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1、肾脏病总论肾脏病总论上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科 陈楠肾脏病总论瑞金肾病泌尿系统的功能：泌尿系统的功能： 机体生成和排泄尿液。泌尿系统的组成：泌尿系统的组成： 肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管神经。肾脏：肾脏： 主要排泄器官， 重要内分泌器官，维持机体内环境稳定肾脏病总论瑞金肾病 血管球血管球 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾单位肾单位 近端小管近端小管 亨利氏襻亨利氏襻 肾小管肾小管 远端小管远端小管 集合管集合管 肾间质：肾间质：少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：系膜组织：肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质） 肾脏病总论瑞金肾病总论内容总论内容肾脏泌尿功能肾脏泌尿功能肾脏内分泌功能肾
2、脏内分泌功能肾脏疾病的常见临床症状肾脏疾病的常见临床症状肾功能检查、诊断肾功能检查、诊断肾脏疾病的常见综合征肾脏疾病的常见综合征肾脏疾病的特殊检查肾脏疾病的特殊检查肾脏科需重点掌握的药物肾脏科需重点掌握的药物肾脏病处理原则肾脏病处理原则肾脏病总论瑞金肾病肾脏泌尿功能肾脏泌尿功能肾脏病总论瑞金肾病一、肾小球滤过功能一、肾小球滤过功能肾小球滤过膜结构：肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基膜 肾小囊脏层上皮细胞有效滤过压有效滤过压：肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压-肾小管内压肾脏病总论瑞金肾病一、肾小球滤过功能一、肾小球滤过功能（续）（续）肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）：）：
3、 120125ml/min/1.73m2体表面积肾血浆流量：肾血浆流量：650ml/min肾血流量：肾血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量原尿：原尿： 180L/日，99%被重吸收终尿：终尿： 1500ml/日肾脏病总论瑞金肾病一、肾小球滤过功能一、肾小球滤过功能（续）（续）影响滤过率因素：影响滤过率因素： 有效滤过压改变； 滤过膜通透性改变； 滤过膜面积改变； 血浆流量改变。肾脏病总论瑞金肾病二、肾小管和集合管重吸收分泌功能二、肾小管和集合管重吸收分泌功能分主动和被动重吸收分主动和被动重吸收Na+ ：65%被近端小管主动吸收 Cl- ：大部分随Na+主动重吸收而被吸收K+
4、：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌Ca2+ ：滤液中 99%被主动重吸收肾脏病总论瑞金肾病二、肾小管和集合管重吸收分泌功能二、肾小管和集合管重吸收分泌功能葡萄糖：葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度：葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.9610.08mmol/l)氨基酸：氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收蛋白质：蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收水：水： 属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、心钠素调节肾脏病总论瑞金肾病二、肾小管和集合管重吸收分泌功能二、肾小管和集合管重吸收分泌功能远端小管泌氢、泌氨功能远端小管泌氢、泌氨功能尿PH
5、：57，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠 碳酸 碳酸氢二钠 碳酸二氢钠 NH3 NH4+尿液浓缩稀释功能尿液浓缩稀释功能肾脏病总论瑞金肾病肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能肾脏病总论瑞金肾病肾脏所分泌的激素类型肾脏所分泌的激素类型血管活性激素：血管活性激素： 肾素、血管紧张素II、 前列腺素族、激肽类非血管活性激素：非血管活性激素： 1-羟化酶、 促红细胞生成素肾脏病总论瑞金肾病肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统 肾内血管感受器肾内血管感受器循环血量循环血量 致密斑感受器致密斑感受器 肾小球旁器肾小球旁器 减少减少 肾交感神经肾交感神经 肾素分泌肾素分泌 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管
6、紧张素I （肝脏产生）（肝脏产生） （4肽）肽） 转换酶转换酶 （肝、肾）（肝、肾） 血管收缩血管收缩 血管紧张素血管紧张素II （8肽）肽） 肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮醛固酮 血管紧张素血管紧张素III （7肽）肽） 血管紧张素酶血管紧张素酶 储钠排钾储钠排钾 （血管）（血管） 非活性肽非活性肽 （降解）（降解） 肾脏病总论瑞金肾病维生素维生素D D的代谢的代谢7-去氢胆固醇去氢胆固醇皮肤皮肤胆骨化醇胆骨化醇肝肝 （Vit D3) 25(OH)D3 肾脏肾脏 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促进肠道吸收钙、磷及骨
7、质促进肠道吸收钙、磷及骨质肾脏病总论瑞金肾病肾脏疾病的常见临床症状肾脏疾病的常见临床症状肾脏病总论瑞金肾病一、水肿一、水肿肾小球疾病最常见症状。类型： 肾炎性水肿肾炎性水肿 肾病性水肿肾病性水肿水钠潴留水钠潴留是肾性水肿的基本机制。肾脏病总论瑞金肾病二、高血压二、高血压按病因分类：原发、 继发性高血压。肾性高血压发生率10%，其中 肾小球肾炎肾小球肾炎 2/3 2/3 单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变 1/3 1/3按机制分类，肾性高血压分为： 容量依赖型：容量依赖型：水钠潴留引起 肾素依赖型：肾素依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型肾脏病总论瑞金肾病三、
8、肾区疼痛及酸痛三、肾区疼痛及酸痛四、尿路刺激征四、尿路刺激征 尿急、尿痛、尿频尿急、尿痛、尿频五、排尿异常五、排尿异常1. 1. 尿量异常：尿量异常： 多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量400ml（与尿潴留鉴别） 无尿 ：每日尿量白天尿量或 夜尿量持续超过750ml肾脏病总论瑞金肾病五、排尿异常（续）五、排尿异常（续）2. 2. 蛋白尿蛋白尿: : 每日尿蛋白量持续 1500mg。 大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g/1.73m2 分类：分类： 肾小球性蛋白尿； 肾小管性蛋白尿； 溢出性蛋白尿； 分泌性蛋白尿； 组织性蛋白尿。 肾脏病总论瑞金肾病五、排尿异常五、排尿异常（续）（续）3
9、. 3. 血尿：血尿： 肉眼血尿肉眼血尿 镜下血尿镜下血尿（RBC3个/Hp） 鉴别：鉴别： 色素尿（ 血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 来源：来源：内科血尿， 肾小球病变， 全身性疾病。肾脏病总论瑞金肾病鉴别鉴别血尿血尿来自肾实质或泌尿道来自肾实质或泌尿道 （1） 三杯试验 （2） 伴随症状 （3） 尿检异常 （4） KUB+ IVP （5） 膀胱镜肾脏病总论瑞金肾病五、排尿异常五、排尿异常（续）（续）4. 4. 管型尿：管型尿： 尿沉渣5000/ 12h或镜检大量管型 白细胞管型白细胞管型 上皮细胞管型上皮细胞管型 RBC管型管型 颗粒管型颗粒管型 脂肪管型脂肪管型 蜡状管型蜡
10、状管型 各种管型各种管型肾脏病总论瑞金肾病五、排尿异常五、排尿异常（续）（续）5. 5. 白细胞尿、脓尿和菌尿：白细胞尿、脓尿和菌尿： 白细胞尿：白细胞尿： 白细胞5个/Hp 脓尿：脓尿： 大量脓细胞 菌尿：菌尿： 培养有菌105/ml肾脏病总论瑞金肾病五、排尿异常五、排尿异常（续）（续） 6. 6. 气尿气尿 7. 7. 乳糜尿乳糜尿 8. 8. 尿结晶：尿结晶： 钙盐结晶 草酸盐结晶 尿酸结晶 胱氨酸结晶肾脏病总论瑞金肾病肾功能检查肾功能检查肾脏病总论瑞金肾病小球功能检查小球功能检查 血浆尿素氮，肌酐，内生肌酐清除率血浆尿素氮，肌酐，内生肌酐清除率尿素：尿素： 产生：产生：蛋白质的摄入，内
11、源性蛋白质代谢 和肝功能； 排泄：排泄：肾小球滤过率和尿量； 增高：增高：肾衰，少尿，大量蛋白质摄入， 内源性高代谢； 减低：减低：蛋白质摄入少，肝功能衰竭。肾脏病总论瑞金肾病小球功能检查小球功能检查（续）（续）肌酐：肌酐： 主要由肌肉产生，肾脏排泄，反映肾小球功能内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)： 由肾小球滤过，肾小管不重吸收，不分泌，代表小球滤过功能。肾脏病总论瑞金肾病小管功能检查小管功能检查莫氏试验 血、尿渗透压尿可滴定酸 自由水清除率2微球蛋白 尿RBP、NAG血、尿糖 血、尿电解质尿氨基酸 血气分析肾脏病总论瑞金肾病 病病 因因 肾脏疾病的肾脏疾病的 病病 诊断诊断 理理 功
12、功 能能 肾脏病总论瑞金肾病肾脏疾病的常见综合征肾脏疾病的常见综合征 肾病综合征肾病综合征 肾炎综合征肾炎综合征 尿感综合征尿感综合征肾脏病总论瑞金肾病肾脏疾病的特殊检查肾脏疾病的特殊检查肾脏病总论瑞金肾病腹部尿路平片腹部尿路平片+静脉肾盂造影静脉肾盂造影简称简称： KUB+IVP反映：反映： 肾脏大小外形、功能 （有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如）肾脏体积增大：肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性单侧体积减小单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎双侧体积减小：双侧体积减小：肾小球、肾间质病变肾脏病总论瑞金肾病r肾脏肾脏B B超：超：意义相同， 诊断多囊肾等囊肿性疾病。rCTCT、MRIMRIr
13、肾动脉、肾静脉造影肾动脉、肾静脉造影r同位素肾血流检查同位素肾血流检查r内窥镜内窥镜肾脏病总论瑞金肾病肾穿刺肾穿刺P经皮肾活体组织检查，尤为重要。经皮肾活体组织检查，尤为重要。P指征：指征： 肾病综合征；肾病综合征； 不明原因肾衰；不明原因肾衰； 各种小球、小管、间质病变；各种小球、小管、间质病变； 急性肾衰（小球病变所致）；急性肾衰（小球病变所致）； 遗传性肾炎遗传性肾炎。肾脏病总论瑞金肾病肾穿刺肾穿刺（续）（续）反反指征：指征： 单一肾脏； 双肾缩小； 肾脏肿瘤、感染； 多囊肾； 出、凝血功能障碍或抗凝治疗中； 未控制的高血压； 肾内小动脉瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前肾动脉造影肾脏病总论瑞金肾病肾脏科需重点掌握用药肾脏科需重点掌握用药肾脏病总论瑞金肾病 肾脏科常用药肾脏科常用药 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 降压药降压药 利尿剂利尿剂 抗凝剂抗凝剂 肾脏病总论瑞金肾病肾脏病处理原则肾脏病处理原则肾脏病总论瑞金肾病1. 抑制免疫性疾病的免疫反应及炎症反应，调节机体整体功能。2. 降血压、利尿治疗。3. 纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。4. 替代治疗，人工肾， 血液净化和腹膜透析血液净化和腹膜透析。5. 脏器移植：肾移植肾移植。6. 中西医结合治疗。肾脏病总论瑞金肾病
