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1、急性心肌梗死后危险性评价急性心肌梗死后危险性评价 急性心肌梗死的诊断： 临床症状 心电图 心肌损伤性标记物 CK-MB Myoglobin TnI或TnT 概概 述述概概 述述 急性心肌梗死的现代分类： STEMI NSTEMIAMI后的危险性分层后的危险性分层 GUSTO试验 41000例STEMI行静脉溶栓患者 分析临床变量对30天死亡率的影响： 各种溶栓剂之间差别甚微 某些临床变量有独立预测性 表1 STEMI患者临床变量因素对溶栓后30天死亡率的影响* *注：Lee KL总结的41000例STEMI患者资料临床变量因素 30天死亡率年龄 31%收缩期血压 24%心功能Killip分级
2、15%心率 12%急性心肌梗死部位 6.0%前壁急性心肌梗死 2.8%体重指数 1.8%高血压、糖尿病、吸烟 2.5%有心脑血管疾病及冠脉搭桥术史 1.2%开始治疗距疾病发作的时间 1.0%其它 2.7% AMI后的危险性分层后的危险性分层 STEMI伴下列情况者属于高危人群： 既往心肌梗死病史 持续性胸痛 广泛ECG改变 心力衰竭 低血压 严重心脏传导阻滞或血流动力学有改变 的室性心律失常 反之则为低危AMI患者。 低危患者：入住CCU 24-36小时后可安全转出AMI后的危险性分层后的危险性分层表2 STEMI患者预测30天死亡率的TIMI危险评分 危险评分 0-14分 （1）年龄65-7
3、4/75 2/3分（2）收缩压100次/分 2分（4）Killip II-IV级 2分（5）前壁心肌梗死或LBBB 1分（6）糖尿病、高血压或心绞痛 1分（7）体重4小时 1分AMI后的危险性分层后的危险性分层 TIMI危险评分与30天死亡危险显著相关 8分/0分者:30天死亡危险递增40倍 同为STEMI，但低危与高危者之间： 临床预后明显不同 需分别予以评价、预测，合理治疗 AMI后的危险性分层后的危险性分层低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价（一）心肌缺血的评价 1. 运动心电图（运动心电图（ECG）试验：）试验： 运动试验示心电图ST段压低者较无压低者 1
4、年的死亡率高； 能完成至少 5个代谢当量（METS）而无早 期ST段压低及运动中收缩期血压正常上升，具 有重要的阴性预测价值。 低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价（一）心肌缺血的评价 2. 动态动态ECG（Holter）监测心肌缺血：）监测心肌缺血： 心肌梗死（MI）后Holter检查发现有缺血 存在，则提示心血管事件增加，预后不良。 但Holter检查在所有MI患者的预后评价中 的价值仍有待进一步研究确定。低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价（一）心肌缺血的评价 3. 心肌缺血或梗死范围的测量：心肌缺血或梗死范围的测量： 临床研究
5、显示最终MI范围的大小是患者生存和生活质量的重要决定因素。 201TI或99mTC心肌灌注显像可用以评价梗死范围的大小，这对MI患者预后有一定预测价值。低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价（一）心肌缺血的评价 不能以ECG评价者（束支阻滞，ST-T异常，WPW或使用洋地黄、受体阻滞剂治疗者），可考虑影像学检查，如运动核素心肌灌注显影或负荷超声心动图（UCG）检查； 不能运动的患者可以药物负荷（心肌灌注显影或UCG）检查。低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（二）存活心肌评价（二）存活心肌评价 心肌钝抑与心肌冬眠： 铊显像：具有重要的价值 正电子发射断层摄
6、影（PET）：敏感性最 高，但价格昂贵 小剂量多巴酚丁胺负荷UCG：较高的阳性 预测准确性低危低危AMI病人的危险性评病人的危险性评价价（三）心功能评价（三）心功能评价 MI后左心室功能是预测未来心血管事件较准确的预报因子之一。 左心室造影显示MI后左室收缩末期容积130ML，比左室射血分数40%或舒张末期容积增加在预测死亡率方面有更好的评估价值。低危低危AMI病人的危险性评价病人的危险性评价（四）室性心律失常检测与评价（四）室性心律失常检测与评价 在MI后1年内，若出现恶性室性心律失常者，其危险性较大，它是猝死发生的重要预测因子。 信号平均ECG的预测价值在再灌注治疗时代尚不肯定。 心率变异
7、性（HRV）是MI后死亡率增加的预测因素，但当单独使用时其预测价值有限。高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价 及早识别与正确治疗高危患者 降低AMI死亡率，改善临床预后 高危因素： 反复发作性胸痛， 低血压、心源性休克、充血性心力衰竭 心脏传导阻滞或有血流动力学异常的室性心律失常 既往有MI、PCI、CABG史 前壁AMI 左主干病变或严重的三支病变 需外科紧急处理的临床情况（机械并发症，急诊CABG）高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价 1. MI后反复胸痛发作后反复胸痛发作 部分患者会出现复发性胸痛。心源性复发性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血，故在治疗之前应明确复发
8、性胸痛的原因: 急性心包炎 缺血性胸痛 心脏机械破裂 高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价2. 心功能不全或心原性休克心功能不全或心原性休克 左心功能不全或泵衰竭： 多为急性广泛前壁MI 稳定血流动力学 尽快开通IRA 右心室梗死与心功能不全： 维持右心室的前负荷 加强心肌收缩功能 再灌注治疗 高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价 3. 心脏传导阻滞或影响血流动力学的室性心心脏传导阻滞或影响血流动力学的室性心 律失常律失常 合并有度、度房室传导阻滞及左、右束支传 导阻滞者，危险性增加； 伴有血流动力学不稳定的室性心律失常（包括室 颤、持续性多形室速、及持续性单形室速伴心绞
9、痛、低血压、肺水肿等），其临床危险性增大，应 予电复律立即终止恶性室性心律失常持续发生，以 改善异常的血流动力学状态。高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价 4严重的冠脉病变严重的冠脉病变 左主干病变 严重的三支病变 双支病变伴左前降支近段狭窄 不宜行PCI或LVEF较低者 临床预后差，CABG有望提高长期生存率 但高龄、 LVEF的患者急诊CABG的风 险也显著增加。高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价 5. 需外科紧急处理的临床情况需外科紧急处理的临床情况 急诊外科修复手术： AMI合并乳头肌断裂 室间隔或游离壁穿孔 室壁瘤伴难治性快速室性心律失常而 至严重心功能不全者
10、其病死率高，需紧急外科治疗以阻止血流 动力学恶化。 高危高危AMI患者的危险性评价患者的危险性评价5. 需外科紧急处理的临床情况需外科紧急处理的临床情况 需急诊CABG者： AMI患者冠脉病变不适合做PCI 有溶栓禁忌， AMI发作4-6h内 其围术期死亡率与致残率较择期CABG为高 高危者应加强包括机械辅助在内的综合治疗 下肢静脉曲张的系统诊治外一 杨立风2017.10.25下肢静脉疾病1、下肢静脉逆流性疾病 （1）原发性下肢静脉曲张 （2）原发性深静脉瓣膜功能不全 2、下肢静脉回流障碍性疾病 （1） 下肢深静脉血栓形成 （2）cokett综合症下肢静脉解剖1、浅静脉 ：（1）大隐静脉 （阴
11、部外 股内侧 股外侧 旋 髂浅 腹壁浅） （2）小隐静脉 2、深静脉 ： 胫前静脉 胫后静脉 腓静脉 腘静脉 股浅静 脉 股深静脉 股总静脉 3、小腿肌肉静脉 ： 腓肠肌静脉 、比目鱼肌静脉 4、 交通静脉 ：小腿内侧（距离足底13 、18、 24cm） 小腿外侧中段 、大腿内侧中下三分之一处 5、静脉瓣膜： 双叶瓣膜 ，具有向心开放能力，关闭时可 忍受 200mmHg以上的逆向压力。瓣膜结构 异常 先天性如缺 如 小瓣膜；继发性如血 栓形成；原发性，长期逆向血流冲击。 血流动力学下肢浅静脉回心血量 15% 、 深静脉85% 。下肢静脉血流对抗重力作用: 1-静脉瓣膜单向开放； 2-肌泵作用
12、促使血液回流，降低静脉压力 下肢静脉压力 踝部平均静脉压静息仰卧位 12-18 坐位时56 立位 85 病理生理 主干静脉压力高-浅静脉曲张 毛细血管压力增高-皮肤微循环障碍 毛细血管炎症：通透性增加 ，纤维蛋白原、红细胞渗入组织间隙及毛细血管微血栓形成。纤溶活性降低，渗出的纤维蛋白原在毛细血管周围沉积。阻碍皮肤及皮下组织摄取氧气和其他营养物质。最终导致皮肤色素沉着，纤维化，皮下脂质硬化，皮肤萎缩，导致静脉性溃疡。小腿中下部位静脉一部分经过隐静脉回流，大部分血液经过交通静脉流入深静脉。深静脉压力大，交通静脉在肌泵下方。肌泵收缩时承受的反向压力最高，容易发生瓣膜关闭不全。静脉性溃疡的好发部位。原
13、发性下肢静脉功能不全1、临床表现： 轻度 ：下肢沉重不适，浅静脉扩张、踝部轻度浮肿 中度 ：浅静脉明显曲张，轻度皮肤色素沉着，踝关节处中度肿胀。 重度 ：以上症状明显加重，溃疡形成，影响活动。2、诊断 （1）典型临床表现 （2） 检查-下肢静脉造影 根据造影剂反流分5级 ：0级无反流 、 1级不超过大腿近端、2级 不超过膝关节平面 、3级 超过膝关节平面 、4级 到达踝关节。 （3）下肢静脉彩超 3、治疗 (1)非手术治疗，病情较轻，不能耐受手术，手术禁忌症者，弹力袜，弹力绷带，迈之灵提高静脉张力等。 (2)手术治疗，诊断明确，造影示2级以上，结合典型临床表现的严重程度，选择手术方式。深静脉瓣
14、膜重建术。腔内瓣膜成型术，直接修补，间接修补。直接修补效果不肯定，并发症较多，容易形成血栓。目前大部分采用间接修补。股静脉带戒术，腘静脉环缩术，半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术。远期效果需要进一步追踪，回访。原发性下肢静脉曲张1、临床表现 大隐静脉曲张多见，静脉迂曲扩张，下肢肿胀，皮肤色素沉着，溃疡形成，皮肤脂质硬化等。2、诊断 典型的临床表现，大隐静脉瓣膜功能试验；深静脉通畅试验；交通静脉瓣膜功能试验；下肢静脉造影，彩超检查等。 3、治疗 （1）非手术治疗：弹力袜，迈之灵 提高静脉张力。避免长时间站立，穿高跟鞋，间歇抬高患肢体。适用于病变轻微，不愿意手术患者，妊娠期发病，分娩后症状消失后可
15、非手术治疗，全身情况差，不能耐受手术，手术禁忌症者、手术后的后续治疗措施。 （2）手术治疗：传统大隐静脉高结扎+曲张静脉剥脱术。交通静脉功能不全者可行交通静脉结扎术或辅助内镜下离断术。特别适用于皮肤溃疡不适合切口者。其他重要方法包括泡沫硬化注射（聚桂醇），适用于少量，局限的病变及手术后处理残留的曲张静脉。激光闭锁术1、原理 腔内激光通过光纤传送至组织，通过调节激光的输出功 率及发射模式来取得最佳的且可高度控制的组织效果， 对于软组织切除、气化、凝固，可以使裸光纤来接触组 织，当光纤接触组织时，其末端发射的激光在组织内 产生热效应，具有最小穿透性和最小损伤的特点，从而 达到治疗目的。治疗的作用机
16、理是通过间接热损伤静脉 内壁实现的。静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，可能与静 脉内壁表面广泛热损伤有关。内皮细胞和内膜广泛的热 损伤，可诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞。2、优点 与其他微创手术如经导管硬化剂注射治疗、电凝治疗或射频治疗相比，EVLT经手术穿刺，通过小口径、可弯曲的光纤输送能量；激光能量穿透深度较浅，与完全依赖热能的能量来源相比，对周围组织损伤较小；已安装起搏器的患者也可应用EVLT治疗。与超声引导的硬化剂治疗相比，避免了硬化剂误注射入动脉内及过敏反应等副作用，可精确控制对静脉壁的损伤，降低再通率。激光联合手术治疗，可扩大手术治疗的适应症，并取得良好的疗效。以后在一定条件下，
17、选择适当患者，还可以在门诊开展治疗。3、EVLT术后注意事项（1）术后第一天鼓励病人下床活动。（2）可肌肉注射或静脉滴注预防性应用抗生素。（3）弹力绷带加压包扎至少14天。（4）也可3天后改穿减压弹力袜14天2个月。（5）可进行正常的体育运动，避免患肢洗热水澡，避免剧烈的体育运动。（6）如有术后的疼痛等不适，可服用止痛药。大隐静脉高位结扎剥脱术后并发症1、下肢静脉曲张手术不会直接导致深静脉血栓，但是手术导致的高凝状态和术后卧床时间过长都有可能诱发深静脉血栓。用手捏双侧小腿肚子进行对比，如果一侧有深部压痛的话，可提示，查D-2聚体和深静脉B超予以证实。早期发现预后良好。2、隐神经支配皮肤感觉，在
18、膝下开始逐渐和大隐静脉伴行，在踝部两者几乎粘连。有些病人为了处理此处病变静脉，而不得不牺牲部分神经。内踝或足背区域皮肤感觉迟钝或缺失。不影响功能。感觉恢复较慢，但无严重后果。3、临床症状：大腿内侧长条索状硬块，表面皮肤颜色变深，有时有压痛。走路有牵拉感。预后尚好。一般在数周后逐渐消退。浅静脉炎往往发生在保留大隐静脉主干的激光（EVLT）或射频闭合手术。预防措施一般术后绷带压迫要保持紧度，包扎时间适当延长。4、高热、寒战、小腿大片皮肤发红、触痛，水肿；手指轻碰发红皮肤，感觉疼痛。血常规提示白细胞升高。一般高热在12天后消退。其他症状在两周左右消退。急性网状淋巴管炎又称“丹毒”，足癣和糖尿病是主要
19、诱因。严重静脉曲张引起皮肤营养障碍，也可以造成淋巴回流受阻，导致炎症。主要致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌，治疗上青霉素有效。5、皮下血肿往往是因为绷带包扎过松，病人肥胖等因素。手术后较为常见，没有不良后果；皮肤呈片状淤青（大腿内侧多见），可有疼痛。一般数天或数数周后消退，没有后遗症。6、一般发生于肥胖病人绷带过紧的情况。部分病人对消毒药水或辅料的过敏所造成。拆除绷带后发现皮肤出现水泡，皮肤有绷带过紧的勒痕。一般消毒后包扎，一周后痊愈。7、大部分静脉曲张手术属于无菌手术类别，无需使用预防性抗生素，术后感染率很低。出现皮肤营养障碍或溃疡的病人，则容易出现该部位切口感染。术后数天后出现切口红肿疼痛，
20、流脓，发高热，仅仅局部发红则往往是切口组织反应，逐步消退。拆线引流，应用抗生素，一般积极治疗后预后好。激光闭锁术后并发症如 皮下淤斑、隐静脉损伤、下肢深静脉血栓形成、感染等同剥脱术后并发症。1、 血栓性静脉炎样组织反应主要表现为沿大隐静脉走向条索状病变或曲张静脉治疗处团块状硬结，会造成牵拉样的刺激性疼痛。此种组织反应于术后12周最为明显，此后逐渐减轻， 46周后消失。通常无需特殊处理。其原因可能是静脉内血流过多。遇到静脉较粗时，应抬高患肢，适当挤压血管减少管腔中血流量后再治疗。2、 皮肤灼伤一般在术后12 h内发生，都发生在小腿，多为I度灼伤，主要原因是小腿皮下脂肪少，曲张静脉位于皮下，一旦激
21、光脉冲能量过大，或者光纤头端紧贴皮肤，导致皮肤灼伤，多数患者在2周内自愈。对于此并发症，可以通过在皮下注射少量生理盐水减少热传导的办法加以解决。可以减少或预防激光术后并发症等措施: 保证激光光纤位于血管中； 看清激光部位，保证治疗准确性，可将灯光关闭，治疗部位可见红外光闪烁； 静脉浅表处，调整脉冲能量为10 W，可减少皮肤灼伤 通过膝关节时激光不要过久停留，否则损伤隐神经； 术后均匀加压包扎，可促进局部病变静脉的纤维化，有利于患肢的康复。术后出院注意事项（出院医嘱）1、加强体育锻炼，增强体质，每天适度温和的运动。多散步，2、避免长时间站立或坐位，避免重体力劳动；3、需要久站时，需要穿医用弹力袜
22、，每天晨起穿好后再下床；4、避免穿塑形紧身衣，不要穿紧紧包裹腰部、腹股沟、大腿等衣物，5、站立时不要转换站立的重心，6、休息时把腿抬高至心脏高处，7、维持适当的体重，8、清淡高纤维饮食，保持大便通畅，避免长时间便秘，9、坐时不能盘腿而坐；10，长期从事站立工作者，应经常走动，多做踝关节的屈伸活动；11、改善劳动条件，减轻劳动强度，防止外伤；12、长时间站立工作后，不能洗桑拿，洗澡水温度不宜超过40度，温热即可。13；戒烟及防治慢性咳嗽，以防复发；14，不宜穿高跟鞋，15、术后14天拆除下肢切口缝线，7-9天视情况拆除腹股沟区切口缝线，2-3天换药一次，继续口服迈之灵提高静脉张力，1月后回院复查，如有异常情况及时门诊复查，复查请带此页。
