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1、病病 历历 书书 写写武汉科技大学附属医院姜 丹【概【概 述】述】v病历的概念：病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。v病历书写的概念：病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。整理形成医疗活动记录的行为
2、。 【病历的档案作用】【病历的档案作用】v医务人员诊疗活动的工作记录医务人员诊疗活动的工作记录v患者疾病转归的档案患者疾病转归的档案v直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平v为医院管理提供宝贵信息为医院管理提供宝贵信息v为医教研提供基础资料为医教研提供基础资料【病历的证据作用】【病历的证据作用】v病情发展的原始记录病情发展的原始记录v医疗事故技术鉴定的重要证据医疗事故技术鉴定的重要证据v医疗人身伤害民事诉讼的原始证据医疗人身伤害民事诉讼的原始证据v医疗费用支付及赔偿的重要依据医疗费用支付及赔偿的重要依据v提出疾病诊断书和病情证明的重要依据提出疾病诊断书和病
3、情证明的重要依据v在押犯人保外就医的参考依据在押犯人保外就医的参考依据v工伤认定及职业病诊断的重要依据工伤认定及职业病诊断的重要依据v病历失实病历失实 :前后矛盾，出入很大；任意修前后矛盾，出入很大；任意修改或涂改；事故发生后补记或加记；删改或涂改；事故发生后补记或加记；删改或伪造；补写遗失病历。改或伪造；补写遗失病历。 v病历记录不完整病历记录不完整 :填写项目不全填写项目不全 ；诊断；诊断填写不准确，不严密或遗漏；病历资料填写不准确，不严密或遗漏；病历资料收集不实；病历书写不一致收集不实；病历书写不一致 ;病历描述不病历描述不准确准确 ；病历书写人签名不规范，漏签、；病历书写人签名不规范，
4、漏签、代签、补签等代签、补签等 。【病历质量问题【病历质量问题】【问题病历问题病历的负作用】的负作用】v法院不作为采信证据法院不作为采信证据官司败诉官司败诉v患者怀疑病历作假患者怀疑病历作假医疗事故争议医疗事故争议v社会不相信医生社会不相信医生有损医院形象有损医院形象病历书写管理的基本规定病历书写管理的基本规定【病历书写的一般要求】【病历书写的一般要求】v病历书写应当客观、真实、准确、及时、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整完整v住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水
5、的圆珠笔使用蓝或黑色油水的圆珠笔v病历书写应当使用中文和医学术语。通用病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文征、疾病名称等可以使用外文【病历书写的一般要求】【病历书写的一般要求】v病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹的字迹【病历书写的一般要求】【
6、病历书写的一般要求】 书书写写过过程程中中出出现现写写错错字字，或或上上级级医医生生修修改改病病历历，可可在在错错字字、错错句句上上划划横横双双线线，然然后后将将修修改改的的字字、句句写写在在（错错字字、错错句句）上上方方。如如系系添添加加，在在保保持持原原记记录录清清晰晰、可可辨辨认认的的前前提提下下，在在两两边边空空白白处处书书写写。上上级级医医师师修修改改后后应应注注明明修修改改时时间间、修修改改处处数数并并签签名。名。 【病历书写的时限要求】【病历书写的时限要求】v抢救急危患者应当在抢救结束后抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内小时内据实补记据实补记v急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟
7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟v病危患者的病程记录应当具体到分钟病危患者的病程记录应当具体到分钟v医嘱应注明下达时间，并具体到分钟医嘱应注明下达时间，并具体到分钟v入院记录、再次或多次入院记录应当于入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后患者入院后24小时内完成小时内完成【病历书写的时限要求】【病历书写的时限要求】v24小时内入出院记录应当于患者入院小时内入出院记录应当于患者入院后后24小时内完成小时内完成v24小时内入院死亡记录应当于患者死小时内入院死亡记录应当于患者死亡后亡后24小时内完成小时内完成v病案首页应当在患者出院（或死亡）后病案首页应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成
8、小时内完成【病历书写的时限要求】【病历书写的时限要求】v日常病程记录的时限要求日常病程记录的时限要求病危患者应当根据病情变化随时书写病程病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录，每天至少1次，记录时间应当具体次，记录时间应当具体到分钟到分钟病重患者至少病重患者至少2天记录一次病程记录；天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程天记录一次病程记录记录对病情稳定的慢性病患者，至少对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病天一次病程记录程记录【病历书写的时限要求】【病历书写的时限要求】v主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入
9、院48小小时内完成时内完成v交班记录应当在交班前由交班医生完成交班记录应当在交班前由交班医生完成v接班记录应当由接班医师于接班后接班记录应当由接班医师于接班后24小时内小时内完成完成v转出记录应当由转入科室医师在患者转出科转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）室前完成（紧急情况除外）v转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后24小小时内完成时内完成【病历书写的时限要求】【病历书写的时限要求】v首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8小时内完成小时内完成v手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成
10、v手术记录应当在术后手术记录应当在术后24小时内完成小时内完成v出院记录应当在患者出院后出院记录应当在患者出院后24小时内完成小时内完成v死亡记录应当在患者死亡后死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟记录死亡时间应当具体到分钟【病历书写人员资格要求】【病历书写人员资格要求】v病历书写应当由相应医务人员签名病历书写应当由相应医务人员签名 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名修改并签名 进修医务人员应当由接收进修的医疗
11、机构根据其进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历v疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持上专业技术任职资格的医师主持【患者签名要求】【患者签名要求】v患者本人签署同意书患者本人签署同意书v法定代理人签字（患者不具备完全民事行为法定代理人签字（患者不具备完全民事行为 能力）能力）v由近亲属签字（患者因病无法签字）由近亲属签字（患者因病无法签字）v患者关系人签字（患者因病无法签字，又没患者关系人签字（患者因病无法签字，又没 有近亲属的）有近亲属的）v
12、医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）【医嘱的书写】【医嘱的书写】v 一般要求：一般要求：医医嘱嘱应应由由有有处处方方权权的的医医师师开开写写，无无处处方方权权的的医医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效；师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效；书书写写医医嘱嘱时时，开开头头应应顶顶格格写写，如如一一行行不不够够，下下一行错后一个字；一行错后一个字；每每组组液液体体以以垂垂直直线线分分组组相相连连，停停用用其其中中一一种种药药物物时时，应应全全部部停停用用该该组组药药物物后后重重开开。用用法法应应另另起一行，从医嘱栏的起一行，从医嘱栏的12后开写；后
13、开写；签名：前后封口，中间一签名：前后封口，中间一“.”相连；相连；注注意意不不能能使使用用简简写写，如如“氨氨苄苄”、“先先锋锋V”等等，未未公公开开使使用用的的英英文文缩缩写写如如Vc，10KCL等。等。要么全英文、中文、拉丁文，要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。不可混写。用用法法书书写写均均为为小小写写，包包括括时时间间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用用法法i.v drip、 i.m、i.h、i.v等，口服药物不须注明。等，口服药物不须注明。【医嘱的书写】【医嘱的书写】【长期医嘱的书写要求】长期医嘱的书写要求】v书书写写顺顺序序为为：护护理理常常规规、护护理理
14、级级别别、病病危危与与否否、饮饮食食种种类类、护护理理内内容容（体体位位、吸吸氧氧、记记出出入入量量、留留置置导导尿尿、胃胃管管引引流流、测血压等）；测血压等）；v护护理理级级别别的的开开写写须须使使用用罗罗马马字字，如如I I级级护护理；理；v重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱均在其下加划单红线。继续执行的医嘱均在其下加划单红线。继续执行的医嘱照抄原医嘱时间医嘱照抄原医嘱时间v长期医嘱不得涂改，对未执行之长期医嘱不得涂改，对未执行之医嘱可用红笔医嘱可用红笔“取消取消”（不能（不能D.CD.C）并签医生全名。并签医生全名。v长期医嘱原则不跨长期医嘱原则不跨
15、上页，未写的上页，未写的空行应用斜线注销空行应用斜线注销 v重整医嘱前不写时间，后不签名。重整医嘱前不写时间，后不签名。【长期医嘱的书写要求长期医嘱的书写要求】【临时医嘱的书写要求】临时医嘱的书写要求】v临临时时医医嘱嘱只只供供一一次次治治疗疗，某某项项医医嘱嘱开开错错，或或因因故故取取消消时时，可可用用红红笔笔在在该该项项医医嘱嘱栏栏第第二二个个字字开开始始处处重重叠叠书书写写“作作废废” ” 并并在在其其后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。v临时医嘱的执行时间要具体。临时医嘱的执行时间要具体。v手手术术患患者者术术前前一一天天在在临临时时医医嘱嘱上上开开写写术术前前医嘱。医嘱。【临床病例讨论】【临床病例讨论】v包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论；包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论；v死死亡亡讨讨论论必必须须在在病病人人死死亡亡一一周周内内，由由科科主主任任主主持持，在在科科室室或或病病区区进进行行。重重点点讨讨论论病病人人的的诊诊断断、治治疗疗、死死亡亡原原因因及及抢抢救救措措施施是是否否及及时时准准确确，有有无无差差错错、不不足足和和可可汲汲取取的的经经验验教教训训等等。记记录录后后由由主主治治医医师师签签名名，附附在病历上。在病历上。Thank you !Thank you !
