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1、左室射血分数保留的心衰一个被低估的问题课件心衰定义的变迁心衰定义的变迁2HF-PSF患病率的长期趋势 1. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.9住院率与生存率10心衰患者再住院率心衰患者再住院率1. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.再住院率再住院率再住院率再住院率 (%)(%)PhilbinPhilbin等等等等MalkiMalki等等等等SmithSmith等等等等DautermanDauterman等等等等HF-PSFHF-PSF4444262646465858SHFSHF
2、424233334646585811HF-PSF患者的生存率Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.12参数参数参数参数SHFSHFHF-PSFHF-PSF病史病史 冠心病冠心病 高血压高血压 糖尿病糖尿病 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +体格检查体格检查 心界扩大心界扩大 心音低钝心音低钝 S3 S3 奔马律奔马律 S4 S4 奔马律奔马律 高血压高血压 瓣膜返流瓣膜返流 啰音啰音 水肿水肿 颈
3、静脉充盈颈静脉充盈+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +胸部胸部X X线线(X-ray)(X-ray) 心脏扩大心脏扩大 肺淤血肺淤血+ + + + + + + + + + + + + +收缩性收缩性HF(SHF)与与HF-PSF:症状和体征症状和体征Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, A Textbook of 心血管 Me
4、dicine. 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.13收缩功能下降与收缩功能尚存的心衰比较收缩功能下降与收缩功能尚存的心衰比较 EF EF下降的下降的HFHFEFEF正常的正常的HFHF( (收缩功能尚存收缩功能尚存) )病因病因心梗心梗; ;特发性扩张型心肌病特发性扩张型心肌病高血压高血压 糖尿病糖尿病; ;房颤房颤, ,一一过性缺血过性缺血临床进展临床进展持续性持续性 HFHF通常间断性通常间断性 HFHF左心室重构左心室重构 ( (左心室容积增加左心室容积增加) )+0 0左心室肥厚左心室肥厚+ / -+ /
5、 -+失同步失同步常见常见可能相对少见可能相对少见二尖瓣血流图形二尖瓣血流图形充盈受限或舒张图形异常充盈受限或舒张图形异常舒张图形异常舒张图形异常舒张早期二尖瓣环峰值舒张早期二尖瓣环峰值显著下降显著下降+轻度下降轻度下降+ +左房压力左房压力升高升高升高升高左房容积左房容积升高升高升高升高Sanderson JE. Heart 2007;93:155-158.14左心室舒张和收缩功能不全的机制左心室舒张和收缩功能不全的机制左心室压力左心室压力左心室容积左心室容积舒张功能不全舒张功能不全高血压高血压 高龄高龄左心室肥厚左心室肥厚向心性重构向心性重构收缩功能不全收缩功能不全心梗、心肌病、心梗、心肌
6、病、容量负荷过重容量负荷过重高血压高血压离心性重构离心性重构调节剂调节剂:血管紧张素血管紧张素II,醛固酮醛固酮,儿茶酚胺儿茶酚胺,细胞因子细胞因子Adapted from Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.15有高血压病史的有高血压病史的HF-PSF患者比例患者比例n n报道时，大多数报道时，大多数HF-PSFHF-PSF患者有高血压患者有高血压n n大多数既往或目前有大多数既往或目前有LVHLVH1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE
7、 et al. N Engl J Med. 2006;355:251-2592. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-2693. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia5373617060597888015702167 2429n=患者患者(%)n =CHF患者总人数556359755849485771
8、50020406080100EF尚正常尚正常EF降低降低17左室左室射血分数保留保留的心衰诊断标准诊断标准 需满足以下三个条件需满足以下三个条件: : n n1) 1) 心衰的体征或症状心衰的体征或症状心衰的体征或症状心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难：由于一些病人仅存在呼吸困难的症状的症状, , 缺乏体征和液体负荷缺乏体征和液体负荷, , 故症状可作为存在故症状可作为存在HFNEFHFNEF的临床证据。的临床证据。n n2) 2) 正常或轻度异常的正常或轻度异常的正常或轻度异常的正常或轻度异常的LVLV收缩功能收缩功能收缩功能收缩功能： LVEFLVEF50% (50% ( 45%
9、 ESC2008) 45% ESC2008) LV LV不大；舒张末容积指数不大；舒张末容积指数 LVEDVILVEDVI 97 mL/m297 mL/m2n n3) 3) 舒张性舒张性舒张性舒张性LVLV功能不全的证据功能不全的证据功能不全的证据功能不全的证据 18有创性评价舒张性有创性评价舒张性有创性评价舒张性有创性评价舒张性LVLV功能不全的指标功能不全的指标功能不全的指标功能不全的指标n n是HFNEF的确切证据包括:左室舒张末压 (LV end-diastolic pressure) 16 mmHg 或或平均肺毛细血管楔压( mean pulmonary capillary wedg
10、e pressure) 12 mmHg 19无创评价舒张性无创评价舒张性LV功能不全指标功能不全指标 n n心肌组织心肌组织Doppler(TD)Doppler(TD)评估评估LVLV舒张功能不全舒张功能不全: : 测量左测量左室基底部室基底部 ( (二尖瓣环二尖瓣环) )的长的长轴心肌缩短速度或长轴速轴心肌缩短速度或长轴速度度n nE/E”E/E”比值比值1515是是LVLV舒张功舒张功能不全的诊断根据能不全的诊断根据n n如如E/EE/E8 8 则可除外则可除外HFNEFHFNEF的诊断的诊断n n E/EE/E比值介于比值介于8-158-15提示有提示有LVLV舒张功能不全舒张功能不全,
11、 , 但不能但不能作出肯定诊断作出肯定诊断, ,应结合其他应结合其他无创指标无创指标20n n血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和TD联合应用 21n n左室肌重指数左室肌重指数 LV mass indexLV mass index122 g/m2 (122 g/m2 (女性女性) ) 149 g/m2 (149 g/m2 (男性男性) ) 对对HFNEFHFNEF具有充分的诊具有充分的诊断价值断价值n n左房容积指数左房容积指数 ( LA volume index) ( LA volume index) 左房容积指数左房容积指数40 mL/m2 40 mL/m2 则足以证明有则足以
12、证明有LVLV舒张功舒张功能不全能不全 相反相反, , 如左房容积指数如左房容积指数29 mL/m2 29 mL/m2 是排除是排除HFNEFHFNEF的必须条件的必须条件n n心电图证明的房颤心电图证明的房颤心电图证明的房颤心电图证明的房颤22n nBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP水平增加常见于心衰水平增加常见于心衰n nNT-proBNPNT-proBNP浓度在正常人随年龄而增加浓度在正常人随年龄而增加, , 女性较男性女性较男性高高n nBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP水平可受一些并发症的影响水平可受一些并发症的影响, , 如败血如败血症、肝衰或肾
13、衰症、肝衰或肾衰n n当肾小球滤过率低于当肾小球滤过率低于60ml/min60ml/min时时, BNP, BNP水平升高独立水平升高独立于于LVLV充盈压充盈压 n nBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP值升高不仅反映左房膨胀值升高不仅反映左房膨胀, , 当右房膨当右房膨胀时胀时, , 如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气引起发生肺动脉高压时，引起发生肺动脉高压时， 也会升高也会升高23n n血浆血浆血浆血浆BNPBNP或或或或NT-proBNP:NT-proBNP: 如如BNPBNP200pg/mL 200pg/mL 或或NT-p
14、roBNPNT-proBNP220pg/mL, 220pg/mL, 同时要有以下证据同时要有以下证据: :n nTD(E/E ratio); TD(E/E ratio); n nE/A ratio and DT combined E/A ratio and DT combined n nLV mass index or LA volume indexLV mass index or LA volume indexn nECG ECG 确定的确定的AFAF如如BNPBNP400pg/mL 400pg/mL 或或NT-proBNPNT-proBNP2000pg/mL2000pg/mL可能可能HFH
15、F24n n排除排除HFNEFHFNEF的条件的条件: :n n(1) 如病人诉呼吸困难, 不伴体液负荷, BNP100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL, 可除外任何形式的心衰。n n(2) 如LVEF50%、 LVEDVI76mL/M2、 无AF、无心房扩张、无LVH, 无高的TD E/E, HFNEF的诊断可除外 25如何诊断如何诊断左室左室射血分数保留保留的心衰:ESCESC共识共识共识共识HF的症状或体征的症状或体征LVEF50%且且左心室舒张末期容积指数左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)12mmHg或或左心室舒张末压左心室舒张末压16mmHg组织多普勒组织多普勒N
16、TproBNP220pg/mlBNP200pg/mlE/E1515E/E8超声血流多普勒超声血流多普勒:.E/ADT.肺静脉血流肺静脉血流.左房扩大左房扩大.左心室肥厚左心室肥厚.房颤房颤NTproBNP220pg/mlorBNP200pg/mlHFNEF组织组织多普勒多普勒E/E8From Paulus Eur Heart J. 200726左室左室射血分数保留保留的心衰治疗指南治疗指南27Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.ESC关于关于HF-PSF治疗指南治疗指南n n目前无任何药物获正式批准的治疗适应症目前无任何药物获正式批准的
17、治疗适应症n nESCESC治疗指南治疗指南: :n n“ “ 由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均排除左心室收缩功能代偿或排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全舒张功能不全患者，患者， 相关资料有限相关资料有限 ( (证据水平证据水平 C)C)，因此主要还是推，因此主要还是推测性测性” ”28ESC关于关于HF-PSF治疗建议治疗建议药物种类药物种类ESC ESC 临床建议临床建议ACE ACE 抑制剂抑制剂改善心脏舒张和扩张性改善心脏舒张和扩张性利尿剂利尿剂出现液体负荷过重时谨慎使用出现液体负荷过重时谨慎使用避免过度降低前负荷避免过度降低前负荷( (后者会
18、降低搏出量后者会降低搏出量和心输出量和心输出量) )阻滞剂阻滞剂减慢心率、延长舒张期减慢心率、延长舒张期维拉帕米型钙通道维拉帕米型钙通道阻滞剂阻滞剂减慢心率、延长舒张期减慢心率、延长舒张期ARBARB高剂量可降低住院率高剂量可降低住院率Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.29降压药物预防降压药物预防HF-PSF的作用的作用30LVH和肾素和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）n nRAASRAAS在调节在调节LVHLVH方面发挥重要作用方面发挥重要作用n n血管紧张素血管紧张素II (Ang II) II (A
19、ng II) 参与参与LVHLVH的强有力证据的强有力证据n nAng IIAng II和和LVHLVH的相关性不依赖于血压的相关性不依赖于血压 n nAng IIAng II的致心肌肥厚效应已有详细描述的致心肌肥厚效应已有详细描述 n nAng IIAng II诱导心肌细胞合成蛋白、诱导心肌细胞合成蛋白、RNARNA和和DNADNAn nAng II Ang II 水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关1.Schmieder RE et al. J Hum Hypertens. 2000;14:597-604;2.Schlaich MP et al. Clin
20、Nep危险比ol. 1998;49:153-159; 3.Schmieder RE et al. Am J Med. 1988;84:S136-S139.31原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压LVHLVH逆转的随机、对照研究荟萃逆转的随机、对照研究荟萃逆转的随机、对照研究荟萃逆转的随机、对照研究荟萃分析分析分析分析-16-16-14-14-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-200利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEIARBsARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重左心室重左心室重左心室重量下降
21、量下降量下降量下降(%)(%)80个随机对照研究，个随机对照研究，4,113例患者例患者Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.32左室左室射血分数保留保留的心衰研究研究CHARM33左室左室射血分数保留保留的心衰研究研究 Year1:HR0.69(0.47,1.01),p=0.055Year2:HR0.92(0.70,1.21),p=0.5451Y:46vs65events2Y:107vs100HR0.95(0.86-1.06),p=0.60I-PRESERVEPEP-CHF发生死亡及住院患者发生心衰的时间34结论结论n n左室左室射血分数保留保留的心衰患者的年龄较大，女患者的年龄较大，女性比例高性比例高n n相比相比EFEF降低的降低的HFHF患者，患者， EFEF尚存的患者高血压和尚存的患者高血压和房颤发生率较高，而冠心病发生率相对较低房颤发生率较高，而冠心病发生率相对较低 n n年死亡率相对较低年死亡率相对较低n n因任何原因再住院率与左心室收缩功能不全患者因任何原因再住院率与左心室收缩功能不全患者相似相似35结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！36
