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1、大家好大家好1小肠肿瘤影像诊断江阴市人民医院放射科王 东2 2小肠的解剖和生理n n.小肠是消化道中最长的一段，成人长，分为十二指肠、空肠、回肠。n n.组织学上，小肠管壁分为四层，粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。n n.空回肠全长，空肠占近侧，回肠占，空肠管径稍大，为，粘膜环状皱襞密而多，回肠管径较小，约，粘膜环状皱襞稀疏。3 3检查小肠的方法n n.口服钡剂小肠造影（ ）n n.小肠灌肠双重对比造影（）n n小肠造影（ ）n n小肠造影（ ）n n.小肠血管造影（ ）4 4小肠肿瘤 . .小肠各种类型的肿瘤均较少见，约占消化道肿瘤小肠各种类型的肿瘤均较少见，约占消化道肿瘤的，其中为良性，消
2、化道良性肿瘤中约发生在小肠。的，其中为良性，消化道良性肿瘤中约发生在小肠。小肠原发恶性肿瘤更少见，约占全身恶性肿瘤的。小肠原发恶性肿瘤更少见，约占全身恶性肿瘤的。 . .小肠肿瘤包括十二指肠肿瘤、空肠肿瘤及回肠肿瘤。小肠肿瘤包括十二指肠肿瘤、空肠肿瘤及回肠肿瘤。 . .小肠肿瘤可分为良性的上皮、平滑肌、结缔组织、小肠肿瘤可分为良性的上皮、平滑肌、结缔组织、神经、血管、淋巴管、脂肪等肿瘤，以及相应来源神经、血管、淋巴管、脂肪等肿瘤，以及相应来源的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。 . .良性肿瘤中以腺瘤最多见，其次为良性间质瘤和脂良性肿瘤中以腺瘤最多见，其次为良性间质瘤和脂肪瘤；恶性肿瘤以腺癌最多，其次为恶
3、性间质瘤、肪瘤；恶性肿瘤以腺癌最多，其次为恶性间质瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及类癌淋巴瘤、平滑肌肉瘤及类癌 . .近年来，小肠恶性间质瘤明显增多，有取代腺癌而近年来，小肠恶性间质瘤明显增多，有取代腺癌而居小肠恶性肿瘤首位的趋势。居小肠恶性肿瘤首位的趋势。5 5小肠腺瘤n n.腺瘤占小肠良性肿瘤，属癌前病变，与小肠腺癌的发生关系密切。n n.临床表现：小的腺瘤多无明显症状，偶有腹痛。有症状者多为出血，长期慢性出血可导致贫血。当腺瘤恶变后，可出现消化道出血症状，约出现不完全性肠梗阻。6 6小肠腺瘤影像学表现n n胃肠钡餐造影主要表现：n n.出现边界锐利、有蒂或无蒂宽基的圆形、类圆形或分叶状充盈缺损（
4、图）n n.肿块表面布满网状钡影，为钡剂涂布在肿瘤分叶皱襞和绒毛间隙之间所形成的征象，本病较特征的线表现。n n.肿瘤质地柔软，大小、形态随肠道蠕动而有轻度改变。带蒂者可有移动。n n.肿块周围粘膜规则、肠壁柔软能扩张。n n.多发腺瘤与单发基本相似。7 78 89 91010 腺瘤恶变仅依靠线表现来判断几乎不可能，因其恶变病灶往往较小，可位于肿瘤的任何部位。一般认为结合，出现以下征象要考虑腺瘤恶变的可能.瘤体直径大于，边缘不规则，有明显分叶 征象，可见肿瘤有明显坏死，甚至囊变。.瘤体表面可见明显的裂隙征象或肿瘤较大，因 供血不足瘤内可出现不规则龛影.如瘤已侵及肌层可引起肠腔缩小、肠壁僵硬，
5、蠕动消失。.肿瘤在短期内迅速发展或发现远处转移时可作 出恶变诊断。11111212小肠间质瘤（）n n.广义范畴的 支持这一观点的学者认为包括了胃和小肠原发性非上皮性肿瘤的绝大部分，该肿瘤起源于胃肠道管壁的细胞，以其分化途径的差异，可形成以下个方面的肿瘤1313广义范畴n n.显示向平滑肌分化的肿瘤，如平滑肌瘤或平滑肌肉瘤，占的绝大部分。n n.显示明显向神经成分分化的肿瘤，如胃肠自主神经肿瘤（）或又称丛状肉瘤，这构成第大组的n n.具有平滑肌和神经成分双向分化的肿瘤，这类肿瘤并不常见。n n既不显示平滑肌分化又不显示神经分化的肿瘤，这组肿瘤也不多见。1414狭义范畴n n持这种观点的学者认为
6、是一类独立来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，部分可伴有平滑肌或（和）神经鞘细胞的不完全分化，就是说不包括完全由平滑肌细胞起源的平滑肌类肿瘤和由神经鞘细胞起源的神经源性肿瘤（神经鞘瘤或神经纤维瘤）1515良恶性鉴别及判定n n通常认为恶性指标有：n n.肿瘤具有浸润性，出现局部粘膜及肌层浸润和邻近器官的侵犯n n.肿瘤出现远近脏器的转移。1616潜在恶性指标n n.肿瘤体积，胃间质瘤直径大于，肠间质瘤直径大于n n.核分裂象，以高倍镜视野观察，胃间质瘤大于，肠间质瘤大于等于n n.肿瘤出现坏死n n.肿瘤细胞有明显异型性n n.肿瘤细胞生长活跃，排列密集。1717n n当肿瘤具备上述一
7、项恶性指标及以上，或两项潜在恶性指标时，则为恶性。n n仅有一项潜在恶性指标时，则为潜在恶性（或称交界性）n n没有上述指标者，则为良性。1818临床表现n n好发于中老年人，平均发病年龄岁。小肠更多见于女性。n n多发于胃和小肠，其中胃，小肠，直肠。n n临床表现缺乏特异性，临床最多见的首发症状为不明原因的腹部不适、隐痛及肿块，其次为消化道出血或仅表现为贫血。n n.腹泻、便秘、肠梗阻等。1919影像学表现n n.常规线检查：n n 主要为胃肠钡剂造影和小肠插管造影。 可发生在小肠任何部位，大多为单发，小肠造影主要表现为肠管受压推移改变，肠曲间距明显增宽，腔内生长为充盈缺损，具备黏膜皱襞撑开
8、，可以产生中心溃疡，严重者出现肿块内气液平或穿孔，少数肿瘤引起肠套叠而致肠梗阻。位于盆腔可类似卵巢肿瘤的影像表现。20202121交界性，十二指肠降部可见充盈缺损，边界清楚，中间可见小龛影。恶性，胃窦部、十二指肠球部及降部见巨大充盈缺损，边界不清，表面见不规则充盈缺损2222 检查及表现n n.平扫；肿瘤多呈圆形或类圆形，少数呈不规则形，良性者肿块直径多小于，密度均匀，边界锐利，极少侵犯邻近器官和结构，可以出现钙化，钙化多呈斑点状或环形、弧形。恶性者，肿瘤多大于，境界欠清晰，与邻近组织器官相连，有分叶，密度不均，中央极易出现坏死、囊变及出血，肿瘤可出现高、等、低混杂密度，钙化少见。当肿瘤坏死与
9、胃肠道相通时，有明显气液平改变。肿瘤本身也可以坏死后继发感染形成脓肿。2323n n.增强检查；均匀等密度者多呈均匀中度或明显强化，静脉期显示较明显。此种强化方式多见于良性。坏死、囊变者，常表现肿瘤周边实体部分强化明显；恶性者，常出现腹水或腹腔出血，肝、肺可出现转移，少数可发生肾上腺及骨转移，淋巴转移相当少见。2424良性2525平扫：十二指肠区域见类圆形肿块，密度均匀。增强：肿瘤明显强化，不甚均匀，肿瘤边界尚清。交界性2626恶性平扫：肿瘤中央坏死、液化与肠管相通出现气液平。增强：肿瘤呈厚薄不均的环形强化2727n n小肠造影可以清楚显示肿瘤部位、数量、与肠管及邻近结构的关系，对血管的侵犯等
10、。尤以冠状面图像，显示肿瘤很直观。2828检查n n的信号表现复杂。良性实体肿瘤加权，信号与肌肉相似，加权呈均匀等或略高信号，境界清晰；恶性者，不论或信号表现均不一致，这主要由于瘤体内坏死、囊变和出血。可以是不均匀等低信号，不均匀等高信号；也可以是、均呈不均匀等低或高低混杂信号，主要取决于瘤内出血处于什么期。肿瘤常侵犯邻近器官和结构。增强与基本类似29293030小肠腺癌n n原发性小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性肿瘤左右，较常见的有腺癌、恶性、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及类癌，少见有纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等。主要发生在十二指肠和空肠近端，尤以十二指肠乳头周围多见，占。3131小肠腺癌临床表现n n.十二指肠
11、腺癌：n n 腹痛、黄疸、肠梗阻、出血、腹块、贫血、发热等。n n.空回肠腺癌：n n 梗阻、出血、排便习惯改变、腹块、穿孔、邻近器官受压的一系列压迫症状。3232小肠腺癌影像学表现n n十二指肠癌十二指肠癌n n. .常规线检查常规线检查 根据肿瘤的线表现可分为：息肉型、根据肿瘤的线表现可分为：息肉型、溃疡型及浸润型。溃疡型及浸润型。n n 息肉型：表现为息肉样隆起病变，形态不规则呈息肉型：表现为息肉样隆起病变，形态不规则呈分叶状，钡剂分流或受阻，近端肠腔扩张，可伴分叶状，钡剂分流或受阻，近端肠腔扩张，可伴有溃疡、肠壁僵硬等。有溃疡、肠壁僵硬等。n n. .溃疡型：黏膜破坏，不规则腔内龛影，
12、溃疡口可溃疡型：黏膜破坏，不规则腔内龛影，溃疡口可有环堤、裂隙征、指压迹等恶性溃疡征象。有环堤、裂隙征、指压迹等恶性溃疡征象。n n. .浸润型：肠壁受到肿瘤浸润而僵硬，蠕动消失，浸润型：肠壁受到肿瘤浸润而僵硬，蠕动消失，肠腔狭窄，近端肠管扩张，黏膜破坏、可伴溃疡肠腔狭窄，近端肠管扩张，黏膜破坏、可伴溃疡及不规则隆起性病变。及不规则隆起性病变。33333434十二指肠腺癌检查n n.平扫：n n .表现为局部软组织肿块，大小约，平均，呈类圆形或分叶状，可以侵犯周围肠管、胰腺或十二指肠乳头受侵，可显示“双管征”，肿块密度可均匀，也可显示斑片状低密度区（肿瘤坏死），钙化少见。n n .局部肠管狭窄
13、，肠壁不规则形或环形增厚，可累及周围肠管及胰腺。可显示腹膜后淋巴结转移及临近脏器的转移灶（肝脏、肾上腺等）。35353636增强扫描n n表现为软组织肿块或增厚的肠壁在动脉、静脉期呈轻至中度强化，延迟则强化不明显3737表现n n.直接征象：充盈缺损；十二指肠乳头部肿瘤较小时（）为胆总管远端浅杯口状或肩征；十二指肠乳头增大和局部肠壁增厚。n n.间接征象：双管征；肝外胆管扩张和胆囊积液；软藤征。38383939空回肠癌影像学表现n n常规线造影检查：n n 主要表现为肠腔内不规则充盈缺损和显示龛影的髓样型或溃疡型以及沿管壁浸润生长的官腔缩窄型，可有局部粘膜破坏、肠壁僵硬，蠕动消失。后期局部肠管
14、固定，推移受限。4040腔内肿块可见不规则龛影空肠上段髓样型腺癌4141 表现n n. .局部肠管内软组织肿块，大小不等，小至，大至，局部肠管内软组织肿块，大小不等，小至，大至，为类圆形或分叶状，边界可清可不清，肿瘤较小为类圆形或分叶状，边界可清可不清，肿瘤较小时密度尚均匀，值；肿块较大时，易坏死。部分时密度尚均匀，值；肿块较大时，易坏死。部分肿块表面可显示不规则龛影。增强后不规则轻中肿块表面可显示不规则龛影。增强后不规则轻中度强化，少数明显强化。度强化，少数明显强化。n n. .肠壁呈环形或不规则增厚，厚不等，局部官腔狭肠壁呈环形或不规则增厚，厚不等，局部官腔狭窄、变形，可同时伴有局部软组织
15、肿块。窄、变形，可同时伴有局部软组织肿块。n n. .肿块向周围侵犯，累及肠系膜及血管，引起腹腔肿块向周围侵犯，累及肠系膜及血管，引起腹腔内种植转移或有腹膜后淋巴结转移，晚期出现远内种植转移或有腹膜后淋巴结转移，晚期出现远处转移。处转移。4242回肠粘液腺癌平扫：肠管壁明显增厚，管腔狭窄增强：病变轻微强化，不甚均匀4343小肠淋巴瘤n n临床表现：n n 腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘、出血、食欲减退、消瘦、乏力、发热、贫血等。的肿瘤直径超过，临床可扪及腹块。约患者可出现不完全性肠梗阻，可肠穿孔，肠套叠发生率约.4444小肠淋巴瘤影像学表现n n根据小肠淋巴瘤的病理及影像学可分：根据小肠淋巴瘤的
16、病理及影像学可分：n n. .多发结节型：全小肠多发弥漫性或小肠局多发结节型：全小肠多发弥漫性或小肠局 部多部多发性小息肉状向肠腔突出结节灶，肠管无明显狭发性小息肉状向肠腔突出结节灶，肠管无明显狭窄，蠕动欠佳。窄，蠕动欠佳。n n. .浸润型：局部肠管的肿瘤环形浸润，粘膜破坏，浸润型：局部肠管的肿瘤环形浸润，粘膜破坏，官腔明显狭窄，肠管局部僵硬，蠕动消失官腔明显狭窄，肠管局部僵硬，蠕动消失n n. .息肉样肿块型：表面可形成溃疡息肉样肿块型：表面可形成溃疡n n. .“ “动脉瘤动脉瘤” ”样扩张型：主要是受累肠段官腔明显样扩张型：主要是受累肠段官腔明显扩张，肠壁明显增厚，正常粘膜消失。扩张，
17、肠壁明显增厚，正常粘膜消失。n n. .肠腔内外肿块型：肿瘤向肠腔内外生长，常累及肠腔内外肿块型：肿瘤向肠腔内外生长，常累及临近结构。可坏死并与肠腔相通。临近结构。可坏死并与肠腔相通。n n. .肠系膜型：肠系膜多发结节或融合成较大肿块。肠系膜型：肠系膜多发结节或融合成较大肿块。4545淋巴瘤常规线造影表现n n. .弥漫或局灶多发小结节状充盈缺损，肠管蠕动不弥漫或局灶多发小结节状充盈缺损，肠管蠕动不佳，但存在。也可表现为肠腔内单一不规则肿块，佳，但存在。也可表现为肠腔内单一不规则肿块，可见明显龛影，粘膜破坏，肠管蠕动不佳。可见明显龛影，粘膜破坏，肠管蠕动不佳。n n. .肠管狭窄和扩张交替出
18、现。肠管狭窄和扩张交替出现。n n. .小肠粘膜皱襞有不同程度变平、增宽、僵硬，部小肠粘膜皱襞有不同程度变平、增宽、僵硬，部分粘膜皱襞破坏消失。分粘膜皱襞破坏消失。n n. .溃疡：显示小肠轮廓线呈锯齿状，有多个小的龛溃疡：显示小肠轮廓线呈锯齿状，有多个小的龛影。影。n n. .小肠受压移位。小肠受压移位。n n. .蠕动消失蠕动消失n n. .肠瘘：小肠结肠瘘，小肠小肠瘘肠瘘：小肠结肠瘘，小肠小肠瘘4646小肠弥漫小结节灶，黏膜明显增粗或变平呈脑回样改变十二指肠水平部见不规则肿块，可见明显龛影，周围黏膜破坏，肠壁僵硬蠕动欠佳。4747 表现n n. .多发结节型：主要显示小肠弥漫或局灶多处大
19、或小结节状多发结节型：主要显示小肠弥漫或局灶多处大或小结节状软组织肿块突向腔内，形成充盈缺损。软组织肿块突向腔内，形成充盈缺损。n n. .浸润型：肠壁不规则环形增厚，肠腔变形，肠管边缘不光浸润型：肠壁不规则环形增厚，肠腔变形，肠管边缘不光整，增强见肠壁轻至中度强化。整，增强见肠壁轻至中度强化。n n. .息肉样肿块型：肠腔内较大息肉样软组织肿块，不规则，息肉样肿块型：肠腔内较大息肉样软组织肿块，不规则，可见中度强化，少数可有溃疡。可见中度强化，少数可有溃疡。n n. .“ “动脉瘤动脉瘤” ”样扩张型：肠壁环形增厚，受累增厚的肠段较长样扩张型：肠壁环形增厚，受累增厚的肠段较长或见多发节段性病
20、灶，为小肠原发淋巴瘤的特征性表现。或见多发节段性病灶，为小肠原发淋巴瘤的特征性表现。严重者官腔几乎消失。严重者官腔几乎消失。n n. .肠腔内外肿块：肿瘤向官腔内外侵犯，肿块有时见小斑片肠腔内外肿块：肿瘤向官腔内外侵犯，肿块有时见小斑片状空气影或对比剂影。状空气影或对比剂影。n n. .肠系膜型：表现为肠系膜肿块或（和）淋巴结肿大、融合，肠系膜型：表现为肠系膜肿块或（和）淋巴结肿大、融合，为沿肠系膜分布的分叶状肿块或多个小结节影或结节状相为沿肠系膜分布的分叶状肿块或多个小结节影或结节状相互融合。互融合。4848十二指肠淋巴瘤十二指肠壁环状增厚，增强肿块密度增加，肿块内侧可见肿大淋巴结4949淋巴瘤广泛侵犯肠腔内外及邻近结构5050小肠平滑肌类肿瘤n n小肠平滑肌类肿瘤主要指平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或平滑肌母细胞瘤。n n影像学方面，平滑肌瘤与很相似，平滑肌类肿瘤与的鉴别诊断须免疫组化或电镜检查5151十二指肠降部平滑肌瘤，不规则充盈缺损，中央表面可见小龛影5252小肠脂肪瘤n n原发性较少见，好发于远端小肠，回肠占，发生十二指肠、空肠各占5353十二指肠显示腔内类圆形充盈缺损，边界光整。末端回肠肠腔内分叶状充盈缺损，边界清晰，挤压病变可变形，肠壁柔软5454增强检查，病变中央未见强化，周围包膜轻微强化5555谢 谢5656
