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1、贵州医科大学附属医院甲状腺外科甲状腺癌的护理甲状腺癌的护理甲状腺外科甲状腺外科甲状腺外科甲状腺外科 罗玉玲罗玉玲罗玉玲罗玉玲一、甲状腺的解剖生理概要甲状腺的解剖与生理概要 甲状腺位于甲状软骨下方、甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥体叶，可藉纤维组织和伸出一锥体叶，可藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。甲状腺提肌与舌骨相连。 峡部一般位于第峡部一般位于第2-42-4气管软骨气管软骨的前面的前面; ;两侧叶的上极通常平甲两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第状软骨，下极多数位于第5-65
2、-6气气管环。管环。 甲状腺由两层被膜包裹着甲状腺由两层被膜包裹着: :内内层被膜叫甲状腺固有被膜，很薄，层被膜叫甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺体并形成纤维束伸人到腺紧贴腺体并形成纤维束伸人到腺实质内实质内; ;外层被膜包绕并固定甲外层被膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。由于状腺于气管和环状软骨上。由于外层被膜易于剥离，因此又叫甲外层被膜易于剥离，因此又叫甲状腺外科被膜。状腺外科被膜。 甲状腺的解剖与生理概要甲状腺的解剖与生理概要 甲状腺的生理功能合成、储存和分泌合成、储存和分泌甲状腺素甲状腺素( (T T3 3，T T4 4) )甲状腺素作用甲状腺素作用: : 参与物质代谢和能量代谢(产热
3、)促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进生长发育和组织分化影响体内水的代谢 调节生长发育调节生长发育胎儿时期，因缺碘因素造成甲状腺功能不足时-克汀病身材矮小、智力低下，聋身材矮小、智力低下，聋哑，生活不能自理哑，生活不能自理病因病因qq电离辐射qq高碘或低碘qq遗传和基因改变qq女性和性激素qq其他因素甲状腺癌甲状腺癌qq甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约占全身性肿瘤的1%， 以35-50岁女性多见。儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%-70%。体格检查体格检查qq视诊视诊qq触诊触诊 当视诊不能确定轮廓及性质时，可借助于触诊。甲状腺触诊当视诊不能确定轮廓及性质时，可借助于触诊。甲状腺
4、触诊方法有：方法有：1. 1.从后方触诊甲状腺从后方触诊甲状腺 检查者位于被检检查者位于被检者身后，双手拇指置于被检者颈后部，者身后，双手拇指置于被检者颈后部，其余四指绕至颈部前下方，示指和中其余四指绕至颈部前下方，示指和中指尖于环状软骨下方触诊甲状腺峡部，指尖于环状软骨下方触诊甲状腺峡部，检查右叶时请患者头微侧向右方，检检查右叶时请患者头微侧向右方，检查者以左手指将甲状腺轻推向右侧，查者以左手指将甲状腺轻推向右侧，以右手触摸甲状腺右叶的大小、形状、以右手触摸甲状腺右叶的大小、形状、质地，有无结节、压痛及震颤。再用质地，有无结节、压痛及震颤。再用同样方法检查左叶甲状腺。同样方法检查左叶甲状腺。
5、体格检查体格检查2. 2.从前面触诊甲状腺从前面触诊甲状腺 检查者立（坐）于被检者对面，检查者立（坐）于被检者对面，检查右叶时患者头略向右倾，检查者检查右叶时患者头略向右倾，检查者以右手大拇指将甲状腺推向右侧，用以右手大拇指将甲状腺推向右侧，用左手拇指触摸甲状腺右叶，换手检查左手拇指触摸甲状腺右叶，换手检查左叶。亦可用单手触诊，检查右叶时，左叶。亦可用单手触诊，检查右叶时，检查者以左手拇指置于环状软骨下气检查者以左手拇指置于环状软骨下气管左侧，将甲状腺推向右侧，其余三管左侧，将甲状腺推向右侧，其余三指触摸甲状腺右叶。再用右手检查左叶。指触摸甲状腺右叶。再用右手检查左叶。当触及肿块时，嘱被检者咽
6、口水，若肿当触及肿块时，嘱被检者咽口水，若肿块随吞咽上下移动，证实为甲状腺肿块，块随吞咽上下移动，证实为甲状腺肿块，可借此与颈前其他肿块相鉴别。可借此与颈前其他肿块相鉴别。体格检查体格检查听诊：听诊：触诊发现甲状腺肿大时，应以触诊发现甲状腺肿大时，应以钟型听诊器置于甲状腺上进行听诊。钟型听诊器置于甲状腺上进行听诊。甲状腺功能亢进时，由于甲状腺动甲状腺功能亢进时，由于甲状腺动脉血流加速，可听到连续性或收缩脉血流加速，可听到连续性或收缩期血管杂音。期血管杂音。 辅助检查辅助检查qq实验室检查：甲状腺功能、TSH、PTH等qq细针抽吸细胞学检查qq核素显像qq超声qq其他影像学检查分型qq1病理分类
7、及生物学特性：不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同。乳头状癌乳头状癌滤泡状癌滤泡状癌甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌4 4中病理类型所占比例中病理类型所占比例占成人甲状腺癌的占成人甲状腺癌的6070%6070%25%25%38%38%23%23%乳头状癌：约占乳头状癌：约占甲状腺癌的甲状腺癌的60，青年人发病较多，青年人发病较多，生长缓慢，低度恶生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深性，转移多在颈深淋巴结，也有人认淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中为乳头状癌属多中心性，或有对侧转心性，或有对侧转移。移。 滤泡状癌：约占滤泡状癌：约占甲状腺癌的甲状腺
8、癌的20，多为中年人，恶性多为中年人，恶性程度中等，发展较程度中等，发展较快，早期亦可有颈快，早期亦可有颈淋巴结转移。但主淋巴结转移。但主要经血转移至骨和要经血转移至骨和肺。肺。 甲状腺癌甲状腺癌qq髓样癌：有散在性和家族性两类，约占510。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移。 qq 未分化癌：约占甲状腺癌的1015，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。临床表现结节、声音嘶哑、结节、声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，如压迫颈交感
9、神经，可产生可产生HornerHorner综合征。综合征。 治疗手术治疗放射治疗碘131治疗内分泌治疗左甲状腺素钠片术后并发症术后并发症qq呼吸困难/窒息qq喉返神经损qq喉上神经损伤qq甲状腺旁腺功能减退qq甲状腺危象术后并发症术后并发症1术后呼吸困难和窒息这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。主要是切口内出血压迫气管；喉头水肿；术后气管塌陷。术后呼吸困难和窒息临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀，伤口渗出鲜血。处理：立即行床旁抢救，剪开缝线，敞开伤口，去除血肿，必要时气管切开；情况好转后转手术室进一步止血等。术后并发症术后并发症2喉返神经损伤一侧喉返神经损
10、伤：一侧喉返神经损伤：声嘶声嘶两侧喉返神经损伤：两侧喉返神经损伤：呼吸困难呼吸困难主要是：手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。术后并发症术后并发症3喉上神经损伤喉上神经损伤喉上神经外支损伤：喉上神经外支损伤：音调降低音调降低喉上神经内支损伤：喉上神经内支损伤：呛咳呛咳术后并发症术后并发症4、甲状旁腺功能减退原因：术中损伤甲状旁腺或其供血受累原因：术中损伤甲状旁腺或其供血受累临床表现：轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，临床表现：轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，重者重者面肌面肌、手足手足有疼痛性有疼痛性痉挛痉挛 处理：处理：立即予立即予
11、立即予立即予1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注术后并发症术后并发症5甲状腺危象主要由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至。常见护理诊断常见护理诊断 1 1、焦虑焦虑/ /恐惧恐惧与担心肿瘤性质、手术及预后有与担心肿瘤性质、手术及预后有与担心肿瘤性质、手术及预后有与担心肿瘤性质、手术及预后有关关关关 2 2、疼痛疼痛疼痛疼痛与手术创伤有关与手术创伤有关与手术创伤有关与手术创伤有关 常见护理诊断常见护理诊断 3 3、清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、与咽喉部及气管受刺激、与咽喉部及气管受
12、刺激、与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关分泌物增多以及切口疼痛有关分泌物增多以及切口疼痛有关分泌物增多以及切口疼痛有关 4 4、潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症窒息窒息窒息窒息/ / / /呼吸困难、喉返神经损伤、呼吸困难、喉返神经损伤、呼吸困难、喉返神经损伤、呼吸困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。喉上神经损伤或手足抽搐。喉上神经损伤或手足抽搐。喉上神经损伤或手足抽搐。护理措施护理措施术前护理术前护理qq一般护理qq术前准备qq饮食指导qq心理护理护理措施护理措施术后护理术后护理（1 1）体位体位： 回房后取舒适卧位。麻醉清醒、回房后取舒适卧位。麻醉清醒、血压平
13、稳后改半坐卧位，利于呼吸和引流，减血压平稳后改半坐卧位，利于呼吸和引流，减少伤口张力，减少疼痛。少伤口张力，减少疼痛。（2 2）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。嘱患者多饮水嘱患者多饮水, ,一日一日1500ml1500ml左右。左右。 术后护理术后护理（3 3）病情观察病情观察： 严密监测生命体征，注意严密监测生命体征，注意有无并发症发生。观察患者有无声音嘶哑、音有无并发症发生。观察患者有无声音嘶哑、音调降低、呛咳情况，颈部有无肿胀，伤口敷料调降低、呛咳情况，颈部有无肿胀，伤口敷料保持干燥。观察患者面部、手足有无麻木等。保持干燥。观察患者面部、手足有无麻木等。
14、术后护理术后护理（4 4）饮食饮食： 病情平稳或麻醉清醒后，给少病情平稳或麻醉清醒后，给少量温水饮用，再鼓励进食易于吞咽的流质饮食，量温水饮用，再鼓励进食易于吞咽的流质饮食，如米汤、菜汁等，逐步过渡软食及普食。如米汤、菜汁等，逐步过渡软食及普食。术后护理术后护理（5 5）疼痛护理：）疼痛护理： 指导术后活动避免颈部过指导术后活动避免颈部过度伸展引起牵拉痛，如起立时，用手托住头部，度伸展引起牵拉痛，如起立时，用手托住头部，给予半卧位，减少伤口张力。指导患者正确评给予半卧位，减少伤口张力。指导患者正确评估疼痛，据病人疼痛程度，遵医嘱予以止痛药。估疼痛，据病人疼痛程度，遵医嘱予以止痛药。术后护理术后护理 （6 6）做好引流管护理。）做好引流管护理。 （7 7）遵医嘱补充水、电解质。）遵医嘱补充水、电解质。 （8 8）做好心理护理。）做好心理护理。健康宣教健康宣教用药指导伤口自我管理饮食指导复诊指导贵州医科大学院附属医院甲状腺外科
