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1、冠心病病人非心脏手冠心病病人非心脏手术的麻醉术的麻醉概述概述n n冠心病冠心病( (CHDCHDCHDCHD) )患者行非心脏手术，有时比心脏手术患者行非心脏手术，有时比心脏手术麻醉更难处理，由于麻醉前的紧张因素、麻醉药麻醉更难处理，由于麻醉前的紧张因素、麻醉药物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反射、术中失血等，均可导致围术期心脏事件发生。射、术中失血等，均可导致围术期心脏事件发生。n n因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响，在麻醉前做出全术和麻醉对心血管系统的影响，在麻醉
2、前做出全面评估，选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉面评估，选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。管理。概述概述n n围术期心脏事件主要包括术中和术后发生的心肌围术期心脏事件主要包括术中和术后发生的心肌梗死、不稳定性心绞痛、充血性心衰和心律失常。梗死、不稳定性心绞痛、充血性心衰和心律失常。n n冠心病患者冠脉循环的最大储备降低，当手术的冠心病患者冠脉循环的最大储备降低，当手术的创伤使心脏负荷加重时，冠脉循环不能相应提高创伤使心脏负荷加重时，冠脉循环不能相应提高血流量，则会产生相对的心肌缺血。同时，围手血流量，则会产生相对的心肌缺血。同时，围手术期间交感神经状态，使患者的心率加快；术中术期间交感
3、神经状态，使患者的心率加快；术中大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进一步加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加，加重心一步加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。肌缺血。CHDCHD病人术前主要危险因素病人术前主要危险因素n n不稳定心绞痛不稳定心绞痛n n3 36 6个月内急性心肌个月内急性心肌梗塞梗塞n n充血性心衰充血性心衰n n顽固性室性心率失常顽固性室性心率失常n nEF35%EF180mmHg)(SBP180mmHg)n n急症手术急症手术n n胸腔或上腹部手术胸腔或上腹部手术术前准备术前准备了解病史了解病史n n心肌梗塞史：部分病人急
4、性心肌梗塞发作期自觉心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞发作期自觉症状不明显或误诊为其他疾病，只是到术前查体症状不明显或误诊为其他疾病，只是到术前查体时才发现曾患心肌梗塞，对手术危险性和预后的时才发现曾患心肌梗塞，对手术危险性和预后的影响与有症状心肌梗塞相同。影响与有症状心肌梗塞相同。n n心绞痛史：典型心绞痛病史是诊断心绞痛史：典型心绞痛病史是诊断CHDCHD的重要依据，的重要依据，应了解发作类型。稳定性心绞痛要了解引发心绞应了解发作类型。稳定性心绞痛要了解引发心绞痛的活动强度，发作前的痛的活动强度，发作前的HRHR、BPBP水平，以及终止水平，以及终止心绞痛的有效方法，为术中调控循环及处理心肌
5、心绞痛的有效方法，为术中调控循环及处理心肌缺血发作提供参考。不稳定或休息状态心绞痛提缺血发作提供参考。不稳定或休息状态心绞痛提示病情较重，围术期心脏并发症危险性明显增加。示病情较重，围术期心脏并发症危险性明显增加。术前准备术前准备了解病史了解病史n n术前心功能：容易疲劳，以前可顺利完成的体力术前心功能：容易疲劳，以前可顺利完成的体力活动现难以胜任提示心功能减退。端坐呼吸和发活动现难以胜任提示心功能减退。端坐呼吸和发作性呼吸困难强烈提示心功能不全。作性呼吸困难强烈提示心功能不全。n n运动耐受力：运动耐力不足是围术期危险的重要运动耐受力：运动耐力不足是围术期危险的重要决定因素之一。良好的运动耐
6、力，如病人可步行决定因素之一。良好的运动耐力，如病人可步行1 12km2km，或快速上三楼而无气短胸闷提示存在严重，或快速上三楼而无气短胸闷提示存在严重冠心病的可能性很小，相反如稍一活动即觉呼吸冠心病的可能性很小，相反如稍一活动即觉呼吸困难伴胸痛强烈提示存在严重冠心病。冠状动脉困难伴胸痛强烈提示存在严重冠心病。冠状动脉病变越重，围术期危险性越大。运动耐力差病人病变越重，围术期危险性越大。运动耐力差病人常需进一步检查治疗。常需进一步检查治疗。术前准备术前准备检查检查n n胸部胸部胸部胸部X X X X线线线线：CHDCHD病人出现心脏扩大表明存在一定程病人出现心脏扩大表明存在一定程度心功能不全。
7、有报道胸部度心功能不全。有报道胸部X X线表现心脏扩大的线表现心脏扩大的CHDCHD病人病人70%70%射血分数小于射血分数小于0.400.40，易发围术期心脏，易发围术期心脏并发症。并发症。n n心电图：心电图：心电图：心电图：术前了解病人缺血最明显的导联术中重术前了解病人缺血最明显的导联术中重点监测点监测, ,可及时发现变化，迅速处理。术前可及时发现变化，迅速处理。术前ECGECG未未发现异常的病人并非无麻醉危险。动态心电图监发现异常的病人并非无麻醉危险。动态心电图监测发现测发现1818CHDCHD病人非心脏手术术前有频繁缺血发病人非心脏手术术前有频繁缺血发作，许多发作（作，许多发作（75
8、%75%）无临床症状。但术前有缺）无临床症状。但术前有缺血发作组术后心脏意外发生率比无缺血发作组显血发作组术后心脏意外发生率比无缺血发作组显著增加。著增加。术前准备术前准备检查检查n n运动试验运动试验运动试验运动试验：有助于评价疾病的严重性。运动试验：有助于评价疾病的严重性。运动试验提供的最高峰值心率和峰值运动耐量，可作为术提供的最高峰值心率和峰值运动耐量，可作为术中对麻醉手术应激耐受能力的参考。中对麻醉手术应激耐受能力的参考。n n超声心动图：超声心动图：超声心动图：超声心动图：通过测定心腔收缩和舒张末期容积通过测定心腔收缩和舒张末期容积可计算出射血分数，并能检出室壁运动异常及心可计算出射
9、血分数，并能检出室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态。脏瓣膜功能状态。n n放射核素检查：放射核素检查：放射核素检查：放射核素检查：MUGAMUGA扫描可检测射血分数及有无扫描可检测射血分数及有无室壁运动异常。对予测室壁运动异常。对予测CHDCHD病人围术期心脏危险敏病人围术期心脏危险敏感性较高。感性较高。术前准备术前准备检查检查n n心导管及造影心导管及造影心导管及造影心导管及造影：可测得左室舒张期末压（：可测得左室舒张期末压（LVEDPLVEDP）、）、射血分数（射血分数（EFEF）、静息时）、静息时肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉压（压（PAPPAP）。左室）。左室造影可发现心室低动力区及矛盾运动。冠
10、脉造影造影可发现心室低动力区及矛盾运动。冠脉造影可提供最直接可信的可提供最直接可信的CHDCHD严重程度评估。左主干狭严重程度评估。左主干狭窄麻醉危险性最大，对诱导期心动过速和低血压窄麻醉危险性最大，对诱导期心动过速和低血压极敏感，一旦心肌缺血易发猝死，且复苏困难。极敏感，一旦心肌缺血易发猝死，且复苏困难。其他严重多支病变麻醉危险性也较大。其他严重多支病变麻醉危险性也较大。术前准备术前准备治疗用药治疗用药n n对术前经内科会诊调整后、治疗效果良好的高血对术前经内科会诊调整后、治疗效果良好的高血压或冠心病病人，其压或冠心病病人，其受体阻滞药、受体阻滞药、CaCa2+2+通道阻滞通道阻滞药及硝酸盐
11、类药物应持续应用至术日，避免因撤药及硝酸盐类药物应持续应用至术日，避免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛，药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛，但应注意这些药物与全麻药的协同作用引起的严但应注意这些药物与全麻药的协同作用引起的严重低血压。重低血压。n n术前服用洋地黄者应详细了解用药情况及血钾情术前服用洋地黄者应详细了解用药情况及血钾情况，尤其是应用利尿药病人。洋地黄用药期间低况，尤其是应用利尿药病人。洋地黄用药期间低血钾易发多源室早和室上速，影响心功能。血钾易发多源室早和室上速，影响心功能。术前准备术前准备麻醉前用药麻醉前用药n n对心功能正常病人应用吗啡对心功能正常病人应用吗
12、啡5 510mg10mg东莨菪碱东莨菪碱0.3mg(0.3mg(或长托宁或长托宁0.5mg) 0.5mg) 可提供良好的镇静遗忘作可提供良好的镇静遗忘作用，紧张者可加用安定类药。用，紧张者可加用安定类药。n n心功能欠佳病人术前药宜减量慎用。通过与病人心功能欠佳病人术前药宜减量慎用。通过与病人融洽的术前交流，亦可减轻其焦虑。融洽的术前交流，亦可减轻其焦虑。n n理想的麻醉前用药应使入手术室呈嗜睡状态，无理想的麻醉前用药应使入手术室呈嗜睡状态，无焦虑、紧张、表情淡漠、对周围漠不关心。心率焦虑、紧张、表情淡漠、对周围漠不关心。心率7035.535.5 C Cn n适宜的血细胞比容适宜的血细胞比容适
13、宜的血细胞比容适宜的血细胞比容(HCT)(HCT)(HCT)(HCT)：HCT28%HCT28%可增加心脏患可增加心脏患者围术期心肌缺血和心脏事件的发生率。者围术期心肌缺血和心脏事件的发生率。n n控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖：血糖应维持在：血糖应维持在4.4-7.0mmol/L4.4-7.0mmol/L，糖尿病，糖尿病患者术前不宜超过患者术前不宜超过11mmol/L11mmol/L。n n注意特殊操作对心脏的影响注意特殊操作对心脏的影响注意特殊操作对心脏的影响注意特殊操作对心脏的影响：如压迫眼球、颈动：如压迫眼球、颈动脉、胆囊、前列腺、牵拉胆囊等。脉、胆囊、前列腺、牵拉胆囊等。n n速率
14、速率速率速率- - - -压力乘积（压力乘积（压力乘积（压力乘积（RPPRPPRPPRPP）：即心率收缩压乘积，围：即心率收缩压乘积，围手术期应维持手术期应维持RPPRPPRPPRPP1200012000，此乘积与心肌的氧供，此乘积与心肌的氧供需有关。需有关。维持心肌氧供需平衡的主要因素维持心肌氧供需平衡的主要因素 氧供降低的因氧供降低的因素素 氧需增加因素氧需增加因素 降低冠脉血流降低冠脉血流降低冠脉血氧降低冠脉血氧含量含量心动过速心动过速舒张压降低舒张压降低冠脉痉挛冠脉痉挛 贫血贫血动脉低血氧动脉低血氧氧离曲线左移氧离曲线左移 交感张力增加交感张力增加 收缩压升高收缩压升高心缩力增强心缩力
15、增强n n术中引起缺血发作的血流动力学变化首推心动过术中引起缺血发作的血流动力学变化首推心动过速。速。n n心动过速不仅增加心肌氧耗，而且明显减少氧供。心动过速不仅增加心肌氧耗，而且明显减少氧供。n n围术期心动过速的原因很多，包括浅麻醉、气管围术期心动过速的原因很多，包括浅麻醉、气管内插管、低血容量、发烧、贫血、充血性心衰和内插管、低血容量、发烧、贫血、充血性心衰和术后疼痛。心动过速引起心肌损伤是时间依赖性术后疼痛。心动过速引起心肌损伤是时间依赖性的，持续时间越长损伤程度越重，因此及时减慢的，持续时间越长损伤程度越重，因此及时减慢心率至关重要。心率至关重要。n n室上性心动过速可用艾司洛尔、
16、异博定纠正。室上性心动过速可用艾司洛尔、异博定纠正。n n心动过速和低血压并存对心肌供血威胁极大，前心动过速和低血压并存对心肌供血威胁极大，前者缩短冠脉灌注时间，后者降低灌注压力。者缩短冠脉灌注时间，后者降低灌注压力。n n二者并存常在低血容量状态下发生，而低血容量二者并存常在低血容量状态下发生，而低血容量状态很难即刻纠正，一旦发生心肌缺血，积极恢状态很难即刻纠正，一旦发生心肌缺血，积极恢复血容量的同时应用苯肾上腺素类药物提升血压复血容量的同时应用苯肾上腺素类药物提升血压保证冠脉灌注，血压升高时还可通过压力感受器保证冠脉灌注，血压升高时还可通过压力感受器反射性减慢心率。反射性减慢心率。n n高
17、血压增加心肌氧耗，对高血压增加心肌氧耗，对CHDCHD病人也是诱发心肌缺病人也是诱发心肌缺血发作的危险因素，与心动过速并存时危害更大。血发作的危险因素，与心动过速并存时危害更大。n n高血压能否直接诱发心肌缺血发作意见尚不统一，高血压能否直接诱发心肌缺血发作意见尚不统一，但有报告表明术中约但有报告表明术中约59%59%心肌缺血发作前曾有急性心肌缺血发作前曾有急性血压升高。血压升高。n n医源性高血容量也能引起心肌缺血。液体过负荷医源性高血容量也能引起心肌缺血。液体过负荷增加左室舒张末容积（增加左室舒张末容积（LVEDVLVEDV），室壁张力增加和），室壁张力增加和左室舒张末压力（左室舒张末压力
18、（LVEDPLVEDP）升高增加心肌耗氧量，）升高增加心肌耗氧量，如冠状血管不能增加血流以应对就会发生心肌缺如冠状血管不能增加血流以应对就会发生心肌缺氧。氧。n n术中心率维持水平应参照术前，否则看来正常的术中心率维持水平应参照术前，否则看来正常的心率（如心率（如8080次次/min/min分）对原本心动过缓的分）对原本心动过缓的CHDCHD病人病人可能会难以接受。可能会难以接受。n n超短效超短效阻滞剂对预防心动过速有益，其副作用阻滞剂对预防心动过速有益，其副作用可由阿托品和氯化钙对抗。可由阿托品和氯化钙对抗。n n预防性应用硝酸甘油预防性应用硝酸甘油1g/kg/min1g/kg/min可减
19、少围术期心可减少围术期心肌缺血发生率。钙通道阻滞剂也有相同功效。合肌缺血发生率。钙通道阻滞剂也有相同功效。合并高血压心动过速的缺血发作，首先调节通气、并高血压心动过速的缺血发作，首先调节通气、供氧和麻醉深度，无效建议应用供氧和麻醉深度，无效建议应用阻滞剂。如心阻滞剂。如心率降至率降至7070次次/min/min，缺血仍无改善，应用硝酸甘油。，缺血仍无改善，应用硝酸甘油。术后处理n n心脏病人术后心肌缺血发生率占心脏病人术后心肌缺血发生率占40-70%40-70%。多发生。多发生术后术后1 13d3d且多为无症状心肌缺血。应选择相关导且多为无症状心肌缺血。应选择相关导联进行连续的心电监测，心肌梗死的排除要结合联进行连续的心电监测，心肌梗死的排除要结合心肌酶谱的监测。心肌酶谱的监测。n n维持血压心率稳定，防止血压过高、过低。补液维持血压心率稳定，防止血压过高、过低。补液要适量，禁止滥用止血药。要适量，禁止滥用止血药。n n积极进行术后镇痛。有效、完善的术后镇痛可减积极进行术后镇痛。有效、完善的术后镇痛可减轻心肌氧耗，有利于早期活动，减少血栓所致的轻心肌氧耗，有利于早期活动，减少血栓所致的心血管意外心血管意外
