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1、原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症主讲内容主讲内容主讲内容主讲内容骨质疏松概述骨质疏松概述诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断预防及治疗预防及治疗亚洲人骨质疏松症快速评估亚洲人骨质疏松症快速评估骨质疏松症概述骨质疏松症概述临床表现临床表现疼痛疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛，多为深部广泛性钝痛脊柱变形脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限骨折骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折多发生于承受压力（外力）最大的部位，如脊柱胸腰段、髋部等。原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.椎体压
2、缩性椎体压缩性骨折骨折（二）（二）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断检查项目检查项目骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断鉴别诊断鉴别诊断骨质疏松诊断流程骨质疏松诊断流程检查项目检查项目实验室检查实验室检查基本检查项目基本检查项目(1)骨骼X线片：早期敏感性低，主要表现为骨皮质变薄，髓腔增大，骨小梁变细、稀少或消失，骨密度降低。(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、25-羟基维生素D、1,25-(OH)2维生素D甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能等骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（骨钙素（N-MID）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（血清抗
3、酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清血清1型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）骨代谢转换指标有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折骨代谢转换指标有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨代谢转换指标：骨代谢转换指标：检查项目检查项目实验室检查实验室检查检查项目检查项目骨密度测定
4、骨密度测定骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXADXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨密度骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。双能X线吸收测定法（DXA）参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差。正
5、常正常骨量低骨量低 骨质减少骨质减少骨质疏松症骨质疏松症严重严重骨质疏松症骨质疏松症 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折并伴有脆性骨折诊断诊断T值值T值用于表示绝经后妇女和大于值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：值表示： Z值值= (测定值测定值-同龄人骨密度均值同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症诊断骨质疏松症诊
6、断临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括3方面： （1） 有骨质疏松的危险因素及临床症状 （2）确定骨质疏松 （3）排除其他影响骨代谢疾病骨量低骨量低 骨质减少骨质减少骨质疏松症骨质疏松症严重严重骨质疏松症骨质疏松症1 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折并伴有脆性骨折诊断诊断T值值鉴别诊断鉴别诊断需要鉴别的疾病如下：需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素影响钙和维生素D D吸收和调节的消化道和肾脏疾病吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾
7、病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨关节炎骨转移瘤骨转移瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤骨软化骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松诊断流程（三）预防和治疗（三）预防和治疗预防和治疗目标预防和治疗目标预防和治疗目标预防和治疗目标原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的预防和治
8、疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略包括：骨质疏松症的预防和治疗策略包括：基础措施基础措施调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂钙剂（我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg）和维生素维生素D D（成年人推荐剂量5g/d）药物干预药物干预康复治疗康复治疗药物干预药物干预药物干预药物干预适应症适应症适应症适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（
9、骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，已发生过脆性骨折，也需考虑药物治疗抗骨质疏松药物分类抗骨质疏松药物分类双膦酸盐双膦酸盐活性维生素活性维生素D及其类似物及其类似物降钙素类降钙素类雌激素类甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐维生素K2（四烯甲萘醌）其他双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注射液适应症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症药物引起的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖
10、皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松症疗效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射5mg/年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用eGFR30ml/min/1.73m2不用唑来膦酸注射液唑来膦酸注射液( (密固达密固达) )与其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮与其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮结构，使其与骨组织的结合力更强，药物疗效持久结构，使其与骨组织
11、的结合力更强，药物疗效持久1 1密固达（唑来膦酸）密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险降低骨折风险2 2HORIZON-PFT关键骨折临床研究证实，密固达连续治疗3年，全髋和椎体骨密度显著提高6.02%和6.71%，该结论更是得到了HORIZON-PFT3年延伸试验的进一步证实。同时HORIZON-PFT研究证实，密固达连续治疗3年，患者椎体、非椎体和髋部骨折相对风险分别显著降低70%、25%和41%。此外，密固达（唑来膦酸）此外，密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，能充分保证治疗一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性的依从性研究证实，完
12、全的骨折保护需要患者的完全依从：依从性小于50%的患者，几乎没有骨折保护31. Nancollas GH et al. Bone. 2006;38:617-6272. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.3. Siris E, et al. Mayo Clin Proc. 2006；81:1013-1022.双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物安全性胃肠道胃肠道反应反应流感样流感样不良反应不良反应肾功能肾功能下颌骨坏死下颌骨坏死心房纤心房纤颤颤非典型性非典型性骨折骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反
13、酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：包括 1,25 双羟维生素 D3（骨化三醇，“盖三淳”）和1羟基维生素 D3（阿法骨化醇，“法能”）；用法：0.5ug，口服，qn活性维生素活性维生素D 及其类似物：及其类似物：作用：老年人常有肠道吸收功能减弱，补充维生素D可以促进肠钙吸收，增加血钙，抑制甲状旁腺功能，降低血PTH水平，减少骨吸收。长期应用应定期监测血钙血钙和尿钙尿钙水平。在
14、治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。降钙素类降钙素类降钙素类降钙素类适适应证疗效效用法用法注意注意安全性鲑鱼降钙素绝经后骨质疏松症鼻喷剂应用剂量为200 IU/日注射剂50 IU/次，27次/周皮下或肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好鳗鱼降钙素绝经后骨质疏松症注射剂，20 U/周，肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛降钙素类药物能明显缓解骨痛。雌激素类雌激素类雌激素类雌激素类(Estrogen)(Estrogen)(Estrogen)(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和
15、绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础） （2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更
16、小 （3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗 （6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估其他治疗骨质疏松症药物其他治疗骨质疏松症药物其他治疗骨质疏松症药物其他治疗骨质疏松症药物甲状旁腺激素甲状旁腺激素选择性雌激素性雌激素受体受体调节剂类锶盐维生素生素K K2 2（四（四烯甲甲萘醌）适应症国外批准男性和女性严重骨质疏松症国内即将上市绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症疗效用法20 g/天，皮下注射口服，雷洛昔芬60 mg/日口服2 g/日，睡前服用口服15mg，一日三次，饭后服用注意应监测血钙
17、水平防止高钙血症的发生潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用不宜与钙和食物同时服用，肌酐清除率30 mL/min不推荐禁忌用于服用华法令的病人安全性合并Pagets病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症避免使用静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用恶心、腹泻、头痛、皮炎等。高静脉血栓风险慎用有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒等联合用药联合用药联合用药联合用药同时联合方案同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得
18、加倍的疗效。序贯联合方案序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。疗效监测疗效监测疗效监测疗效监测依从性依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效骨密度骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。于第6月可见BMD增高，一般较治前增加3%-4%以上，治疗1年增加6%以上，3年可增加8%。骨骨代谢代谢转换生化标志物转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果。在药物治疗后1-6 月发生明显变化，下降幅度约为20%-30%。椎体成形术椎体成形术椎体成形术椎体成形术适应症：康复治
19、疗康复治疗运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动原则运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式运动方式负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频率和强度运动频率和强度建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。总结总结总结总结骨质疏松症发病率高，危害大骨质疏松症发病率高，危害大骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗治疗双膦酸盐类药物及降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的双膦酸盐类药物及降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物药物椎体成形术？椎体成形术？THANKSTHANKS！
