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1、上海市第一人民医院上海市第一人民医院上海市第一人民医院上海市第一人民医院 姓名姓名姓名姓名 : : : :陈志梅陈志梅陈志梅陈志梅 甲状腺功能亢进症外科病人的护理甲状腺功能亢进症外科病人的护理目目 录录n疾病概念n甲亢的病因及分类n诊断标准n治疗方案n甲亢护理n甲亢并发症的护理n饮食指导甲状腺的解剖（前面观）甲状腺的神经支配喉返神经喉上神经迷走神经甲状腺的解剖（后面观）n甲状腺：甲状腺：人体最大的内分泌腺，主要功能是合成、人体最大的内分泌腺，主要功能是合成、储存和分泌甲状腺激素。这些激素影响人体的生储存和分泌甲状腺激素。这些激素影响人体的生长发育和新陈代谢。甲状腺疾病主要表现为甲状长发育和新陈
2、代谢。甲状腺疾病主要表现为甲状腺激素分泌异常和腺激素分泌异常和/ /或甲状腺局部改变。或甲状腺局部改变。概概 述述甲状腺的功能n加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量的产生n促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨概概 念念 甲亢是甲状腺功能亢进的简称，由各甲亢是甲状腺功能亢进的简称，由各 种原因导致甲状腺素分泌调控机制紊种原因导致甲状腺素分泌调控机制紊 乱乱, ,引起循环中引起循环中甲状腺素异常增多甲状腺素异常增多而出而出 现以现以全身代谢亢进全身代谢亢进为主要特征的疾病为主要特征的疾病 总称总称. .分类(了解)1、原发性甲亢：毒性弥
3、漫性甲状腺肿（GD），最常见，有突眼2、继发性甲亢：较少见，无突眼3、高功能腺瘤：少见，无突眼 一、Graves病 nGraves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，自身免疫性疾病n特点甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征二、病因和发病机制二、病因和发病机制 1遗传因素：2免疫因素体体液液免免疫疫TRAbTSAb+TSH受体受体 类似类似TSH生物效应生物效应 （是（是GD直接的直接致病原因）直接的直接致病原因）TSBAb TSH受体受体 阻断阻断TSH与受体结合与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）（抑制甲状腺增生和激素产生） TSAbTSBAbTGITGI+
4、TSH受体受体 仅刺激甲状腺细胞增生仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进不引起甲状腺功能亢进辅助性辅助性T细胞细胞（Th）介导的细胞）介导的细胞免疫免疫3. 应激因素应激因素：精神刺激、感染、创伤等精神刺激、感染、创伤等 免疫功能紊乱免疫功能紊乱Ts细胞损害细胞损害Th细胞辅助下产生抗体细胞辅助下产生抗体细细胞胞免免疫疫身体状况1、甲状腺肿大2、眼症3、高代谢症候群1、甲状腺肿大n弥漫性、对称性肿大n扪及震颤和血管杂音n多无局部压迫症状，但肿大明显可压迫邻近器官症状：气管-呼吸困难 食管-吞咽困难 喉返神经-声音嘶哑 颈交感神经：Horner综合征2、眼症n突眼是特异的体征之一n典型表现
5、：双侧眼球突出，脸裂増宽3 3、高代谢综合症、高代谢综合症A A、食欲明显增加，但消瘦、体重下降、疲乏无力、怕热、食欲明显增加，但消瘦、体重下降、疲乏无力、怕热多汗多汗基础代谢率基础代谢率 （BMR）增高）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低脂肪：总胆固醇降低蛋白质：蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多兴奋性增高，性情激动、易兴奋性增高，性情激动、易激惹、多言好动、失眠不安，激惹、多言好动、失眠不安，注意力分散、记忆力下降。注意力分散、记忆力下降。 震颤，腱反射亢进震颤，腱反射亢进B、精神、神经系统、精神、神经系统C
6、.心血管系统：心血管系统：症状：症状：心悸心悸体征：体征： 心率快心率快 第一心音亢进第一心音亢进 心脏大甲亢心心脏大甲亢心 心律失常（心房纤颤）心律失常（心房纤颤） BP：脉压差大脉压差大，周围血管征，周围血管征心率、脉压心率、脉压可作为判断可作为判断病情程度和病情程度和治疗效果的治疗效果的重要标志重要标志在静息或睡眠时心率仍增快是甲在静息或睡眠时心率仍增快是甲亢的特征性表现之一亢的特征性表现之一甲亢的辅助检查n基础代谢率测定n甲状腺摄I率测定n血清T3、T4含量测定nB超基础代谢率测定基础代谢率%=（脉率+脉压）-111正常+(-)10%轻度甲亢+20%+30%中度甲亢+30%+60%重度
7、甲亢+60%脉压:指收缩压与舒张压之间的差值, 131I摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢血清T3、T4含量测定n血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清总甲状腺素：血清总甲状腺素： TT4 判断甲状腺功能最基本的指标（升高）判断甲状腺功能最基本的指标（升高）血清总三碘甲状腺原氨酸：血清总三碘甲状腺原氨酸： ( (TT3) 诊断甲亢最重要指标（升高）诊断甲亢最重要指标（升高） FT4 和和F FT3 直接反映甲状腺功能，是诊断甲亢首选指标直接反映甲状腺功能，是诊断甲亢首选指标血清反血清反T T3 3 (rT4(rT4） 无生物活性
8、，是无生物活性，是T4T4的降解产物，与的降解产物，与T4T4变化一致。初期变化一致。初期或复发早期可升高或复发早期可升高抗甲状腺药物治疗-抑制甲状腺激素的合成内科治疗放射性131I治疗减少甲状腺激素的分泌外科治疗甲状腺大部切除术外科手术行甲状腺大部切除，仍是目前治疗甲亢常用的有效方法。治愈率9095%复发率45%死亡率1%治疗方法治疗方法护护 理理n术前护理n术后护理护理问题1、焦虑与担心手术及预后等有关2、营养失调：低于机体需要量与机体高代谢状态下营养摄入相对不足有关3、体像紊乱与突眼及甲状腺肿大有关4、潜在并发症：呼吸困难和窒息、甲状腺危象、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐等术前术前
9、护理护理1 1、完善术前检查、完善术前检查: :n颈部透视或摄片颈部透视或摄片nECGECGnBMRBMR、T3T3、T4T4n喉镜检查声带喉镜检查声带n血钙、血磷测定血钙、血磷测定2 2、生活护理、生活护理: :n保持安静休息保持安静休息n颈仰卧位适应性训颈仰卧位适应性训练练n三高饮食，忌浓茶三高饮食，忌浓茶咖啡咖啡n指导深呼吸及有效指导深呼吸及有效咳嗽咳嗽n突眼者护理突眼者护理术前护理术前护理碘碘 剂剂 Lugol Lugol Lugol Lugol 溶液溶液溶液溶液( ( ( (每每每每100g 100g 100g 100g 含碘化含碘化含碘化含碘化钾钾10mg10mg10mg10mg、
10、碘、碘、碘、碘5g)5g)5g)5g) 使术后甲状腺危象的后甲状腺危象的发生率明生率明显下降下降, ,手手术死亡率也降到死亡率也降到% %以下以下作作为常常规方法方法应用于用于临床床碘碘剂的用量、服用的的用量、服用的时间及服用的方法仍存在及服用的方法仍存在颇多的争多的争议传统口服碘口服碘剂方法方法为每日三次每日三次，第一日每次由第一日每次由滴滴开始开始，逐日每次增加一滴逐日每次增加一滴，至每次至每次滴滴为止止，然后然后维持此持此剂量至手量至手术凡不准凡不准备施行手施行手术治治疗的患者一律不要服用碘的患者一律不要服用碘剂2、治疗配合：药物准备（控制甲亢）： 轻度甲亢轻度甲亢 即服碘剂即服碘剂 2
11、-3 2-3 周。周。 中度以上中度以上 先服抗甲状腺药物，症状控制后服碘剂先服抗甲状腺药物，症状控制后服碘剂 2 2周周 对碘、抗甲状腺药物无效，心率仍快，可使用普萘洛尔。对碘、抗甲状腺药物无效，心率仍快，可使用普萘洛尔。碘剂使用方法碘剂使用方法：常用碘剂为复方碘化钾溶液（又称：常用碘剂为复方碘化钾溶液（又称LugolLugol液），液），用法是每日三次，第一日每次用法是每日三次，第一日每次3 3滴，第滴，第2 2日每次日每次4 4滴，逐日每滴，逐日每次增加次增加1 1滴，至每次滴，至每次1616滴为止，然后维持此量滴为止，然后维持此量1212周（手术日）周（手术日）。术前不用阿托品，以免心
12、动过速术前不用阿托品，以免心动过速. 术后继续服碘，术后继续服碘，10滴滴/次，次，tid7d.不行手术的病人，一律不服用碘不行手术的病人，一律不服用碘. 1.抑制甲状腺激素的释放，控制基础代谢率碘化物活性碘MIT、DITDITDITT4MITDITT32.减少甲状腺血流量，使腺体变小、变硬 口服碘剂的作用口服碘剂的作用甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白甲状腺过氧化物酶甲状腺过氧化物酶甲亢控制的指标：病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加P90次次/分，分，BMR+20%腺体缩小变硬腺体缩小变硬脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。3、
13、做好心理护理、消除顾虑和饮食护理4、突眼的保护：头高位，眼睑不闭者戴眼罩，眼膏（睡）防干燥、感染。术后护理术后护理病情观察病情观察:n密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况及及引流液的色、质、量。引流液的色、质、量。n鼓励发音、鼓励发音、观察患者有无声音嘶哑、观察患者有无声音嘶哑、进食有无呛咳、进食有无呛咳、甲状腺危象等并发症。甲状腺危象等并发症。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:n鼓励协助咳嗽、咳痰。鼓励协助咳嗽、咳痰。床旁常规置气管切开包床旁常规置气管切开包、氧气、氧气筒、吸痰设备、急救药品。筒、吸痰设备、急救药品。体位和引流体位和引流:n平卧
14、位，血压平稳后平卧位，血压平稳后半卧位半卧位利于呼吸和引流。利于呼吸和引流。饮食与营养饮食与营养:n术术后后麻麻醉醉清清醒醒即即给给少少量量温温凉凉水水，若若无无呛呛咳咳、误误咽咽，可可逐逐步步给给便便于于吞吞咽咽的的微微温温流流质质饮饮食食，以以后后逐逐步步半流或软食半流或软食。继续服用复方碘化钾或心得安。继续服用复方碘化钾或心得安。甲状腺手术后护理甲状腺手术后护理豆奶、藕粉、牛奶、麦豆奶、藕粉、牛奶、麦乳精浓鱼汤、肉汤、蛋乳精浓鱼汤、肉汤、蛋羹等羹等(均含较高蛋白，均含较高蛋白，有利于伤口愈合）有利于伤口愈合）、并发症的护理（一）最危急的并发症，术后最危急的并发症，术后4848h h内内表
15、现：表现：呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等部肿胀、切口渗血等原因：原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤气管塌陷、双侧喉返神经损伤处理：处理：拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。静滴地塞米松静滴地塞米松30mg30mg等等呼呼吸吸困困难难和和窒窒息息喉喉返返神神经经损损伤伤原因：原因：手术操作直接损伤引起手术操作直接损伤引起表现：表现：单侧损伤单侧损伤声音嘶哑；双侧损伤声音嘶哑；双侧损伤失音、呼失音、
16、呼吸困难、窒息吸困难、窒息处理：处理：神经营养药、理疗、禁声及短期激素治疗。神经营养药、理疗、禁声及短期激素治疗。暂时性损伤，一般暂时性损伤，一般3-6月可恢复；一侧永久损伤可月可恢复；一侧永久损伤可代偿；双侧损伤应作气管切开代偿；双侧损伤应作气管切开并发症的护理（二）-声音嘶哑、失音喉上喉上神神经损经损伤伤处理：处理：针刺、理疗等可自行恢复针刺、理疗等可自行恢复表现：表现：损伤外支损伤外支使环甲肌瘫痪，引起声带松使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。弛，音调低沉。损伤内支损伤内支进食时，特别是饮水时，就可引起进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳误咽而呛咳。原因：原因：结扎、切断、分离组织
17、所引起。结扎、切断、分离组织所引起。并发症的护理（三）-误咽、音调低钝手手足足抽抽搐搐原因：原因：甲状旁腺被误切甲状旁腺被误切、挫伤或血供不足。术挫伤或血供不足。术后后23日。日。处理：处理：限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素维生素D，发作时立即静注，发作时立即静注10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020毫升。毫升。表现：表现：轻者面部或手足强直或麻木感；重者面轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒肌和手足搐搦；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死；息而死；血钙多降低，血磷则上升。血钙多降低，血磷则上升。并发症的护理（四）甲甲状状
18、腺腺危危象象表现：表现：高热高热(T39-40)，脉快弱，脉快弱(120次次/分分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻，迅速，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻，迅速死亡。死亡。原因：原因：术前准备不充分，甲亢症状术前准备不充分，甲亢症状 未控制未控制最危重的并发症，术后最危重的并发症，术后12-36h内内处理：处理：术后病人常规使用地塞米松术后病人常规使用地塞米松10mg20mg/ d ,静脉滴注静脉滴注23d是防止甲状腺危象发是防止甲状腺危象发生的有效方法。生的有效方法。并发症的护理（五） 题目1、甲状腺功能亢进的高代谢症状是：A、神经兴奋性增高B、甲状腺肿大C、怕热、多汗D、突眼E、心动过
19、速2、患者女性，27岁。甲状腺肿大1年，消瘦，易疲劳，失眠，心悸，怕热，体重下降明显，心率110次/分，BP130/80mmHg，诊断为Graves病，主要护理问题是：A、营养失调：低于机体需要量B、焦虑C、睡眠形态紊乱D、疲乏E、有受伤的危险3、患者女性，26岁。因重度甲状腺功能亢进入院，准备择期手术治疗，术前准备期间，患者因害怕手术而焦虑不安，该患者目前的主要护理问题是：A、焦虑B、营养失调低于机体需要量C、有角膜完整性受损的危险D、自我形象紊乱4、甲状腺大部切除后喉上神经内支损伤的临床表现为：A、饮水呛咳B、音调降低C、吞咽困难D、声音嘶哑E、呼吸困难患者，女性，35岁。因疲乏无力，心悸失眠，多汗怕热，爱发脾气，体重下降，诊断为甲状腺功能亢进症。在清晨起床前患者脉率110次/分钟，BP140/80mmHg，拟用硫氧嘧啶治疗1、按简便公式计算，该患者的基础代谢率（BMR）为：A、50%B、59%C、109%D、139%E、170%2、服用硫氧嘧啶的作用是：A、抑制甲状腺素合成B、对抗甲状腺素作用C、促进甲状腺素合成D、减少促甲状腺激素分泌E、抑制甲状腺素释放3、甲亢患者最常见的潜在并发症是：A、心律失常B、心力衰竭C、甲亢性肌病D、浸润性突眼E、甲状腺危象
