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1、心系病证第一节 心 悸v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语厦门中医院 心内科 一、定一、定义 指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 轻者惊悸 重者怔忡，可呈持续性【概概 述述】二、文献摘要二、文献摘要 1、病名病名： 内经无心悸或惊悸、怔忡之病名。 心悸之病名首见于汉张仲景金匮要略和伤寒论，称之“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”。 【概概 述述】2病因病因： 内经虽无病名，但已认识到心悸的病因。如素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。 素问举痛
2、论：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。 金匮要略和伤寒论则认为其病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等。 丹溪心法认为心悸的发病应责之虚与痰。 景岳全书认为怔忡由阴虚劳损所致。 医林改错重视瘀血内阻所致的心悸怔忡。3治疗治疗： 金贵要略提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。 丹溪心法：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”。医林改错：从瘀血论治，方用血府逐瘀汤。三、范围三、范围 【概概 述述】各种原因所致之心律失常：早搏，房颤，室颤，房室传导阻滞及预激综合征等心功能不全心肌炎心
3、脏神经官能症以心悸为主要临床表现一、病因一、病因 l体虚劳倦2七情所伤3感受外邪4药食不当【病因病机病因病机】病因病因禀赋不足，素质虚弱,或久病伤正，耗损心之气阴；或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调， 心神失养，心悸 。【概概 述述】1、体体虚虚劳劳倦倦2、七七情情所所伤伤平素心虚胆怯，突遇惊恐，触犯心神，心神动摇，不能自主而心悸；或长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸；或大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于 上 ， 动 憾 心 神 而 心 悸 。风、寒、湿三气杂至，合而为痹。风、寒、湿三气杂至，合而为痹
4、。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行不畅，心悸；或风、湿、热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，引起心悸； 温病、瘟毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内绕心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等，伴见心悸。3、感感受受外外邪邪4、药药食食不不当当嗜食肥甘厚味、煎炸炙博， 蕴热化火生痰，痰火上扰心神，心悸 ；或药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸；或补液过多、过快。 二、病机二、病机 病位及涉及病位及涉及脏腑腑病理因素病理因素病机关病机关键病性及转归病性及转归【病因病机病因病机】病位主要在心，病位主要在心，涉及肝、脾、涉及肝、脾、肾、肺肾、肺痰痰火火瘀瘀虚虚可见实证、虚证、
5、虚实夹杂证可见实证、虚证、虚实夹杂证气血阴阳亏虚心失所养， 邪扰心神心神不宁 一、诊断依据一、诊断依据 【诊查要点诊查要点】觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主。胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥 。情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。 数、疾、促、结、代、沉、迟等。 1主证：主证：2 2兼证：兼证：3 3诱因：诱因：4 4脉象：脉象：鉴别诊断：1、惊悸与怔忡惊悸惊悸 怔忡怔忡 病因病因病机病机 多与情绪因素有关，可由骤遇惊
6、恐 ，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张诱发 多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发作 症状症状 呈阵发性，时作时止 持续心悸，心中惕惕，不能自控 病性病性 实证居多 虚证居多，或虚中挟实 病势病势 病情较轻 病情较重 2心悸与奔豚心悸与奔豚 相同点相同点奔豚发作时，也有心胸躁动不安 奔豚上下冲逆，发自少腹 心悸心中剧烈跳动，发自于心不同点三、三、 相关检查相关检查 【诊查要点诊查要点】心电图：心电图：是检测心律失常有效、可靠、方便的手 段，它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断房室传导阻滞，
7、房扑与房颤，心扑与心颤动及病态窦房结综合征等。小时小时动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要方法。食道心房调搏，阿托品试验食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能，诊断病窦也有重要意义。其它检查：其它检查：测血压、线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。 1辨虚实辨虚实 虚虚气血阴阳亏虚；气血阴阳亏虚； 实实痰饮、瘀血、火邪上扰痰饮、瘀血、火邪上扰 2辩病位辩病位 病位在心，但也可导致其它脏腑功能失病位在心，但也可导致其它脏腑功能失 调或亏损；其它脏腑的病变也可直接或调或亏损；其它脏腑的病变也可直接或 间接影响到心间接影响到心 一、辨证要点一、辨证要点 【辨证论治辨证论治】3辨脉象变化辨脉象
8、变化（1）脉率快速型心悸：一息六至）脉率快速型心悸：一息六至数脉；一息数脉；一息七至七至疾脉；一息八至疾脉；一息八至极脉；一息九至极脉；一息九至脱脱脉；一息十至以上脉；一息十至以上浮合脉。浮合脉。（2）脉率过缓型心悸：一息四至）脉率过缓型心悸：一息四至缓脉；一息缓脉；一息三至三至迟脉；一息二至迟脉；一息二至损脉；一息一至损脉；一息一至败败脉；二息一至脉；二息一至奇精脉奇精脉（3）脉率不整型心悸：促脉）脉率不整型心悸：促脉数时一止，止无数时一止，止无定数；结脉定数；结脉缓时一止，止无定数；代脉缓时一止，止无定数；代脉脉脉来更代，几至一止，止有定数。来更代，几至一止，止有定数。 一、辨证要点一、辨
9、证要点 【辨证论治辨证论治】二、二、治疗原则治疗原则【辨证论治辨证论治】虚证虚证补气、养血、滋阴、温阳养心安神实证实证祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神虚实错杂虚实错杂扶正祛邪兼顾 注意事项：注意事项：急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚 三、三、 证治分类证治分类 （一）、（一）、心虚胆怯证心虚胆怯证 （二）、（二）、心血不足证心血不足证 （三）、（三）、阴虚火旺证阴虚火旺证 （四）、（四）、心阳不振证心阳不振证 （五）、（五）、水饮凌心证水饮凌心证 （六
10、）、（六）、瘀阻心脉证瘀阻心脉证 （七）、（七）、痰火扰心证痰火扰心证 【辨证论治辨证论治】1 1、心虚胆怯证心虚胆怯证主证：主证： 兼证：兼证：舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及加减常用药及加减： 心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，恶闻声响坐卧不安，食少纳呆苔薄白，脉细略数或细弦气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安镇惊定志，养心安神 安神定志丸加减【辨证论治辨证论治】心虚胆怯证心虚胆怯证 常用药及加减：常用药及加减：常常 用用 药药： 龙齿、琥珀镇静安神 酸枣仁、远志、茯神养心安神； 人参、茯苓、山药益气壮胆； 天冬、生地黄、熟地黄滋阴养血 ； 五
11、味子收敛心气 肉桂（少许）鼓舞气血生长加加 减减： 兼心阳不振肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足阿胶、首乌、龙眼肉；心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿加泽泻，重用术、苓；气虚夹瘀丹参、桃仁、红花、川芎；自汗麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅2 2、心血不足证心血不足证主证：主证： 兼证：兼证：舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及加减常用药及加减： 心悸气短，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，腹胀便溏，头晕目眩，失眠健忘舌淡红，脉细弱心血亏耗，心失所养，心神不宁 补血养心，益气安神归脾汤加减【辨证论治辨证论治】心血不足证心血不足证 常用
12、药及加减：常用药及加减：常常 用用 药药： 人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾 当归、熟地、龙眼肉补养心血； 人参、茯苓、山药益气壮胆； 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 ； 木香理气醒脾，使补而不滞加加 减减： 兼阳虚（汗出肢冷）加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉；兼阴虚加沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金；失眠多梦加合欢皮、夜交藤、莲子心；热病后期损及心阴合生脉散3 3、阴虚火旺证阴虚火旺证主证：主证： 兼证：兼证：舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及加减常用药及加减： 心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，盗汗，急躁易怒，耳鸣腰酸。头晕目眩
13、，耳鸣、口燥咽干舌红少津，苔少或无，脉细数肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神滋阴降火，养心安神天王补心丹合朱砂安神丸【辨证论治辨证论治】阴虚火旺证阴虚火旺证 常用药及加减：常用药及加减：常常 用用 药药： 生地、玄参、天冬、麦冬滋阴清热； 当归、丹参补血养心；人参、茯苓益气补血； 朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志安神定志； 五味子敛心气；桔梗载药上浮； 朱砂重镇安神，清心；黄连清心火，除烦热； 当归、生地补血养阴加加 减减： 肾阴亏虚，虚火妄动遗精腰酸加知母、黄柏、龟板、熟地 阴虚兼瘀热赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金4 4、心阳不振证心阳不振证主证：主证： 兼证：兼证：舌脉：舌脉： 病机概要：病机
14、概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及加减常用药及加减： 心悸不安，胸闷气短，形寒肢冷，动则尤甚，面色苍白舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力心阳虚衰，无以温养心神温补心阳，安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤【辨证论治辨证论治】心阳不振证心阳不振证 常用药及加减：常用药及加减：常常 用用 药药： 桂枝、附子温补心阳；人参、黄芪益气助阳； 麦冬、枸杞子滋阴（阳得阴助则生化无穷）； 炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸加加 减减： 形寒肢冷重用人参、黄芪、附子、肉桂（温阳散寒） 大汗出黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤 水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻 夹淤血桃仁、红花、赤勺、川
15、芎 阴伤麦冬、玉竹、枸杞子、五味子 心阳不振，心动过缓（窦房结功能低下）炙麻黄、补骨脂 及细辛5 5、水饮凌心证水饮凌心证主证：主证： 兼证：兼证：舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及加减常用药及加减： 心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷恶心呕吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神振奋心阳，化气行水，宁心安神苓桂术甘汤加减【辨证论治辨证论治】阴虚火旺证阴虚火旺证 常用药及加减：常用药及加减：常常 用用 药药： 茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利水； 桂枝、炙甘草通阳化气； 人参、白术、黄
16、芪健脾益气助阳； 远志、茯神、酸枣仁养心安神加加 减减： 恶心呕吐加半夏、陈皮、生姜 肺气不宣，肺有水湿：咳喘、胸闷杏仁、前胡、桔梗 葶苈子、五加皮、防己 兼淤血当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草 肾阳虚衰，不能制水，水气凌心（心悸、喘咳、不能平 卧，尿少浮肿）用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮6 6、瘀阻心脉证瘀阻心脉证主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及加减常用药及加减： 心悸不安，心痛时作，痛如针刺， 唇甲青紫舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养活血化瘀，理气通络桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
17、【辨证论治辨证论治】胸闷不舒瘀阻心脉证瘀阻心脉证 常用药及加减：常用药及加减：常常 用用 药药： 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀； 桃仁香附、延胡索、青皮行气和血，通脉止痛； 红花煎 当归、生地养血滋阴； 桂枝、甘草以通心阳； 龙骨、牡蛎重镇安神琥珀粉、磁石加加 减减： 因虚致瘀气虚黄芪、党参、黄精 血虚何首乌、枸杞子、熟地黄 阴虚麦冬、玉竹、女贞子 阳虚附子、肉桂、淫羊藿 络脉痹阻，胸部窒闷沉香、檀香、降香 胸痛甚乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉 夹痰浊（胸满闷痛，苔浊腻）栝楼、薤白、半夏、陈皮7 7、痰火扰心证痰火扰心证主证：主证： 兼证：兼证：舌脉：舌脉： 病机概要：病机概要：治治
18、 法：法： 代代 表表 方：方： 常用药及加减常用药及加减： 心悸时发时止，胸闷烦躁，口干口苦，受惊易作，大便秘结，小便短赤受惊易作，失眠多梦，舌红，苔黄腻，脉弦滑痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安清热化痰，宁心安神黄连温胆汤加减【辨证论治辨证论治】痰火扰心证痰火扰心证 常用药及加减常用药及加减常常 用用 药药： 黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦； 竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热 和胃降逆； 生姜、枳实下气行痰； 远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神加加 减减： 痰热互结，大便秘结大黄 火郁伤阴天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄 兼脾虚党参、白术、谷麦芽、砂仁1调情志调情志 2节饮食节饮食3慎起居慎起居 4长期治疗长期治疗 【预防调护预防调护】预防与调护预防与调护 结结 语语 临床特征：临床特征：病病 因：因：病病 机：机：病病 位：位：病病 性：性：治治 则：则：【结语 】自觉心搏异常，不能自主 体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当气血阴阳亏虚或邪扰心神 主要在心，涉及肝、脾、肺、肾。 有虚有实。实证痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行 不畅虚证气、血、阴、阳亏损，心失滋养 实证祛痰、化饮、清火、行瘀； 虚证补气、养血、滋阴、温阳。 谢谢！
