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1、短暂性脑缺血发作研究进展短暂性脑缺血发作研究进展TIATrasientIschemicAttackTIA？一种反复发作的局部脑供血障碍导致的短暂性神经功能障碍。脑缺血发作的局部性、短暂性和反复发作性是TIA最主要的临床特征。TIA持续时间短，不留后遗症，“良性的”。但研究发现，复杂性和危害性超出了人们的想象，成为研究的热点。一、TIA的传统概念与现代认识1951年美国神经病学家Fisher首先将“暂时出现的短暂的神经定位体征”命名为“短暂性脑缺血发作”1965年普林斯顿会议确定了TIA的定义：由于大脑局灶性或区域性缺血产生的神经功能缺损症状，并在24h内完全消失。1975年美国国立卫生研究院（
2、NIH）的疾病分类也正式采用24h界限标准。一、TIA的传统概念与现代认识美国斯坦福大学医学院的Albers(NEnglJMed,2002)等建议用以下新定义：TIA是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1h，且没有急性缺血性卒中的明确证据。若临床症状持续存在，并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表现，则应诊断为缺血性卒中。与老定义相比，新定义以是否存在组织学改变为依据，有利于临床医师及时进行评价和干预，操作性强。二、流行病学据统计，美国每年约有50000人发生TIA；6574岁的美国白种人每年发生卒中的可能性为1%，而与之相匹配的TIA人群中，每年
3、发生卒中的可能性是58%。我国无流行病学资料。三、病因及发病机理1.微栓塞（Microembolism)学说：TIA发病的主要机制；2.栓子的来源：主要来源于大动脉粥样硬化斑块的脱落，部分栓子来源于心脏，少数来源于其它部位，如肺静脉栓子等。大动脉粥样硬化斑块脱落性脑栓塞患者中，有TIA史者占2550%；心源性脑栓塞中有TIA史者占1130%；腔隙性脑梗死者中有TIA史者，占1114%；三、病因及发病机理2.血流动力学改变学说（低灌注学说）：在血管本身病变的基础上，某些因素引起低血压，病变血管支配区域的血流就会显著下降。3.炎症学说:血清炎性细胞因子和炎症相关蛋白酶的活性升高。4.盗血综合征学说
4、：椎动脉-锁骨下动脉盗血；5.其它：某些刺激因素的作用下可出现短暂性痉挛。三、临床表现据统计，90%的TIA发生在ICA供血区，7%椎-基动脉供血区，3%二者共有。ICA系统TIA的临床表现：偏瘫或偏身感觉障碍；语言障碍；同侧眼一过性黑朦；同侧血管性头痛；椎基动脉系统TIA的临床表现：受累血管不同，症状体征不同；四、诊断和鉴别诊断是否TIA？假性TIA？否是那个血管系统TIA？病因机制分类TIA危险因素评估诊断思路第1步，确定是否为TIA诊断标准：1.神经功能缺损必须能够定位在特定的血管分布区；2.发作持续时间2min2min上次发作到现在的时间24h首次发作到现在的时间6个月影像学检查同侧动
5、脉狭窄无病变危险因素颈动脉狭窄无高危栓子来源无诊断标准动脉粥样硬化的临床分期1.内膜-中膜厚度（IMT）增厚期：平均厚度为0.9mm，1mm即为IMT增厚期，无临床症状；2.斑块形成期：IMT1.3mm，较少出现TIA；3.血管重构期：最佳方法：血管内超声检查；阳性重构（外向性重构,重构指数1.05)；阴性重构（内向性重构,重构指数60%，发生血流动力学型TIA；5.血管闭塞期：易损斑块（不稳定性斑块）溃疡型或低回声性、不规则型斑块为不稳定，斑块易形成新的血栓或斑块内出血，前者脱落进入颅内造成动脉栓塞，后者引起斑块短时间内体积增大，造成血管腔内径的迅速缩小，甚至闭塞，导致严重的脑缺血发作。基本
6、形态特点：1.颈部彩超：2.CT和MRI横断面图像：3.血管内超声检查；用TCD监测循环微栓子；血液生化标准：检测CRP和MMP-9;诊断标准颈动脉超声血管狭窄程度的测定2003年美国超声放射学会的共识会议推荐的狭窄判断标准如下：1.正常：ICAPSV（收缩期峰速度）125cm/s,未见斑块或内膜增厚；2.狭窄50%,ICAPSV70%到接近闭塞：ICAPSV230cm/s,可见斑块和管腔变细；5.接近闭塞：彩色多普勒可见管腔显著狭窄；6.完全闭塞：灰阶超声未检测到开放的管腔，频谱、能量和彩色多普勒未检测至血流。五、TIA治疗(一）卒中危险因素的处理1.血压：目标血压140/90mmHg;不论
7、患者有无高血压，抗高血压药均可降低卒中的危险性；除非收缩压220mmH或舒张压120mmHg，否则不应在卒中或TIA后立即积极治疗高血压。ACEI引人关注：PROGRESS试验：培哚普利+吲达帕胺；在卒中二级或一级预防中，至今尚无一致的意见认为一种或一类抗高血压药优于另一种或另一类除降压药。五、TIA的治疗(一）卒中危险因素的处理2.戒烟；3.避免大量饮洒；4.加强体力活动，至少34次/每周，3060min/次；5.合理治疗心脏病：房颤患者华法令抗凝治疗（INR2.03.0)；除有心房颤动等特殊情况的患者外，抗凝治疗并不优于抗血小板治疗，前者可使出血的危险性增加。五、TIA的治疗(一）卒中危险
8、因素的处理6.血脂水平：他汀类药物治疗可使CHD患者卒中危险性下降30%32%。一级预防和心肌梗死后用他汀类药物治疗使LDL2.59mmol以下对TIA患者有益。7.糖尿病：DM可使卒中的总体危险性增加25%50%。空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L以下；尚无严格控制血糖可使缺血性卒中或其他大血管病发作减少的确实证据。8.绝经期妇女避免雌激素治疗。五、TIA的治疗二、药物治疗第一种情况：动脉源性TIA（血流动力学型和微栓塞型）首选：阿司匹林治疗，50325mg;替代治疗包括：1.阿司匹林（25mg)+缓释双密达莫(200mg)复方制剂(Aggrenox)：1片，bid;2.氯吡格雷：75m
9、g/d;3.噻氯匹啶：250mg,bid;4.阿司匹林剂量增至1300mg;五、TIA的治疗二、药物治疗第2种情况：动脉源性TIA但不能耐受阿斯匹林治疗（胃肠道并发症或过敏）或服用阿斯匹林时仍有TIA发作：首选：Aggrenox,1片，bid;或氯吡格雷，75mg/d;替代治疗方法：1.噻氯匹啶：250mg,bid;2.华法令：INR2.03.0;3.普通剂量无效时，可将阿司匹林剂量增至1300mg;五、TIA的治疗二、药物治疗第三种情况，心源性TIA，即有明确心房颤动的TIA：推荐华法林治疗（INR2.03.0);如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受，可换用阿司匹林治疗。五、TIA的治疗二
10、、药物治疗抗血小板治疗要点：1.对于大多数患者，推荐抗血小板治疗的首选药物为阿司匹林（环氧化酶抑制剂），50325mg。2.对于不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷（Plavix)（ADP受体抑制剂）可能是很好的次选药物，目前认为该药比噻氯匹定（Ticlid)更安全（中性粒细胞减少、皮疹、腹泻和血小板减少性紫癜）；3.血栓性血小板减少性紫癜是使用噻氯匹定和氯吡格雷可能发生的罕见不良反应。五、TIA的治疗二、药物治疗抗血小板治疗要点：5.缓释性双嘧达莫可增强极小剂量阿斯匹林的治疗效果；6.阿司匹林双嘧达莫复方剂（Aggrenox)预防卒中的作用是否与单用325mg/d阿司匹林相同或更好尚不清楚。五、TI
11、A的治疗二、药物治疗降低血粘度，改善脑部供血：诸多中草药；实验性短暂脑缺血发作磷脂水平的变化及养血清脑颗粒的作用北京大学第一医院神经生化室目的：研究短暂脑缺血发作（TIA）对磷脂的影响以及中药养血清脑颗粒的作用。 方法：方法：尾静脉注射过氧化物并窒息建立TIA模型，灌胃喂食不同剂量养血清脑颗粒，诱发4次后隔日断头取脑，测定血浆和脑组织中溶血磷脂酸(LPA)及其相似磷脂(AP)的含量，实验期间并每天进行一次神经系统评分。TIA的治疗二、药物治疗结果1.TIA小鼠血浆LPA水平比对照组明显升高，养血清脑颗粒(4g/kg体重)治疗可逆转这一变化。2.TIA小鼠脑组织酸性磷脂水平与对照组相比明显降低，
12、治疗组小鼠酸性磷脂水平可上升。3.养血清脑颗粒（2g/kg体重）治疗组与不给药组的神经系统评分有显著性差异（P0.05)，表现为卒中表现为卒中评分下降。评分下降。 结论：结论：实验性TIA小鼠出现血浆和脑组织中LPA及其它磷脂水平异常，养血清脑颗粒对这种异常有逆转作用，因此可用于缺血性脑卒中的治疗。五、TIA的治疗（三）手术治疗针对血流动力学型TIA颈动脉内膜切除术：狭窄70%99%；血管成形术和支架置入术：指征：1.症状性狭窄：颈内动脉系统70%,椎动脉50%2.溃疡性狭窄：50%；3.狭窄的测量采用NASCET方法：即1-（远端正常血管直径-狭窄段最窄直径）/远端正常血管直径100%六、T
13、IA的预后和转归预后研究的结果提示：TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d风险最大，患者的处理应越早越好。提示高度危险的预后因素包括：1.颈动脉重度狭窄（70%99%）；2.同侧溃疡型斑块；3.高度怀疑心脏栓子来源；4.半球性TIA；5.年龄65岁，男性；6.2次TIA间隔24h以及合并其他危险因素。六、TIA的预后和转归总体上，约1/3的TIA发展为脑梗死。有TIA病史和无TIA病史的脑梗死的区别？有反复TIA发作史者的脑梗死范围较小。机制：缺血耐受。近年临床研究发现，持续时间为1020min的TIA可诱导脑组织产生明显的缺血耐受，从而改善脑梗死的预后。七、急性缺血性脑
14、血管病综合征（acuteischemiccerebrovascularsyndrome,AICS）2003年，Kidwell等在Stroke（KidwellCS,WarachS.Acuteischemiccerebrovascularsyndrome:diagnosticcriteria.2003,34:29952998)提出了AICS的概念,其共同的病理生理学特征为脑缺血，分为确诊（definite)、疑似（probable)、可疑（possible)和排除（not)4级，这一分级以先进的影像学和实验室检查为基础，同时综合了临床表现和缺血机制，有助于急性缺血性卒中的治疗和二级预防。七、急性缺
15、血性脑血管病综合征（acuteischemiccerebrovascularsyndrome,AICS）确诊AICS：指急性发作的任何严重程度的神经功能缺损，与局灶性脑缺血相一致，且影像学或实验室检查证实存在急性血管缺血的病理学改变。疑似AICS：指任何程度的急性发作的神经功能异常，提示存在局灶性脑缺血综合征，但缺乏证实为急性缺血病理改变的影像学或实验室检查证据（辅助检查阴性，但所进行的检查对假定的缺血时间、严重程度和部位不敏感），影像学、实验室检查和临床资料不支持非缺血病因，除外其他可能的病因。七、急性缺血性脑血管病综合征（acuteischemiccerebrovascularsyndrome,AICS）可疑AICS：是指与局灶性缺血相关的任何时间和程度的急性发作的神经功能异常，无急性缺血性病理改变的影像学或实验室检查证据（未做检查或结果为阴性，并且所进行的检查对假定的缺血时间、严重程度敏感），其他可能的病因未被排除，症状可能不是局灶性的或者难以定位。排除AICS：指急性发作的神经功能异常，影像学证实导致神经症状的病因为非缺血性病理改变（检查结果正常，影像学/实验室检查对假定的时间、严重程度和部位的缺血性病理改变高度敏感）。Thank You!Thank You!
