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1、反射弧的结构：反射弧的结构： 神经中枢神经中枢传入神经传入神经传出神经传出神经局麻药局麻药 传出神经系统药传出神经系统药概概 述述一、传出神经按解剖分类：一、传出神经按解剖分类：运动神经运动神经中途不需更换神经元中途不需更换神经元自主神经（植物神经）自主神经（植物神经） 又分又分交感交感和和副交感副交感 神经，它们神经，它们中途需中途需 更换神经元，故有更换神经元，故有 节前、后纤维之分节前、后纤维之分 二、传出神经按递质分类：二、传出神经按递质分类：胆碱能神经（胆碱能神经（M、N）去甲肾上腺素能神经（去甲肾上腺素能神经（、）多巴胺能神经（多巴胺能神经（DA）三、两种分类的关系：三、两种分类的
2、关系：胆碱能神经包括：胆碱能神经包括：运动神经运动神经 副交感神经的节前、节后纤维副交感神经的节前、节后纤维 交感神经的节前纤维、少数节后纤维交感神经的节前纤维、少数节后纤维 去甲肾上腺素能神经包括：去甲肾上腺素能神经包括： 绝大部分的交感神经的节后纤维绝大部分的交感神经的节后纤维四、传出神经递质的代谢过程：四、传出神经递质的代谢过程：（一）（一）Ach：1、合成、合成： 胆碱胆碱+乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱(Ach) 胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶 2、贮存、贮存：囊泡内：囊泡内 3、释放、释放：胞裂外排：胞裂外排 4、代谢、代谢： 乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱+乙酸乙酸 胆碱酯酶胆碱酯酶 （
3、chE）AcCoA +草酰乙酸草酰乙酸 枸橼酸枸橼酸ChAcAcCoA胆碱胆碱酶酶辅酶辅酶A,ATP线粒体线粒体乙酰胆碱的合成与释放乙酰胆碱的合成与释放乙酰胆碱乙酰胆碱AchEChAcChAcChAc胆碱胆碱+乙乙酸酸（二）（二）NA： 1、合成、合成：酪：酪a.a 多巴多巴 酪酪a.a羟化酶羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶多巴胺多巴胺多巴胺羟化酶多巴胺羟化酶NA 囊泡囊泡 2、贮存及释放、贮存及释放 3、代谢、代谢：75%90%被突触前被突触前 膜膜再摄取再摄取，少数被酶破坏，少数被酶破坏 澎体与囊泡澎体与囊泡:1个澎体中个澎体中约约1000个囊泡个囊泡 交感神交感神经经的超微的超微结结构构: 四
4、、传出神经系统受体的分类、分布及生理效应四、传出神经系统受体的分类、分布及生理效应 心脏心脏腺体、瞳孔腺体、瞳孔 内脏平滑肌内脏平滑肌 支气管平滑肌支气管平滑肌血管血管 向上向上表示表示功能增强功能增强或该或该效应器收缩效应器收缩， 而而向下向下则则相反相反心脏受抑制，功能下降心脏受抑制，功能下降心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 心脏传导心脏传导 心输出量心输出量 心肌耗氧量心肌耗氧量血管扩张（血压下降）血管扩张（血压下降）腺体分泌腺体分泌瞳孔缩小瞳孔缩小内脏平滑肌收缩内脏平滑肌收缩支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩M受受体兴体兴奋的奋的效应效应毒蕈碱（毒蕈碱（Muscarine） 某些毒蕈中含量
5、高某些毒蕈中含量高。 如如果果误误食食了了含含毒毒蕈蕈碱碱的的毒毒蕈蕈会会出出现现哪哪些些反反应？应？ 症状：症状：M样症状，胆碱能节后纤维兴奋所产生的样症状，胆碱能节后纤维兴奋所产生的症状。症状。 包括：流涎、流泪、恶心、呕吐、包括：流涎、流泪、恶心、呕吐、头痛、视觉障碍、腹痛、腹泻、支气管痉头痛、视觉障碍、腹痛、腹泻、支气管痉挛、心动过缓、挛、心动过缓、 BP下降、休克等。下降、休克等。处理：处理：(1)洗胃洗胃(2)阿托品阿托品1-2mg每隔每隔30min肌肌 内注射一次。内注射一次。 试问：试问：若误食了有毒的野蘑菇中毒后，若误食了有毒的野蘑菇中毒后， 可能出现哪些症状，怎样处理？可能
6、出现哪些症状，怎样处理？一般毒蕈不含毒蕈碱，而含一种一般毒蕈不含毒蕈碱，而含一种毒性蛋白，刺激胃肠道与溶血作毒性蛋白，刺激胃肠道与溶血作用。用。 解救：洗胃、输液、镇静等对症解救：洗胃、输液、镇静等对症治疗，阿托品无效；特异抗毒血治疗，阿托品无效；特异抗毒血清有效。清有效。 烟碱（烟碱（Nicotine） 尼古丁，尼古丁， 由烟草中提取由烟草中提取 国产晒烟中含烟碱国产晒烟中含烟碱38%，烤烟后含烟碱，烤烟后含烟碱12% 肾上腺髓质肾上腺髓质（N1） 植植物神经节物神经节 （N1） 骨骼肌骨骼肌（N2） 血管血管（皮肤、黏膜、内脏）（皮肤、黏膜、内脏） 血管血管瞳孔瞳孔心脏（心脏（1）脂肪（脂
7、肪（1）糖原（糖原（2）冠状动脉冠状动脉 骨骼肌血管骨骼肌血管 支气管支气管 （2）五、传出神经药物的分类五、传出神经药物的分类一、受体激动药一、受体激动药 M受体激动药：受体激动药： 毛果芸香碱（毛果芸香碱（ Pilocarpine 匹罗卡品）匹罗卡品）（一）作用与用途（一）作用与用途 直接兴奋直接兴奋M受体，受体，选择对选择对眼眼、腺体腺体的作用最明显的作用最明显对眼的作用：对眼的作用：1、缩瞳、缩瞳 2、降低眼压、降低眼压治疗青光眼治疗青光眼 （为首选药）（为首选药）3、调节痉挛（睫状肌痉挛）、调节痉挛（睫状肌痉挛）滴眼的注意事项：滴眼的注意事项：压迫内眦，防止中毒压迫内眦，防止中毒（二
8、）不良反应（二）不良反应睫状体分泌睫状体分泌 血管渗出血管渗出房水房水 瞳孔瞳孔 前房前房 前房角间隙前房角间隙 (2)(2)降低眼内降低眼内压压 血液循环血液循环巩膜静脉窦巩膜静脉窦房水产生及回流房水产生及回流 【临床应用临床应用】 1.1.青光眼青光眼 毛果芸香碱是青光眼首毛果芸香碱是青光眼首选药选药物。物。 特点：特点：作用快、温和、短作用快、温和、短暂暂， 刺激性小，渗透性好刺激性小，渗透性好闭角型闭角型( (充血性青光眼充血性青光眼) )：前房角间隙狭窄：前房角间隙狭窄开角型开角型( (单纯性青光眼单纯性青光眼) )：巩膜静脉窦血管硬化：巩膜静脉窦血管硬化青光眼青光眼(3)(3)调节
9、痉挛调节痉挛睫状肌睫状肌M M受体兴奋受体兴奋, ,睫状肌收缩睫状肌收缩, ,睫状肌向眼中心睫状肌向眼中心部方向拉紧部方向拉紧, ,悬韧带松弛悬韧带松弛, ,晶状体变凸晶状体变凸, ,屈光度增屈光度增大大, ,近物清楚近物清楚, ,远物模糊称调节痉挛。远物模糊称调节痉挛。 睫状肌睫状肌 悬韧带悬韧带 何谓眼调节作用？何谓眼调节作用？通过晶状体聚通过晶状体聚 焦，使物体成像于视网膜上，看清焦，使物体成像于视网膜上，看清 物体的作用。物体的作用。 2.虹膜炎虹膜炎 与扩瞳药交替使用，防止虹膜与与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连晶状体粘连 3.口腔干燥口腔干燥 口服增加唾液腺的分泌，可治疗口服增
10、加唾液腺的分泌，可治疗颈部放疗后的口腔干燥。同时汗液分颈部放疗后的口腔干燥。同时汗液分泌也明显增加。泌也明显增加。 二、胆碱酯酶抑制药二、胆碱酯酶抑制药易逆性：新斯的明易逆性：新斯的明难逆性：有机磷酸酯类难逆性：有机磷酸酯类新斯的明新斯的明（一）作用机理：（一）作用机理：Ach Ach不能水解，使突触间隙的不能水解，使突触间隙的Ach 出现出现 M样、样、N样作用样作用水解水解 chE 新斯的明新斯的明（）（二）作用与用途：（二）作用与用途：N样：样：1、兴奋骨骼肌、兴奋骨骼肌作用强大作用强大用于治疗用于治疗重症肌无力重症肌无力（首选首选） M样：样： 2、兴奋平滑肌、兴奋平滑肌对胃肠、膀胱等
11、平滑肌较强对胃肠、膀胱等平滑肌较强 用于治疗用于治疗术后腹气胀术后腹气胀、尿潴留尿潴留3、抑制心脏、抑制心脏用于治疗用于治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速三、不良反应：三、不良反应： 治疗量少，过量可引起治疗量少，过量可引起胆碱能危象胆碱能危象 四、禁忌症：四、禁忌症： 支气管哮喘、机械性肠梗阻、支气管哮喘、机械性肠梗阻、 尿路梗阻尿路梗阻有机磷酸酯类有机磷酸酯类 有机磷农药有机磷农药 （如乐果、敌百虫、敌敌畏、对硫磷（如乐果、敌百虫、敌敌畏、对硫磷）包括：包括： 战争神经毒（如沙林、塔崩）战争神经毒（如沙林、塔崩）一、中毒原理：一、中毒原理： 使突触间隙的使突触间隙的Ach 有机磷
12、农药有机磷农药呼吸道呼吸道 消化道消化道 皮肤、粘膜皮肤、粘膜侵入侵入+ChE磷酰化胆碱酯酶（酶失活）磷酰化胆碱酯酶（酶失活） M、N样症状样症状经经 知识链接：知识链接： 北京消息北京消息 (记者蓝燕记者蓝燕) ：2003.11月月19日日-11月月20日，在北京举行了为期两天的日，在北京举行了为期两天的“中国国家预防中国国家预防自杀计划自杀计划”研讨会，吸引了大批中外精神卫生问研讨会，吸引了大批中外精神卫生问题专家。这个针对中国自杀人题专家。这个针对中国自杀人 群特征草拟的计群特征草拟的计划，呼吁建立广泛的社会支持系统；使企划，呼吁建立广泛的社会支持系统；使企 图自图自杀的人不易获得自杀工
13、具，特别是农药杀的人不易获得自杀工具，特别是农药.自杀是自杀是中国重中国重 要的公共卫生问题。要的公共卫生问题。 每年大约有每年大约有287万人自杀，至少有万人自杀，至少有200万人万人自杀未遂；农村自杀率是城市的自杀未遂；农村自杀率是城市的3倍，尤以农村倍，尤以农村年轻女性最高；农药是主要的自杀工具，年轻女性最高；农药是主要的自杀工具，58的的自杀死亡者是服用农药而且难以成功抢救。自杀死亡者是服用农药而且难以成功抢救。 会上有关领导指出：会上有关领导指出：农药是中国主要农药是中国主要的自杀工具。的自杀工具。研究发现，研究发现，80以上的自杀以上的自杀死亡者和自杀未遂者都是农民，每年有死亡者和
14、自杀未遂者都是农民，每年有15万人服用农药自杀死亡，万人服用农药自杀死亡，50万人服用农药万人服用农药自杀未遂。其中，自杀未遂。其中，75是服用家中存放的是服用家中存放的农药自杀的。因此，农业部参与制定有效农药自杀的。因此，农业部参与制定有效的措施来限制农药的不恰当使用，是国家的措施来限制农药的不恰当使用，是国家预预 防自杀计划的必要组成部分。防自杀计划的必要组成部分。胆碱酯酶水解乙酰胆碱过程胆碱酯酶水解乙酰胆碱过程胆碱胆碱AChE乙酸乙酸乙酰胆碱乙酰胆碱-酶复合物酶复合物AchAChE有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用有机磷酸酯类有机磷酸酯类ChE磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯
15、酶Ach堆积堆积二、中毒的表现：二、中毒的表现：轻度中毒：轻度中毒：M样为主样为主中度中毒：中度中毒：M、N样同时出现样同时出现重度中毒：除重度中毒：除M、N样外，通常伴有样外，通常伴有 中枢症状中枢症状三、中毒的救治：三、中毒的救治： （一）一般措施（适用于所有的中毒）：（一）一般措施（适用于所有的中毒）：1、清除毒物，防止再吸收、清除毒物，防止再吸收 （根据中毒途径）（根据中毒途径）2、对症、支持、对症、支持3、预防并发症、预防并发症（二）特殊措施：（二）特殊措施：使用特效解毒药使用特效解毒药M样症状样症状用用M受体阻断药：受体阻断药：阿托品阿托品 应用原则：早期、足量、反复，应用原则：早
16、期、足量、反复， 且不受药典极量限制且不受药典极量限制 N样症状样症状使用胆碱酯酶复活药：使用胆碱酯酶复活药： （如（如氯解磷定氯解磷定）磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷有机磷+ 氯解磷定氯解磷定磷酰化氯磷定磷酰化氯磷定胆碱酯酶胆碱酯酶 （酶复活酶复活）恢复水解恢复水解Ach活性活性磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶解磷定复活胆碱酯酶过程解磷定复活胆碱酯酶过程解磷定解磷定磷酰化解磷定磷酰化解磷定AChE胆碱酯酶水解乙酰胆碱过程胆碱酯酶水解乙酰胆碱过程胆碱胆碱AChE乙酸乙酸乙酰胆碱乙酰胆碱-酶复合物酶复合物AchAChE有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用有机磷酸酯类有机磷酸酯类C
17、hE磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶Ach堆积堆积磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶解磷定复活胆碱酯酶过程解磷定复活胆碱酯酶过程解磷定解磷定磷酰化解磷定磷酰化解磷定AChE M受体阻断药受体阻断药颠 茄曼 陀 罗 阿托品（阿托品（Atropine）禁忌症禁忌症 不良反应不良反应 作用作用 用途用途 1.松弛内脏平滑肌松弛内脏平滑肌 (胃肠胃肠膀胱膀胱胆道、胆道、输尿管、支气管输尿管、支气管)治疗治疗 胃肠绞痛、胃肠绞痛、膀胱刺激征膀胱刺激征便秘便秘 排尿困难排尿困难前列腺前列腺肥大肥大扩瞳扩瞳 升高眼压升高眼压调节麻痹调节麻痹 (远视远视)治疗治疗 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎眼底检查眼底检查 验光配镜验光
18、配镜远视远视 畏光畏光 青光眼青光眼 2.对眼睛的影响对眼睛的影响眼眼u散瞳散瞳u眼内压升高眼内压升高u调节麻痹调节麻痹cycloplegiacycloplegiau散瞳散瞳( (mydriasismydriasis) )睫状体分泌睫状体分泌 血管渗出血管渗出房水房水 瞳孔瞳孔 前房前房 前房角间隙前房角间隙 (2)(2)升高眼内升高眼内压压 血液循环血液循环巩膜静脉窦巩膜静脉窦房水产生及回流房水产生及回流 禁忌症禁忌症 不良反应不良反应 作用作用 用途用途3.抑制腺体分泌抑制腺体分泌 (唾液腺、汗腺唾液腺、汗腺 支气管腺体支气管腺体)作麻醉作麻醉 前给药前给药口干口干 皮肤干燥皮肤干燥体温体
19、温高热高热(慎慎)4.解除迷走神经解除迷走神经 对心脏的抑制对心脏的抑制 治疗治疗 窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞 心悸心悸心动过速心动过速5.对抗对抗 M样症状样症状解除有机磷中解除有机磷中毒的毒的M样症状样症状以上以上 5点均为阿托品阻断点均为阿托品阻断M受体产生受体产生禁忌症禁忌症 不良反应不良反应 作用作用 用途用途 6.扩张血管扩张血管 (与阻断与阻断M受体无关受体无关) 治疗感治疗感 染性休克染性休克面色潮红面色潮红7.中枢兴奋中枢兴奋 (过量时过量时) 严重会严重会转入抑制转入抑制视力视力模糊模糊意识意识混乱混乱散散 瞳瞳 便便 秘秘 尿尿 潴潴 留留第二节第二
20、节 阿托品的合成代用品阿托品的合成代用品 阿托品的药理效应选择性低，作用广泛，阿托品的药理效应选择性低，作用广泛，内科用药副作用过多、局部滴眼作用时间过长。内科用药副作用过多、局部滴眼作用时间过长。通过改构，力求合成可用于不同目的的代用品。通过改构，力求合成可用于不同目的的代用品。练习题练习题 1 1 阿托品的作用不包括：阿托品的作用不包括： A A 视远物模糊不清视远物模糊不清 B B 使胃肠平滑肌松弛使胃肠平滑肌松弛 C C 扩张血管扩张血管 D D 抑制腺体分泌抑制腺体分泌 E E 心率加快心率加快 答案：答案：A 2 2 下列哪种情况不能使用阿托品：下列哪种情况不能使用阿托品： A A
21、 休克休克 B B 房室传导阻滞房室传导阻滞 C C 手术全身麻醉前手术全身麻醉前 D D 前列腺增生排尿困难者前列腺增生排尿困难者 E E 有机磷中毒有机磷中毒 答案：答案：D 3 病例分析题病例分析题 患者，男，患者，男，5656岁，近半年来头晕、岁，近半年来头晕、乏力、心悸，时有晕厥而来诊。乏力、心悸，时有晕厥而来诊。 查体：心率查体：心率4848次次/ /分，心律整分，心律整齐；心电图诊断为齐；心电图诊断为房室传导阻滞。房室传导阻滞。 治疗：阿托品治疗：阿托品 0.6 mg, 3 0.6 mg, 3次次/ /日，日，口服。口服。 请为此患者制定护理用药方案。请为此患者制定护理用药方案。
22、 答案答案答案答案1 1 此患者的用药目的是治疗缓慢性心律失常；此患者的用药目的是治疗缓慢性心律失常；2 2 掌握阿托品可引起口干、便秘、排尿困难和对掌握阿托品可引起口干、便秘、排尿困难和对 眼睛的不良反应；眼睛的不良反应；3 3 了解患者既往有无青光眼及排尿困难等病史；了解患者既往有无青光眼及排尿困难等病史；4 4 向患者说明用药后可能出现的不良反应，嘱多向患者说明用药后可能出现的不良反应，嘱多 饮水、多食含纤维的食物、佩戴墨镜保护眼睛；饮水、多食含纤维的食物、佩戴墨镜保护眼睛；5 5 用药期间要注意患者的脉搏、呼吸、体温等的用药期间要注意患者的脉搏、呼吸、体温等的 变化；变化；6 6 对药
23、物疗效的评价。对药物疗效的评价。问题：问题：给犬注射给犬注射M受体阻滞剂受体阻滞剂（阿托品）后，再注射大剂量（阿托品）后，再注射大剂量 Ach，犬的血压、心率将有何改变，犬的血压、心率将有何改变？ 东莨菪碱东莨菪碱(Scopolamine)特点特点: 1、抑制腺体分泌较阿托品强、抑制腺体分泌较阿托品强 2、对中枢双向作用、对中枢双向作用 3、易通过血脑屏障、易通过血脑屏障 中枢抗胆碱较强中枢抗胆碱较强治疗治疗 震颤麻痹、晕动病、止吐震颤麻痹、晕动病、止吐抑制大脑产生镇静抑制大脑产生镇静 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 用于用于 麻醉前用麻醉前用药药 (优于优于阿托品阿托品) 用于用于 全全身麻醉身麻
24、醉 山莨菪碱（山莨菪碱（Anisodamine） 其人工合成品为其人工合成品为 6542 特点：与阿托品作用相似，但较弱特点：与阿托品作用相似，但较弱 1、不易透过血脑屏障、不易透过血脑屏障不能用于抗震颤麻痹不能用于抗震颤麻痹 2、解除内脏平滑肌和小血管痉挛选择性高、解除内脏平滑肌和小血管痉挛选择性高 常用于治疗常用于治疗胃肠绞痛胃肠绞痛、感染性休克感染性休克 3、毒副作用轻、毒副作用轻一、按化学结构分：一、按化学结构分：儿茶酚胺类：儿茶酚胺类：Adr. NA Isp. DA 非儿茶酚胺类非儿茶酚胺类: 间羟胺、麻黄碱间羟胺、麻黄碱 二、按作用分：二、按作用分：激动激动、受体：受体：Adr.
25、麻黄碱麻黄碱 DA激动激动受体受体: NA 间羟安间羟安激动激动受体：受体：Isp.肾上腺素肾上腺素（Adrenaline）应用应用 作作 用用 1.兴奋兴奋-R 血管收缩血管收缩 (皮肤、粘膜、内脏皮肤、粘膜、内脏)2.兴奋兴奋1-R 心脏兴奋心脏兴奋(心力心力 心输出心输出 HR 传导传导 耗氧量耗氧量 )与局麻药合与局麻药合 用、局部止血用、局部止血治治:心跳骤心跳骤停停 过敏过敏性休克性休克(1、2、3)3.兴奋兴奋2-R 骨骼肌血管扩张冠骨骼肌血管扩张冠状状A扩张，支气管扩张扩张，支气管扩张治治:支气管哮喘支气管哮喘 (急性急性. 过敏性过敏性及持续状态及持续状态(1. 2.) )4.脂肪、糖原分解脂肪、糖原分解小剂量小剂量 收缩压收缩压 舒张压舒张压大剂量大剂量 收缩压收缩压 舒张压舒张压不良反应及禁忌症：不良反应及禁忌症：血管收缩血管收缩心脏兴奋心脏兴奋血压升高血压升高脑出血脑出血心率加快心率加快 心律失常心律失常（高血压、动脉硬化者禁用）（高血压、动脉硬化者禁用）（器质性心脏病者禁用）（器质性心脏病者禁用）糖原分解增多糖原分解增多血糖升高血糖升高（糖尿病、甲亢者禁用）（糖尿病、甲亢者禁用）
