润角膜基质环形浸润、卫星灶浸润病变累及角膜基质时，眼部疼痛病变累及角膜基质时，眼部疼痛症状剧烈症状剧烈诊断诊断取材镜检，送培养取材镜检，送培养共焦显微镜检查共焦显微镜检查治疗治疗普罗帕米（普罗帕米（Propamidiu）滴）滴眼液眼液 q1h，oi
22、nt qn，疗程可长，疗程可长达达34个月个月新霉素、洗必泰、克霉唑、咪新霉素、洗必泰、克霉唑、咪康唑、酮康唑眼药水或眼药膏康唑、酮康唑眼药水或眼药膏药物控制无效可考虑角膜移植药物控制无效可考虑角膜移植棘阿米巴性角膜炎棘阿米巴性角膜炎 预防措施预防措施严格遵守护理规程严格遵守护理规程不能乱用自制的生理盐水或不能乱用自制的生理盐水或清洁液清洁液要正确进行清洁、消毒与漂要正确进行清洁、消毒与漂洗贮存镜片，特别是分步洗贮存镜片，特别是分步消毒法，不要混淆程序消毒法，不要混淆程序熟练戴取镜片，注意严格洗熟练戴取镜片，注意严格洗手后进行手后进行 预防措施预防措施操作准确，避免眼角膜损操作准确，避免眼角膜损伤伤避免夜戴睡眠及超时戴用避免夜戴睡眠及超时戴用定时更换新镜片，老化、定时更换新镜片，老化、沉淀物多、破损者一定要沉淀物多、破损者一定要换换眼出现充血、疼痛要停戴，眼出现充血、疼痛要停戴，及时就诊及时就诊Thank you!
