《心力衰竭新指南比较》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭新指南比较（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心力衰竭新指南比较心力衰竭新指南比较马爱群西安交通大学医学院第一附属医院提提 纲一、定一、定义、概念、概念二、二、 2012 ESC指南与指南与2013 FACC/AHA指南指南药物治物治疗流程比流程比较三、三、 2013FACC/AHA指南指南导向向药物治物治疗概念概念四、四、 2013 FACC/AHA强强调调患者管理患者管理五、射血分数保留性心力衰竭五、射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)目前缺乏目前缺乏针对性治性治疗六、六、强调血流血流动力学力学恶化的治化的治疗七、七、C期心力衰竭的期心力衰竭的药物治物治疗八、关于八、关于D期心力衰竭期心力衰竭九九、2012 ESC 、2013-6-5
2、FACC/AHA心力衰竭治心力衰竭治疗指南分歧指南分歧一、定一、定义、概念、概念1、心力衰竭：、心力衰竭：ESCESC2008年定年定义：在充盈：在充盈压正常的情况下，正常的情况下，由于心由于心脏结构和功能异常构和功能异常导致心致心脏不能不能传递氧以氧以满足足组织代代谢需要。需要。ESC 2012年定年定义：由于心：由于心脏结构和功能异常构和功能异常导致气短、乏力、水致气短、乏力、水肿、静脉、静脉压增高、肺增高、肺部部啰音和心尖搏音和心尖搏动弥散的弥散的临床床综合症合症。ACCF/AHAACCF/AHA 2009年定年定义：心力衰竭是一个由：心力衰竭是一个由于心于心脏结构和功能性疾病，构和功能
3、性疾病，损伤心室的射心室的射血或充盈功能的复血或充盈功能的复杂临床床综合症合症，患者往，患者往往表往表现为气短、乏力、周气短、乏力、周围水水肿、肺部、肺部啰音。音。ACCF/AHA 2013年定年定义：由于心：由于心脏结构和射构和射血或充盈功能异常血或充盈功能异常导致的复致的复杂临床床综合症合症，患者往往表患者往往表现为气短、乏力、周气短、乏力、周围水水肿、肺部肺部啰音。音。2、关于血流、关于血流动力学力学恶化概念化概念2.1、ACCF/AHA 2013年定年定义：血流血流动力学力学恶化，其定化，其定义目前有三种，目前有三种，急性心力急性心力衰竭（衰竭（acute HF）、急性心力衰竭）、急性
4、心力衰竭综合症（合症（acute HF syndromes,）和急性失代）和急性失代偿性心力衰竭性心力衰竭（acute(ly) decompensated HF）。）。作者作者认为急性失代急性失代偿性心力衰竭定性心力衰竭定义较为合适，合适，可以与初可以与初发急性心力衰竭区急性心力衰竭区别，因，因为二者二者临床床过程差异程差异较大。大。住院心力衰竭患者可以根据病因住院心力衰竭患者可以根据病因进一步一步细分分为急急性冠脉性冠脉综合症、高血合症、高血压恶化、急性失代化、急性失代偿性心力性心力衰竭、休克、右心衰衰竭、休克、右心衰恶化、手化、手术诱发的心力衰竭的心力衰竭失代失代偿等原因。等原因。引起失代
5、引起失代偿的因素不一的因素不一样，处理措施不一理措施不一样，其，其预后后结果也不一果也不一样。2、关于血流、关于血流动力学力学恶化概念化概念2.2、ESC 2012年定年定义：急性心力衰竭是指心力衰竭的症状、体征急性心力衰竭是指心力衰竭的症状、体征快速快速发作和改作和改变，往往危及生命，需要住，往往危及生命，需要住院治院治疗，大多数是慢性心力衰竭急性，大多数是慢性心力衰竭急性发ESC将慢性心力衰竭急性将慢性心力衰竭急性发作与急性心力衰作与急性心力衰竭看成是同一概念。竭看成是同一概念。3、遗传学因素作学因素作为心力衰竭潜在病因心力衰竭潜在病因ACCF/AHA 2013指南甚至指南甚至还涉及了心力
6、衰竭的潜在涉及了心力衰竭的潜在遗传学病因。学病因。“我我们已已经发现，特，特发性性扩张型心肌病型心肌病实际上可能并不上可能并不是特是特发性的，而是与性的，而是与遗传学异常有关。在学异常有关。在综合分析合分析这一一新新兴领域的数据之后，我域的数据之后，我们就何就何时可能需要考可能需要考虑对患者患者进行行遗传学学检查和和对患者家属患者家属进行行筛查的的问题提出了建提出了建议。我。我们很高很高兴能在新指南中呈能在新指南中呈现这一新一新鲜事物。事物。”心力衰竭病因学心力衰竭病因学为心力衰竭心力衰竭针对病因的个体化特殊治病因的个体化特殊治疗奠定了理奠定了理论基基础。4、荟萃分析（萃分析（Meta-分析）
7、分析）结论作作为A级证据（据（2009年开始）年开始）尽管尽管荟萃分析（萃分析（Meta-分析）分析）结论为大多数大多数学者和新指南肯定。学者和新指南肯定。本人本人认为荟萃分析萃分析结论作作为A级证据有待商据有待商榷，分析者与榷，分析者与结论之之间无利益关系可行，无利益关系可行，否否则不客不客观可靠。可靠。因因为荟萃分析方法本身的局限和萃分析方法本身的局限和资料收集料收集舍取方面舍取方面存在不可克服的存在不可克服的误差差。5、关于、关于证据引用据引用FACC/AHA指南更注重循指南更注重循证医学医学证据，后者据，后者对公公认的老的治的老的治疗措施在无措施在无证据的情况下，据的情况下，一般不予否
8、定，如毛地黄，而一般不予否定，如毛地黄，而对新的治新的治疗措施在措施在证据不充分的情况下不予推荐，如据不充分的情况下不予推荐，如依伐布雷定。依伐布雷定。2012年年ESC心力衰竭指南心力衰竭指南对新的治新的治疗措施和措施和老的治老的治疗方法的推荐方法的推荐则存在理存在理论预期。期。 二、二、2012 ESC指南与指南与2013 FACC/AHA指南指南药物治物治疗流程比流程比较1、ESC指南治指南治疗流程流程1、利尿剂、利尿剂+ACEI（或（或ARB）+beta-blocker心脏功能仍然II-IV级是是否否依普利酮（依普利酮（mineralocorticoid receptor antago
9、nists）心脏功能仍然II-IV级LVEF 35%窦性心律70/分伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine）心脏功能仍然心脏功能仍然II-IV级，级， LVEF 35%QRS120ms是是否否是是是是否否否否是是是是CRT-P/CRT-D否否CRT-P/CRT-D心脏功能仍然II-IV级地高辛地高辛 + H-ISDN终末阶段终末阶段 ：LVAD、心脏移植、心脏移植治疗不变，无特殊治疗不变，无特殊是是否否2、2013 FACC/AHA指南指南药物治物治疗流程流程三、三、 2013 FACC/AHA指南指南导向向药物治物治疗概念概念(guideline-directed medical th
10、erapy GDMT)这一概念是指心力衰竭的治一概念是指心力衰竭的治疗原原则上必上必须遵循治遵循治疗指南；指南；旨在使旨在使专科医生和初科医生和初级保健医生都能方便保健医生都能方便地决定个体患者的最佳治地决定个体患者的最佳治疗方案。方案。四、四、2013 FACC/AHA强调患者管患者管理理-以患者以患者为中心的心力衰竭患者中心的心力衰竭患者系系统管理和管理和药物治物治疗以外的以外的处理理1、心力衰竭管理系、心力衰竭管理系统（1）利用院内心力衰竭管理系）利用院内心力衰竭管理系统，识别出适宜出适宜接受接受GDMT的心力衰竭患者，敦促医生改的心力衰竭患者，敦促医生改进院内院内心力衰竭管理系心力衰竭
11、管理系统，评估心力衰竭患者响估心力衰竭患者响应情情况；况；（2）有效治）有效治疗合并症，改合并症，改进过渡期治渡期治疗和出院和出院计划，加划，加强患者健康教育，患者健康教育，处理妨碍治理妨碍治疗的社的社会心理障碍，以提高治会心理障碍，以提高治疗依从性；依从性；（3）处理好由理好由护士士领导的多学科心力衰竭管理的多学科心力衰竭管理计划的内部划的内部协作。作。（4）对每例患者每例患者进行随行随访，在出院后，在出院后3天内天内电话联系，并系，并预约2周内复周内复诊。2、心力衰竭、心力衰竭药物治物治疗以外的以外的处理理健康教育；健康教育；社会支持；社会支持；限制限制盐的的摄入入1.5-3克克/日；日；
12、减少体重和睡眠疾病的治减少体重和睡眠疾病的治疗；运运动训练和心和心脏康复。康复。以上都是影响心力衰竭治以上都是影响心力衰竭治疗效果的重要因素，效果的重要因素，对提高心力衰竭患者生活提高心力衰竭患者生活质量和延量和延长寿命都有寿命都有重要作用。重要作用。五、五、2013 FACC/AHA强调射血分数保留性心力衰竭射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)目前缺乏目前缺乏针对性治性治疗HFpEF治治疗建建议在被在被诊断断为心力衰竭的患者中，心力衰竭的患者中， HFpEF约占一半，但迄今占一半，但迄今尚无特异性干尚无特异性干预手段。手段。新指南指出新指南指出 HFpEF的治的治疗目目标是阻止或推是阻止或推
13、迟病情病情进展。展。目前治目前治疗HFpEF的最佳方式是整体治的最佳方式是整体治疗。“大大约90%的的HFpEF患者有高血患者有高血压、冠心病、糖尿病、冠心病、糖尿病、肾功功能不全、房能不全、房颤之之类的合并症。在缺乏特异性治的合并症。在缺乏特异性治疗的情况下，的情况下，针对这些合并症些合并症进行治行治疗使我使我们有机会改有机会改变该病的自然史。病的自然史。”底特律亨利福特医院的晚期心力衰竭和移植底特律亨利福特医院的晚期心力衰竭和移植专家家David E. Lanfear医生指出，医生指出，这部指南关于部指南关于HFpEF的建的建议“非常合理非常合理”，而没有，而没有对特异性特异性药物物给予支
14、持。予支持。六、六、2013 FACC/AHA心力衰竭住院治心力衰竭住院治疗作作为独立一篇，独立一篇，强调血流血流动力学力学恶化的治化的治疗心力衰竭住院治心力衰竭住院治疗住院心力衰竭首先要确定引起血流住院心力衰竭首先要确定引起血流动力学力学恶化的原因，根化的原因，根据不同原因予以据不同原因予以针对性治性治疗。在治在治疗方面，除了方面，除了维持指南指持指南指导下的下的药物治物治疗外，注重以外，注重以下几个方面：下几个方面：1利尿利尿剂的的应用，用，强调静脉和静脉和联合合应用；用；2肾脏替代治替代治疗，超，超滤和血液透析和血液透析术应用；用；3如果患者血如果患者血压不低，可不低，可应用硝普用硝普钠
15、、硝酸、硝酸酯类药物以改物以改善血流善血流动力学、增加利尿力学、增加利尿剂作用；作用；4抗凝血治抗凝血治疗，无禁忌症，无禁忌症时可用抗凝血可用抗凝血药物；物；5精氨酸加精氨酸加压素治素治疗。在低血。在低血钠时应用；用；6患者患者长期管理，在住院期期管理，在住院期间建立管理档案，以利于出院建立管理档案，以利于出院后院外管理。后院外管理。七、七、2013 FACC/AHA关于关于C期心力衰竭的期心力衰竭的药物治物治疗C期心力衰竭的期心力衰竭的药物治物治疗建建议1、基、基础治治疗药物：物： 对HFrEF而言，利尿而言，利尿药、血管、血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI）、血管）、血管紧张素受体阻断
16、素受体阻断剂（ARB）、）、-受体阻滞受体阻滞剂（Beta Blockers）和地）和地高辛仍然是其基高辛仍然是其基础治治疗药物。物。 作作为基基础治治疗药物新增加了物新增加了醛固固酮及其受体及其受体拮抗拮抗剂，肼苯苯酞嗪合用硝酸异山梨醇合用硝酸异山梨醇酯，这三三组药物可成物可成为GDMT的有益的有益补充。充。 假如患者的假如患者的肾功能功能较为完好，完好，应用用醛固固酮及及其受体拮抗其受体拮抗剂心力衰竭患者可以心力衰竭患者可以获得益得益处。 ACEI优先于先于ARB，二者不能同，二者不能同时使用；使用；醛固固酮及其其受体拮抗及其其受体拮抗剂与与ACEI或或ARB合用高血合用高血钾风险明明显增
17、加，一般不主增加，一般不主张联合合应用。用。 2.1、其他、其他药物治物治疗评价价（1）、抗凝血治）、抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房适用于心力衰竭伴各种心房颤动；（2）、有高血）、有高血压、糖尿病、糖尿病、脑卒中、一卒中、一过性性脑缺血缺血发作病史者，抗凝不作作病史者，抗凝不作为常常规治治疗措施。措施。（3）、无适）、无适应症症时禁止使用他汀（禁止使用他汀（ statin ）。）。（4）、在无禁忌症情况下，提倡）、在无禁忌症情况下，提倡补充充-3脂肪酸脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids）治）治疗II-IV心力衰竭心力衰竭（HFrEF or HFpEF），可减少死亡率。），可减少
18、死亡率。2.2、其他、其他药物治物治疗评价价（5）、有待）、有待证明治明治疗HFrEF心力衰竭效果的心力衰竭效果的药物包括：物包括：营养养药物和激素。物和激素。（6）、）、对HFrEF心力衰竭有害的心力衰竭有害的药物包括：物包括：（I类）抗心律失常）抗心律失常药物、大多数物、大多数钙拮抗拮抗剂（amlodipine除外）、非甾体抗炎除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二二酮类等。等。（7）、除）、除终末期心力衰竭外，不主末期心力衰竭外，不主张静脉静脉应用（非毛地黄用（非毛地黄类）正性肌力）正性肌力药物。物。七、七、2013 FACC/AHA关于心力衰竭心关于心力衰竭心脏再同步治再同步治疗心力衰竭心心力
19、衰竭心脏再同步治再同步治疗建建议3项高高质量量试验提示，提示，“心心脏再同步再同步对轻至中度疾至中度疾病患者有明病患者有明显益益处”，提出了更具，提出了更具针对性的建性的建议。（1）对宽QRS间期（大于期（大于150ms）和）和/或左束支或左束支传导阻滞患者提出的建阻滞患者提出的建议最最强；（2）对QRS间期不那么期不那么宽的患者提出的是中等的患者提出的是中等强度建度建议；（3）对不存在左束支不存在左束支传导阻滞的患者阻滞的患者则提出了不提出了不确定的建确定的建议。“我我们认为，这样有助于更好地区分最可能与不太有助于更好地区分最可能与不太可能从可能从CRT中中获益的患者。益的患者。”ESC20
20、12 适适应症相症相对较宽八、八、2013 FACC/AHA关于关于D期心力衰竭期心力衰竭D期心力衰竭治期心力衰竭治疗建建议心力衰竭心力衰竭D期的期的诊断目前仍然没有断目前仍然没有标准。文献常常准。文献常常应用用三个名称来表述：三个名称来表述：进展性心力衰竭（展性心力衰竭（advanced HF）、）、难治性心力衰竭（治性心力衰竭（refractory HF）和）和终末期心力衰竭末期心力衰竭（end-stage HF）。除外常）。除外常规治治疗措施措施还包括：包括：（1）限制水的）限制水的摄入，特入，特别是低是低钠血症血症时。（2）短期静脉）短期静脉应用正性肌力用正性肌力药物，不能物，不能长期
21、期应用。用。（3）冠心病心力衰竭，可行冠状）冠心病心力衰竭，可行冠状动脉血流重建脉血流重建术。（4）机械循）机械循环支持（支持（MCS mechanical circulatory support）已成）已成为当代心力衰竭治当代心力衰竭治疗策略的重要策略的重要组成部分成部分。”ESC2012 在急性心力衰竭中描述。在急性心力衰竭中描述。九、九、2012 ESC 、2013-6-5FACC/AHA心力衰竭治心力衰竭治疗指南分歧指南分歧1、2012 ESC 急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭治治疗指南六大指南六大进展展(i) 盐皮皮质激素受体拮抗激素受体拮抗剂(MRAs)依普利依普利酮： an ex
22、pansion of the indication for mineralocorticoid(aldosterone) receptor antagonists (MRAs);(ii) 窦房房结抑制抑制剂（sinus node inhibitor ）伊伐布雷定（）伊伐布雷定（ivabradineivabradine） a new indication for the sinus node inhibitor ivabradine;(iii) CRT 新适新适应症：明症：明显宽 an expanded indication for cardiac resynchronization thera
23、py(CRT);(iv) 心力衰竭血运重建：心力衰竭血运重建： 病因治病因治疗 new information on the role of coronary revascularization inHF;(v) 心室心室辅助装置：助装置：已已经成成为难治心力衰竭治治心力衰竭治疗措施的重要部分措施的重要部分 recognition of the growing use of ventricular assist devices;(vi) 经导管瓣膜急性介入治管瓣膜急性介入治疗：纠正血流正血流动力学力学 the emergence of transcatheter valve intervent
24、ions.2、2013FACC/AHA心力衰竭治心力衰竭治疗指南指南12亮点亮点1、指南、指南编写写结构构变化化较大大2、对心力衰竭的心力衰竭的预后后评估客估客观3、指南、指南导向向药物治物治疗(guideline-directed medical therapy GDMT)概念概念4、强调以患者以患者为中心的心力衰竭患者系中心的心力衰竭患者系统管理管理5、射血分数保留性心力衰竭、射血分数保留性心力衰竭(HFpEF) 6、关于心力衰竭住院治、关于心力衰竭住院治疗 7、关于、关于C期心力衰竭期心力衰竭药物治物治疗以外的以外的处理理8、关于、关于C期心力衰竭的期心力衰竭的药物治物治疗9、关于心力衰
25、竭心、关于心力衰竭心脏再同步治再同步治疗 10、关于、关于D期心力衰竭期心力衰竭 11、关于心力衰竭病因、关于心力衰竭病因 12、荟萃分析（萃分析（Meta-分析）分析）结论作作为A级证据据 3、关于地高辛、关于地高辛2013-6-5FACC/AHA仍然仍然为基基础治治疗药物，物， 2012 ESC 推荐推荐较后。后。中国基本同美国中国基本同美国4、关于伊伐布雷定、关于伊伐布雷定2012 ESC列列为基基础治治疗，而，而2013-6-5FACC/AHA不推荐；不推荐；中国接近中国接近2012 ESC。 5、关于慢性心力衰竭急性、关于慢性心力衰竭急性发作的概念作的概念2012 ESC将慢性心力衰
26、竭急性将慢性心力衰竭急性发作列作列为急性急性心力衰竭，按照急性心力衰竭治心力衰竭，按照急性心力衰竭治疗而而2013-6-5FACC/AHA看作看作为慢性心力衰竭血慢性心力衰竭血流流动力学力学恶化，并且化，并且认为应该住院治住院治疗。慢性心力衰竭急性慢性心力衰竭急性发作有作有针对性治性治疗措施。措施。6、关于、关于联合用合用药问题2012 ESC认为醛固固酮及其受体拮抗及其受体拮抗剂优于于肼苯苯酞嗪合用硝酸异山梨醇合用硝酸异山梨醇酯；2013-6-5FACC/AHA优先推荐先推荐肼苯苯酞嗪合用硝合用硝酸异山梨醇酸异山梨醇酯；2012 ESC 认为ACEI 或者或者ARB可与可与醛固固酮及其及其受体拮抗受体拮抗剂常常规联合合应用，而用，而2013-6-5FACC/AHA则设定定肾功能正常、血功能正常、血钾正常正常时应用。用。谢 谢！指指缝太太宽，时间太瘦。太瘦。杏林杏林虽远，悬壶寻之。之。 一步一履，皆是修行。一步一履，皆是修行。 心存善念，何必成佛。心存善念，何必成佛。
