《ACE抑制剂在心力衰竭中的应用通用课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACE抑制剂在心力衰竭中的应用通用课件（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、预防预防CHF机制机制慢性心衰时, 系列代偿性机制激活维持心输出量增加交感活性,提高心肌收缩力增高收缩与舒张时心脏壁张力若受损心肌有限,代偿机制足以缩小扩大的心腔与左室肥大Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64预防预防CHF机制机制(续续)细胞水平肾素-血管紧张素-醛固酮系统促进纤维化及胶原沉积的作用 心室弹性降低与左室功能不全ACEI可阻止RASS的促纤维化与胶原沉积作用ACEI改善心肌细胞的收缩功能ACEI抑制非心肌细胞的增生与胶原的沉积ACEI抑制心肌细胞的肥大反应Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64慢性心衰患者全身血管收缩后
2、因后负荷增加慢性心衰患者全身血管收缩后因后负荷增加而出现的恶性循环而出现的恶性循环左室功能下降左室功能下降心输出量心输出量血压血压血管阻力上升导致血管阻力上升导致后负荷后负荷周围血管收缩周围血管收缩代偿机制代偿机制RASRAS交感兴奋交感兴奋内皮素内皮素REF：Hornig B, et al. Eur Heart J 1998;19 Suppl G:G48-53预防缺血事件发生的机制预防缺血事件发生的机制ACEI能抑制RAS肾素水平升高是心肌梗死的独立预测因子血管紧张素II能引起血管平滑细胞的增生与迁移ACEI能预防内皮细胞功能不全释放舒张血管的NO以及缓激肽拮抗血管紧张素II的作用ACEI能
3、延缓动脉粥样硬化进程抑制平滑肌增生, 血栓形成,以及LDL的氧化降低PAI-1, 改善内原性纤溶功能Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64ACEI抑制血管收缩抑制血管收缩,促进血管舒张促进血管舒张缓激肽内皮活性物质释放内皮活性物质释放内皮活性物质释放内皮活性物质释放NO前列环素前列环素EDHF血管紧张素IIACEIACEIREF：Hornig B, et al. Eur Heart J 1998;19 Suppl G:G48-53ACEI临床益处的机制(总结)抑制RAS预防内皮细胞功能不全延缓动脉粥样硬化改善血流动力学减缓左室重构降低内皮素水平减少心梗后猝死的发生
4、阻断心梗后心肌再灌注引起的室颤缩小心梗面积结结 论论并无令人信服的证据表明在治疗心力衰竭时，A II 受体拮抗剂的效果等于或优于ACEI未用过ACEI的患者，不应先用A II 拮抗剂能耐受ACEI的患者，不应改用A II 拮抗剂服用ACEI出现咳嗽的心力衰竭患者，可先考虑换用较少引起咳嗽的ACEI, 若不能耐受可用A II 拮抗剂代替老年患者或肾功能不全患者优先考虑使用双通道排泄的ACEI适应证适应证 所有左心室收缩功能不全所有左心室收缩功能不全（LVEFLVEF40%40%）除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用体液潴留者应与利尿剂合用
5、轻、中、重度患者的长期治疗轻、中、重度患者的长期治疗症状改善往往出现于治疗后数周症状改善往往出现于治疗后数周ACEACE的不良反应常在早期就出现，一般不影的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用响长期应用不良反应不良反应 与与AngAng抑制有关抑制有关低血压低血压肾功能恶化肾功能恶化钾潴留钾潴留 激肽积聚有关激肽积聚有关咳嗽咳嗽血管性水肿（罕见，终身禁用）血管性水肿（罕见，终身禁用）禁忌证禁忌证 对对ACEACE曾有致命性不良反应曾有致命性不良反应 妊娠妇女妊娠妇女 须慎用须慎用 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 肌酐水平显著升高（肌酐水平显著升高（225.2225.2mol/L)mol/L
6、) 高血钾症（高血钾症（5.55.5mmol/L)mmol/L) 低血压低血压应用方法应用方法（一）（一） 起始剂量和递增方法起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人剂量调整快慢取决于个人 目标剂量和最大耐受剂量目标剂量和最大耐受剂量ATLASATLAS中大剂量组（中大剂量组（32.532.53535mg/d)mg/d)减少死减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.5(2.55.05.0mg/d)mg/d)应用方法应用方法（二）（二） 维持应用维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受
7、剂量，剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量， 终生使用终生使用 不同类型的效果和选择均无差别不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种临床实践中，各种ACEACE均可应用均可应用常用常用ACEI的参考剂量的参考剂量 药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.256.25mg,3mg,3次次/ /d d25255050mg,3mg,3次次/ /d d依那普利依那普利2.52.5mg,1mg,1次次/ /d d1010mg,2mg,2次次/ /d d培哚普利培哚普利2 2mg,1mg,1次次/ /d d4 4mg,1mg,1次次/ /d d雷米普利雷米普利1.251.252.5
8、2.5mg,1mg,1次次/ /d d2.52.55 5mg,2mg,2次次/ /d d苯那普利苯那普利2.52.5mg,1mg,1次次/ /d d5 51010mg,2mg,2次次/ /d d福辛普利福辛普利1010mg,1mg,1次次/ /d d20204040mg,1mg,1次次/ /d d西拉普利西拉普利0.50.5mg,1mg,1次次/ /d d1 12.52.5mg,1mg,1次次/ /d d赖诺普利赖诺普利2.52.5mg,1mg,1次次/ /d d5 52020mg,1mg,1次次/ /d d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南不同心功能分级心衰
9、竭患者的治疗不同心功能分级心衰竭患者的治疗NYHANYHA心功心功能分级能分级ACEACE抑制抑制剂剂利尿剂利尿剂-受体受体阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛其它其它+ +- - - -控制危控制危险因素险因素+ + + + + + + + + + + 慎用慎用+ +螺内酯螺内酯心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，室心腔增大，LEVF40%LEVF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况判断液体潴留情况有有无无利尿剂利尿剂ACEACE-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（）（
10、）（）（）（?）Biological actions of angiotensin IICHFRenin secretionAngiotensin ISodiumretentionDirect vasoconstrictionAldosteronesynthesisACEAngiotensin II+ACE抑制剂治疗心力衰竭药物的理论基础 减轻神经体液的过度激活减轻神经体液的过度激活 改善血流动力学改善血流动力学 降低血压（后负荷）降低血压（后负荷） 降低肺毛细血管楔嵌压（前负荷）降低肺毛细血管楔嵌压（前负荷） 减轻或防止左心室扩大（重塑）减轻或防止左心室扩大（重塑） 迄今已有迄今已有38项项
11、8308人安慰剂对照临床人安慰剂对照临床 试验评价了试验评价了ACEI 对心衰的作用：对心衰的作用： 降低总死亡率降低总死亡率 16%28% 显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后 缓解症状，提高运动耐量，减少因心衰恶化而需缓解症状，提高运动耐量，减少因心衰恶化而需 急诊住院急诊住院 改善左心室功能，提高改善左心室功能，提高LVEFSOLVD Enalapril GISSI-3: LisinoprilCONCENSUSSAVEISIS-4 CaptoprilLEWISAIREAIREX RamiprilHOPEAPRIE: Benazapril ACEI
12、TRIALS IN CHF Captopril-Digoxin 300 - Captopril 150mg/d 运动耐量运动耐量 Multicenter 急诊住院次数急诊住院次数 SOLVD 2569 - enalapril 20-40mg/d 总死亡总死亡26% V-HFT 804 - enalapril 20mg/d 总死亡总死亡28% CONSENSUS 253 enalapril 40 mg/d 总死亡总死亡27% AIRE 2006 - ramipril 5-10mg/d 总死亡总死亡27%ACEI Trials in CHF ACE抑制剂应使用于所有抑制剂应使用于所有AMI患者（患
13、者（SBP100mmHg，且没且没有明确禁忌症者）有明确禁忌症者） 在其它常规治疗（阿司匹林、在其它常规治疗（阿司匹林、-受体阻滞剂和再灌注治疗）受体阻滞剂和再灌注治疗）施行，且血压稳定后，应尽快开始（施行，且血压稳定后，应尽快开始（AMI后后24-36小时）小时） 治疗应从小剂量开始，并在治疗应从小剂量开始，并在24-48小时内逐渐增加到足量小时内逐渐增加到足量19961996年美国年美国AMIAMI治疗指南治疗指南 所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使用所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使用ACE抑抑制剂；伴水肿者可合用利尿剂制剂；伴水肿者可合用利尿剂 应用原则为：以小剂量
14、开始，争取达到循证医学的靶剂量应用原则为：以小剂量开始，争取达到循证医学的靶剂量( (卡托普利卡托普利 150 150300300mg/mg/天，依那普利天，依那普利 20 204040mg/mg/天天) )后长期服用，后长期服用，切勿轻易撤药切勿轻易撤药 注意首剂低血压，密切观察肾功和血钾注意首剂低血压，密切观察肾功和血钾 禁用或慎用于：禁用或慎用于：SBP80mmHg；血肌酐血肌酐3mg/dl；双肾动双肾动脉狭窄；血钾脉狭窄；血钾5.5mmol/L美国美国19991999年慢性心衰治疗指南年慢性心衰治疗指南一平苏应用剂量一平苏应用剂量平均剂量 4.5mg /天*：与0周相比P0.001，
15、：与10周相比P0.001LVEF（%）一平苏治疗前后心功能变化一平苏治疗前后心功能变化*和 ：分别代表与0周、10周相比，P0.001米米6 6分钟步行距离比较分钟步行距离比较一平苏平均治疗一平苏平均治疗19周后，共周后，共27例例（26.2%）病人病人EFEF50%应用一平苏治疗心衰安全性应用一平苏治疗心衰安全性治疗前治疗10周治疗22周血压（mmHg）119.7916.36/76.3910.89113.1115.28/71.418.64*114.0715.50/71.467.88*血钾（mmol/L）4.190.474.310.33*4.390.49*肌酐（mg/dl）1.110.241
16、.110.231.140.41*、*、*：分别代表与治疗前相比P0.05、P0.01、P0.001*：与0周相比，P0.001一平苏对血压的影响一平苏对血压的影响mmHg结结 论论 大剂量应用一平苏治疗心衰在国人中是大剂量应用一平苏治疗心衰在国人中是 安全的，安全的，副作用少，顺应性强副作用少，顺应性强 大剂量应用一平苏治疗心衰改善心功能，大剂量应用一平苏治疗心衰改善心功能， 提高提高活动耐量，增加左室射血分数活动耐量，增加左室射血分数ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用 适应证适应证 全部慢性收缩性心力衰竭患者（全部慢性收缩性心力衰竭患者（EF45%）必需必需应用应用ACE 抑
17、制剂，包括无症状性心力衰竭。抑制剂，包括无症状性心力衰竭。ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用必需告知病人必需告知病人 疗效在数周或数月后出现，即使症状未见改善，疗效在数周或数月后出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性；仍可降低疾病进展的危险性； 副作用可能早期就发生，但不妨碍长期应用。副作用可能早期就发生，但不妨碍长期应用。ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用应用期限应用期限只要能耐受，只要能耐受，ACE抑制剂需终生服用。抑制剂需终生服用。ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用合用药物合用药物 利尿剂利尿剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 地高辛地高
18、辛 阿司匹林？阿司匹林？ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用禁忌或慎用禁忌或慎用绝对禁忌：绝对禁忌： 曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰 双侧肾动脉重度狭窄双侧肾动脉重度狭窄 妊娠妇女妊娠妇女慎用情况：慎用情况： 双侧肾动脉轻中度狭窄双侧肾动脉轻中度狭窄 血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3md/dl） 高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L） 低血压（低血压（SBP90mmHg）ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用剂量问题剂量问题必需从极小剂量开始必需从极小剂量开始如能耐受则每如能耐受则每3-7天剂量加倍天剂量加倍滴定剂量的过程需个体化滴定剂量的过程需个体化只要病人能耐受，可一直增加到最大耐受量。只要病人能耐受，可一直增加到最大耐受量。一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。ACE抑制剂在心力衰竭的应用抑制剂在心力衰竭的应用 注意事项注意事项 防止低血压和晕厥防止低血压和晕厥 监测肾功能监测肾功能 监测血钾，防止高血钾监测血钾，防止高血钾 血管性水肿血管性水肿 干咳（可耐受，不可耐受）干咳（可耐受，不可耐受）
