特种设备监督相关表卡2011版

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1、（2011 年修订） 厦门市质量技术监督局特种设备安全监察处 -精品文档- 仅供参考学习第 1 页 一、特种设备使用登记： （一） 、使用登记： 1、特种设备使用登记申请表 2、特种设备使用登记申请委托书（范本） 3、设备注册登记卡（表） （1）锅炉登记卡 （2）压力容器登记卡 （3）压力管道使用登记表 （4）机电类特种设备登记表 4、特种设备使用登记证补证申请表 （二）变更登记 1、特种设备使用登记证换证申请表 2、特种设备停用申请表 3、特种设备启用申请表 4、特种设备移装过户申请表 5、特种设备注销申请表 二、特种设备检验 1、厦门市特种设备安装改造重大维修监检申请表 2、特种设备定期检

2、验申请书 三、特种设备作业人员考核 1、特种设备作业人员考核申请表 2、特种设备作业人员复审申请表 四、特种设备安装改造维修告知 -精品文档- 仅供参考学习第 2 页 1、特种设备安装改造维修告知单 网上告知网址：http:/59.56.172.50:6060/tzsbjcdomain 五、其他 1、使用单位特种设备情况确认表（检验机构填写） 2、特种设备安全隐患报告记录表（监察人员，协管员填写） -精品文档- 仅供参考学习第 3 页 特种设备使用登记申请表 使 用 单 位 组织机构代码 详细地址 邮政编码 所在区 所在街道（镇） 法人代表 联系电话 移动电话 安全管理 部门 部门全称 传 真

3、 主管负责人 联系电话 移动电话 联系人/经办人 联系电话 移动电话 序号设备型号 （或名型号参数单位出厂编号出厂日期投用日期安装单位 -精品文档- 仅供参考学习第 4 页 申请单位申明：本单位已建立特种设备安全使用管理制度并有效执行；特种设备作业人员持有有效特种设备作业人员证 。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名）： 使用单位： （盖章） 年 月 日 说明：1、本表由使用单位按设备逐台填写，并在声明栏使用单位处盖公章；如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名， 在 “组织机构代码” 栏填身份证号码，声明栏由其本人签名。 2、使用单位地址：应填写使用单位的详细地址，应

4、填写到路号或镇村组。 3、设备较多时可另附表并加盖公章。 4、除填写本申请表外，使用单位应逐台设备填写注册登记表（卡） 。 -精品文档- 仅供参考学习第 5 页 特种设备使用登记申请委托书（范本） 兹委托贵单位向厦门市质量技术监督局办理特种设备使用登记事宜，申请项目及数量详见特种设备使用登记申请表 。 委托单位（公章） 年 月 日 -精品文档- 仅供参考学习第 6 页 锅炉登记卡 使用登记证号码： 注册代码： 注册登记机构 注册登记日期 设备注册代码登记代码 更新日期 单位内部编号 使用登记证编号 注册登记人员 使用单位 使用单位组织机构代码 使用单位地址 省 市 区（县） 邮政编号 安全管理

5、部门 安全管理人员 联系电话 锅炉型号 锅炉种类 锅炉房类型 制造单位 制造单位组织机构代码 制造国 制造日期 出厂编号 -精品文档- 仅供参考学习第 7 页 产品监检单位 监检单位组织机构代码 安装单位 安装单位组织机构代码 安装竣工日期 投用日期 锅炉结构形式 设计工作压力 MPa 许可使用压力 MPa 额定出力 T/H(MW) 介质出口温度 加热方式 燃料种类 锅炉用途 使用状态 燃烧方式 水处理方式 除氧方式 出渣方式 消烟除尘方式 单位司炉数量 水质人员数量 主要安全附件及附属设备、水处理设备 名 称 型号 规格 数量 制造厂家 检验单位 检验单位代码 -精品文档- 仅供参考学习第

6、8 页 检验日期 检验类别 主要问题 检验结论 报告书编号 下次检验日期 事故类别 事故发生日期 事故处理 设备变更方式 设备变更项目 设备变更日期 变更承担单位 承担单位组织机构代码 -精品文档- 仅供参考学习第 9 页 压力容器登记卡 使用登记证号码： 注册代码： 注册登记机构 注册登记日期 设备注册代码 更新日期 单位内部编号 使用登记证编号 注册登记人员 使用单位 使用单位组织机构代码 使用单位地址 省 市 区（县） 邮政编号 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 容器名称 容器类别 容器分类 设计单位 设计单位组织机构代码 制造单位 制造单位组织机构代码 制造国 制造日期 出厂编号

7、-精品文档- 仅供参考学习第 10 页 产品监检单位 监检单位组织机构代码 安装单位 安装单位组织机构代码 安装竣工日期 投用日期 所在车间分厂 容器内径 mm 筒体材料 封头材料 内衬材料 夹套材料 筒体厚度 封头厚度 mm 内衬壁厚 mm 夹套厚度 容器容积 容器高（长） mm 壳体重量 内件重量 Kg 充装重量 Kg 有无保温绝热 壳程设计压力 Mpa 壳程设计温度 壳程最高压力 管程设计压力 Mpa 管程设计温度 管程最高压力 MPa 夹套设计压力 Mpa 夹套设计温度 夹套最高压力 壳程介 管程介 夹套介质 -精品文档- 仅供参考学习第 11 页 质 质 氧舱照明 氧舱空调电机 氧舱

8、测氧方法 罐车牌号 罐车结构型式 罐车底盘号码 产权单位 产权单位代码 主要安全附件及附属设备、水处理设备 名 称 型号 规格 数量 制造厂家 检验单位 检验单位代码 检验日期 检验类别 主要问题 检验结论 报告书编号 下次检验日期 事故类别 事故发生日期 事故处理 设备变更方式 设备变更项目 设备变更日期 -精品文档- 仅供参考学习第 12 页 变更承担单位 承担单位组织机构代码 压力管道使用登记表 使用单位： （公章） 使用单位地址： 省市区（县） 主管部门： 行业： 联系电话： 安全管理部门： 安全管理人员： 经办人： 压 力 管 道 类 别 ： 工 程 （ 装 置 ） 名 称 ： 共

9、页 第 页 序号 管道名称(登记单元) 管道编号 管道级别 设计单位 安装单位 安装年月 投用年月 管道规格 设计/工作条件 管道级别 检验结论 检验机构 压力管道代码 下次检验日期 固定 资产值(万元) 备注 公称直径(mm) 公称壁厚(mm) 管道长度(km) 压力(MPa) 温度() 介质 / / / / / / -精品文档- 仅供参考学习第 7 页 / / / / / / / / / / / / / / / 审核日期： 年 月 日 登记意见： 登记日期 年 月 日 登记人员： 登记机关: （盖章） 年 月 日机电类特种设备注册登记表 登 记 表 编号： 注册登记机构 注册登记日期 设备

10、注册代码 更新日期 单位内部编号 厂车牌照编号 注册登记人员 产权单位 产权单位代码 产权单位地址 邮政编码 单位法人代表 管理负责人 联系电话 使用单位 使用单位代码 使用单位地址 邮政编码 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 设备使用地点 操作人员 设备类别 设备名 设备型号 -精品文档- 仅供参考学习第 8 页 称 设计单位 设计单位代码 制造单位 制造单位代码 资格证书名称 资格证书号 联系电话 制造年月 出厂编号 适用场合 安装单位 安装单位代码 资格证书编号 项目负责人 联系电话 土建施工单位 开始施工日期 土建验收单位 竣工验收日期 验收检验机构 验收报告编号 投用日期 维保周

11、期 大修周期 维修保养单位 维保单位代码 -精品文档- 仅供参考学习第 9 页 资格证书号 维保责任人 电话 设备主要性能参数 检验单位 检验单位代码 检验日期 检验类别 主要问题 检验结论 检验报告编号 下次检验日期 事故类别 事故发生时间 事故处理 设备变动方式 变动主要项目 设备变动日期 变动承担单位 承担单位代码 -精品文档- 仅供参考学习第 10 页 特种设备使用登记证补证申请表 申请单位 组织机构代码 详细地址 邮政编码 所在区 所在街道（镇） 法人代表 联系电话 移动电话 安全管理 部门 部门全称 传 真 主管负责人 联系电话 移动电话 联系人/经办人 联系电话 移动电话 序号

12、设备型号 （或名称） 出厂编号 设备注册代码 设备使用证号 备注 -精品文档- 仅供参考学习第 11 页 申请单位申明：本单位已建立特种设备安全使用管理制度并有效执行；特种设备作业人员持有有效特种设备作业人员证 。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名） ： （单位公章） 年 月 日 登记机关经办人： 年 月 日 领证人（签名） ： 年 月 日 注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，申请补证时应提供有效的检验合格报告。 2、申请单位应与设备注册单位一致，若有变更须先办理设备使用单位更名或过户手续。 3、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。 4、此表一式两份，一

13、份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。 -精品文档- 仅供参考学习第 12 页 特种设备使用登记证换证申请表 申请单位 组织机构代码 详细地址 邮政编码 所在区 所在街道（镇） 法人代表 联系电话 移动电话 安全管理 部门 部门全称 传 真 主管负责人 联系电话 移动电话 联系人/经办人 联系电话 移动电话 变更（换证）事由 序号 设备型号（或名称） 出厂编号 设备注册代码 设备使用证号 备注 -精品文档- 仅供参考学习第 13 页 原使用单位意见： （单位公章） 年 月 日 申请单位申明：本单位已建立特种设备安全使用管理制度并有效执行；特种设备作业人员持有有效特种设备作业人

14、员证 。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 登记机关经办人： 年 月 日 新使用证领用人： 年 月 日 注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写。 2、申请单位名称变更时应提交工商部门证明材料。 3、特种设备过户不移装的，使用单位应提供过户证明和全部移交资料。 4、 物业单位变更时原物业无法盖章的应提供和业主委员会签订的物业变更协议、合同或街道证明文件。 -精品文档- 仅供参考学习第 14 页 5、使用单位由开发商变更为物业管理单位时，应提供相关移交材料或委托管理等证明文件。 6、办理变更（换证）手续时应上交原设备使用登记证并提供有效的检

15、验合格报告， 如有遗失应在表格备注栏内注明使用证遗失。 7、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效，设备较多时可另附清单并加盖公章。 8、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。 特种设备停用申请表 申请单位 组织机构代码 详细地址 邮政编码 所在区 所在街道（镇） 法人代表 联系电话 移动电话 安全管理 部门 部门全称 传 真 主管负责人 联系电话 移动电话 联系人/ 联系 移动 -精品文档- 仅供参考学习第 15 页 经办人 电话 电话 序号 设备型号（或名称） 出厂编号 设备注册代码 设备使用证号 备注 申请单位声明：以上设备拟停用 1 年以上，我单位

16、将封存停用设备并挂上明显的停用标志，并对设备停用期间的安全负责。重新启用前将先向检验机构申请检验，检验合格的持检验报告向登记机关申请启用，领取使用证。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名）： （申请单位公章） 年 月 日 -精品文档- 仅供参考学习第 16 页 登记机关经办人： 年 月 日 注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，办理设备停用手续时应上交设备使用登记证，如有遗失应在表格备注栏内注明使用证遗失。 2、申请单位应与设备使用单位一致，若有变更须先办理设备使用单位更名或过户手续。 3、本表格不得涂改，复印件传真件无效。 4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理

17、、一份市局特种设备安全监察机构存档。 -精品文档- 仅供参考学习第 17 页 特种设备启用申请表 申请单位 组织机构代码 详细地址 邮政编码 所在区 所在街道（镇） 法人代表 联系电话 移动电话 安全管理 部门 部门全称 传 真 主管负责人 联系电话 移动电话 联系人/经办人 联系电话 移动电话 序号 设备型号 （或名称） 出厂编号 设备注册代码 设备使用证号 备注 -精品文档- 仅供参考学习第 18 页 申请单位申明：本单位已建立特种设备安全使用管理制度并有效执行；特种设备作业人员持有有效特种设备作业人员证 。本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名）： （申请单位公章）

18、 年 月 日 登记机关经办人： 年 月 日 注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，申请启用时应提供有效的检验合格报告。 2、申请单位应与设备注册单位一致，若有变更须先办理设备使用单位更名或过户手续。 3、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。 4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。 特种设备移装过户申请表 -精品文档- 仅供参考学习第 19 页 申请单位 组织机构代码 详细地址 邮政编码 所在区 所在街道（镇） 法人代表 联系电话 移动电话 安全管理 部门 部门全称 传 真 主管负责人 联系电话 移动电话 联系人/经办人 联系电话 移动电话 申请

19、项目 移装 过户 序号 设备型号（或名称） 出厂编号 设备注册代码 设备使用证号 备注 -精品文档- 仅供参考学习第 20 页 申请原因 申请单位声明：本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名）： （申请单位公章） 年 月 日 登记机关经办人： 年 月 日 注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写， 2、 在登记机关行政区域内移装的， 使用单位应当在移装完成后投入使用前向登记机关提供移交文件和移装后的安装监督检验报告，申请变更登记。 2、办理设备过户手续时应上交原设备使用登记证，如有遗失应在表格备注栏内注明使用证遗失。 3、 本表格不得涂改， 涂改无效， 复印件传真件无效。

20、 4、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。 特种设备注销申请表 -精品文档- 仅供参考学习第 21 页 申请单位 组织机构代码 详细地址 邮政编码 所在区 所在街道（镇） 法人代表 联系电话 移动电话 安全管理 部门 部门全称 传 真 主管负责人 联系电话 移动电话 联系人/经办人 联系电话 移动电话 序号 设备型号 （或名称） 出厂编号 设备注册代码 设备使用证号 注销原因 备注 -精品文档- 仅供参考学习第 22 页 申请单位声明：本单位保证以上 台设备填报内容真实、完整。 单位负责人（签名）： （申请单位公章） 年 月 日 注销原因： A、以上设备已经

21、报废，本单位将按相关报废规定进行解体处理。 B、现我单位已不存在以上设备。 C、以上设备不作为特种设备使用，我单位已向检验机构提供证明材料并由检验机构确认。 D、其他： 登记机关经办人： 年 月 日 注：1、本表由申请单位按设备型号逐台填写，申请单位应与设备注册单位一致。 2、每台设备应分别将注销原因代号填入表格中，选择其他时应注明具体原因。 3、不作为特种设备使用而申请注销的，本表应附上检验机构出具的特种设备情况确认表。 4、办理设备注销手续时应上交设备使用登记证，如有遗失应在表格备注栏内注明使用证遗失。 5、本表格不得涂改，涂改无效，复印件传真件无效。 -精品文档- 仅供参考学习第 23

22、页 6、此表一式两份，一份由申请单位归档管理、一份市局特种设备安全监察机构存档。 -精品文档- 仅供参考学习第 24 页 厦门市特种设备安装改造重大维修监检申请表 电脑程序编号：厦特检字 号 受理单编号： 使用单位 联系人及电话 施工单位 联系人及电话 施工地点 项目联系人及电话 待装设备种类 锅炉 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 厂内机动车辆 数量 台 设备合同总价 万元 设备品种 型号 制造单位 数量 计划开工时间 备注 监检收费约定 该 工 程 施 工 监 检 收 费 总 额 ： 万元，施工分一期 多期进行。 （当为多期进行时，应将监检收费总额分解到设备品种的单台监检收费额，并填入相

23、应的设备品种备注栏内。 ） -精品文档- 仅供参考学习第 25 页 收费依据： 福建省特种设备检验收费管理暂行办法闽价费（2009）9 号 收费方式：监检人员首次进入现场时，依据开工设备量和约定的收费额开具缴款通知单 ；交纳方凭通知单在规定的时间内前往指定银行缴纳，并复印缴纳回单交监检人员。 监检等级 一 般 工 程 重要工程 监检方案 正 常 方 案 专项方案 承担监检科室 联系人 联系电话 备注 使用单位： 签章： 年 月 日 施工单位： 签章： 年 月 日 监 检 单 位 受理： 签章： 年 月 日 监检单位联 使用单位或施工单位联 特种设备定期检验申请书 厦门市特种设备检验检测院： -

24、精品文档- 仅供参考学习第 26 页 根据特种设备安全监察条例第二十八条规定，我单位现有以下设备 锅炉 数量： 台 压力容器 数量： 台 压力管道 数量： 米 电梯 数量： 台 起重机械 数量： 台 场（厂）内专用机动车辆 数量： 台 将到（已到）检验周期，特向贵院申请定期检验，请支持! 届时我单位将会指定人员协调和配合检验工作。 联系方式如下： 联系人： 联系电话： 传真： 联系地址： 申请单位(盖章)： 年 月 日 备注： 1、 特种设备安全监察条例第二十八 “特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期满前 1 个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。未经

25、定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。 ” 2、必要时可另附设备清单。 -精品文档- 仅供参考学习第 27 页 附表： 年度申请定期检验特种设备数量清单 申请单位名称（盖章） ： 检验周期到期月份 检验周期到期设备数量 锅炉（台） 压力 容器（台） 压力 管道（米） 电梯（台） 起重 机械（台） 场 （厂）车 （辆） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 -精品文档- 仅供参考学习第 28 页 12 备注 制表： 年 月 （本表为申请书附表，适用企业按年度一次性报检，由企业根据生产计划、规模和特种设备数量选择填写。 ） -精品文档- 仅供参考学习第 29 页 特种设备作业人

26、员考核申请表 申请人姓名 性 别 照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核 作业项目 类别： 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续：是 否 工作简历 -精品文档- 仅供参考学习第 30 页 培训情况 用人单位 意见（注） 该员工身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违规、违法等不良记录，有三个月以上申请项目的实习经历。 （公章） 年 月 日 -精品文档- 仅供参考学习第 31 页 相关材料 身份证复印件 1 份 1 寸正面免冠照片 3 张 毕业证书（复印件）或学历证明 1 份 用人单位相应工

27、作经历的证明 1 份 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责 申请人 （签字） ： 日期： 特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 性 别 照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 类别、级别： -精品文档- 仅供参考学习第 32 页 证书编号 发证日期 是否申请延长下次复审期限： 是 否 是否委托考试机构办理复审手续：是 否 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 培训情况 用人单位 意见（注） （公章） 年 月 日 -精品文档- 仅供参考学习第 33 页 相关材料 特种设备作业人员证 （原件） 其他

28、声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责 申请人 （签字） ： 日期： -精品文档- 仅供参考学习第 34 页 特种设备安装改造维修告知单（注 1） 告知单编号（注 2） ： 施工单位： （加盖公章） 设备名称 设备制造单位全称 许可证 编 号 设备安装地点 安装日期 施工单位全称 施工类别（注 3） 许可证 编 号 许可证 有效期 联系人 电 话 分别填固定和移动电话 传 真 地 址 邮 编 使 用 单 位全称 联系人 电 话 传 真 地 址 邮 编 注 1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写-精品文档- 仅供参考学习第 35 页 一张。 注 2：告知单编号为：制造单位

29、设备编号+施工单位施工工号+年份（4 位） 。 注 3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单 位公章） 。 注4：网上告知网址：http:/59.56.172.50:6060/tzsbjcdomain 使用单位特种设备情况确认表 使用单位 组织机构代码 详细地址 邮政编码 所在区 所在街道（镇） 法人代表 联系电话 移动电话 安全管理 部门 部门全称 传 真 主管负责人 联系电话 移动电话 联系人/经办人 联系电话 移动电话 序号 设备型号（或名称） 出厂编号 设备注册代码 设备使用证号 备注 -精品文档- 仅供参考学习第 36 页 现场确认情况说明： 现场

30、确认人员： 审核人员： 厦门市特种设备检验检测院（公章） 年 月 日 登记机关经办人： 年 月 日 注：1、当使用单位已搬迁、倒闭、拆除、原址无相应特种设备等情况时，检验机构应填写此表，并向登记机构 报告。 2、不作为特种设备使用的设备注销时，检验机构现场核实后填写此表并反馈给使用单位用于办理注销手续。 3、本表一式两份，一份由检验机构归档管理、一份市-精品文档- 仅供参考学习第 37 页 局特种设备安全监察机构存档。 -精品文档- 仅供参考学习第 38 页 厦门市质量技术监督局 特种设备安全隐患报告记录表 编号： 报告人 单位 联系电话 反映 内容 记录人 时间 年 月 日 调查 核实 情况 -精品文档- 仅供参考学习第 39 页 时间 年 月 日 经办人 隐患 查处 结果 （此栏 不够另 附页） 时间 年 月 日 经办人 备注 注：举报、投诉、镇街协管员发现特种设备事故隐患时填写此表。