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1、(急诊科)急性左心衰的急救流程急性左心衰急性左心衰 概念概念 急性心急性心脏脏病病变变引起心排血量在引起心排血量在短短时间时间内急内急剧剧下降,甚至完全下降,甚至完全丧丧失失了心排血功能,了心排血功能,导导致致组织组织、器官灌、器官灌注不足和急性瘀血的注不足和急性瘀血的综综合征。合征。 一一. .病因和病因和发发病机制病机制 病因与发病机制 v1病因 心脏解剖或功能的突发异常,使心排血量 v 急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急 v 性左心衰竭。 v(1)与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳v 头肌梗死断裂、 室间隔破裂穿孔等。v(2)感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂v 所致急性反流。
2、 v(3)其他:如高血压心脏病血压急剧升高,在原v 有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重v 缓慢心律失常;输液过多过快等。病因与发病机制v2 发病机制 v 心脏收缩力突然严重减弱,或左室瓣膜急性反流,心排血量急剧减少,左室舒张末压迅速升高,肺静脉回流不畅,导致肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内,形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活,血压升高,但随病情持续进展,血管反应减弱,血压逐步下降。发发病机制病机制心排血量急心排血量急剧剧下降下降肺毛肺毛细细血管血管压压力突然增高力突然增高肺毛肺毛细细血管内液体大量渗出血管内液体大量渗出急性肺水急性肺水肿肿引起左
3、心衰都有哪些引起左心衰都有哪些诱因?因? 感染; 心脏负荷过重; 严重贫血或大失血; 严重心律失常; 妊娠与分娩; 洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄; 使用对心功能有抑制的药等.二二. . 临临床表床表现现 (一)症状(一)症状1.1.表情恐惧。表情恐惧。2.2.突突发发极度呼吸困极度呼吸困难难 常被迫取端坐位。常被迫取端坐位。3.3.频频繁咳嗽、咳大量白色或粉繁咳嗽、咳大量白色或粉红红色泡沫色泡沫样样痰。痰。(二)体征(二)体征 1.1.两肺布两肺布满满湿湿啰啰音、哮音、哮鸣鸣音音2.2.心心脏脏体征:体征:心率快,心率快, 有舒有舒张张期奔期奔马马律。律。三三. . 检查检查 (一)(一)检查
4、检查 1. 1.影像学影像学检查检查 双双侧侧肺肺门门可可见见蝶形大片云蝶形大片云雾雾阴影阴影 。 2. 2.血流血流动动力学力学监测监测 肺毛肺毛细细血管嵌血管嵌压压增高。增高。 3. 3.动动脉血气分析脉血气分析 动动脉血氧分脉血氧分压压(PaO(PaO2 2) )降低。降低。 四四. . 急救流程急救流程 护护士夜士夜间间巡巡视视病房病房时时,发现发现一位一位7272岁岁男病人突然坐起,气喘、呼吸困男病人突然坐起,气喘、呼吸困难难、大汗淋漓、大汗淋漓、烦烦躁不安、咳嗽、咳粉躁不安、咳嗽、咳粉红红色色泡沫泡沫样样痰。痰。检查检查:两肺布:两肺布满满湿湿啰啰音、哮音、哮鸣鸣音,房音,房颤颤心
5、室率心室率136136次次/ /分,呼吸分,呼吸3434次次/ /分,心尖部分,心尖部闻闻及舒及舒张张期奔期奔马马律。律。 结结合上述病例合上述病例请请思考思考该该病人:病人:1 1、出出现现了什么情况?了什么情况?2 2、怎、怎样样配合配合抢抢救及救及护护理?理?急性左急性左心衰竭心衰竭急性左心衰的急救用急性左心衰的急救用药归纳为:做起来 吸上氧 打五针(镇静、强心、利尿、扩血管、解痉)做起来 吸上氧v一、体位一、体位v立即协助病人取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负荷。v二、氧二、氧疗v有效的保持气道开放,立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时,在湿化瓶内加入30%50%
6、的酒精,有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧,必要时给予气管插管,呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上,防止出现脏器功能障碍,甚至MODS。打五针 迅速开放两条静脉通道,遵医嘱正确使用药物,观察疗效与不良反应。 (1)吗啡:吗啡可使病人镇静,降低心 率,同时扩张小血管而减轻心 负荷。早期即予吗啡35毫克静 注,必要时可重复使用一次,老 年病人应减量或改为肌注。观察 病人有无呼吸抑制或心动过缓。 打五针(2)洋地黄制剂: 尤其适应于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷甙丙(西地兰)静脉注射,首剂0.40.8mg,2h后可再给0.20.4mg.
7、(3) 快速利尿剂:如呋塞米2040毫克静注,4h后可重复一次。打五针v(4) 血管扩张剂:可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明(利其丁)静滴,严格按医嘱定时监测血压(如每分钟测量1次),有条件者用输液泵控制滴速,根据血压调整剂量,维持收缩压在100mmHg左右,对原有高血压者血压降低幅度(绝对值)以不超过80mmHg为度。打五针1) 硝普钠:为动、静脉血管扩张剂。一般剂量12.525ug/min.。硝普钠含有氰化物,连续使用不得超过24小时。硝普钠见光易分解,应现配现用,避光滴注。2)硝酸甘油:可扩张小静脉,降低回心血量。一般从10ug/min开始,每10分钟调整1次,每次增加510ug 。3)
8、3)酚妥拉明:为受体阻滞剂,以扩小动脉为主。以0.1mg/min开始,每510分钟调整1次,最大可增至1.52.0mg/min。打五针v(5)氨茶碱:对解除支气管痉挛有效,并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用,缓慢静脉注射给药。v(6)激素类 :地塞米松510mg静注,可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿,并有降低肺毛细血管通透性的作用。v(7)肺水肿出现严重发绀者,或微循环明显障碍者,可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注,以改善微循环灌注。v(8)治疗病因,除去诱因,以防复发。 护理v病情监测 : 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图,检查血电解
9、质、血气分析等,对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化,记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。护理v心理护理 恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高,使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱,使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情,以减少误解。必要时可留一亲属陪伴病人,护士应与病人及家属保持密切接触,提供情感支持。护理v做好基础护理与日常生活护理 v健康指导 : 向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因,指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗,在静脉输液前应主动向医护人员说明病情,便于在输液时控制输液量及速度。抢抢救与救与护护
10、理理 立即通知医生立即通知医生.急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰. .紧紧急急处处理理遵医嘱用遵医嘱用药药监测监测其他其他1 1体位:取体位:取体位:取体位:取端坐端坐位位 ,双脚下垂,双脚下垂2给给氧氧:高流量高流量给氧或面罩给氧,酒精湿化酒精湿化3迅速建立静脉通道4 备好抢救器械及物品5 心电监护6 安抚患者1 镇镇静静药药2 利尿利尿药药3 正性肌力正性肌力药药4 氨茶碱氨茶碱5血管血管扩张剂扩张剂6激素激素7 合并低血压时:多巴胺或多巴酚丁胺1 生命体征生命体征:血压、呼吸、心律、心率2 面色、皮温3 进出量4 肺部罗音5 痰色、痰量6 药物的效果及副作用1 保暖2 环境安静3
11、 稳定情绪4 限制钠盐的摄入5 避免用力排便6 心理护理吗吗吗吗啡:啡:啡:啡:镇镇镇镇静作用静作用静作用静作用降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低呼吸中枢降低呼吸中枢降低呼吸中枢降低呼吸中枢对对对对二氧化碳的敏感二氧化碳的敏感二氧化碳的敏感二氧化碳的敏感性性性性扩张扩张扩张扩张外周静脉和小外周静脉和小外周静脉和小外周静脉和小动动动动脉:减脉:减脉:减脉:减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏前后前后前后前后负负负负荷,改善肺水荷,改善肺水荷,改善肺水荷,改善肺水肿肿肿肿。用法:用法:35mg静脉推注静脉推注副作用:副作用:呼吸抑制呼吸抑制、低血、低血压压、恶恶心、呕吐心、呕吐 纳
12、纳洛洛酮酮 呋呋呋呋塞米:塞米:塞米:塞米:扩张扩张扩张扩张静脉、快速利尿、静脉、快速利尿、静脉、快速利尿、静脉、快速利尿、减减减减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏前前前前负负负负荷,有利于肺水荷,有利于肺水荷,有利于肺水荷,有利于肺水肿肿肿肿缓缓缓缓解。解。解。解。用法:用法:用法:用法:202040mg40mg静脉注射,如静脉注射,如静脉注射,如静脉注射,如30min30min内未内未内未内未见见见见利尿效果,利尿效果,利尿效果,利尿效果,则则则则可增可增可增可增大大大大剂剂剂剂量重复一次。量重复一次。量重复一次。量重复一次。洋地黄制洋地黄制剂剂 :宜:宜选选用快用快作用洋地黄制作用洋地黄制剂剂,
13、特,特别别:快房快房纤颤纤颤、心房扑、心房扑动动等等诱诱发发,或已知心,或已知心脏脏增大伴左增大伴左室收室收缩缩功能不全者。功能不全者。常用:西地常用:西地兰兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg稀稀释释后静脉注射,必要后静脉注射,必要时时2 24h4h后可重复一次。后可重复一次。 心源性哮喘和支气管哮喘心源性哮喘和支气管哮喘不易不易鉴别时鉴别时可可应应用用磷酸二磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂,正性,正性肌力,肌力,扩张扩张外周血管和利外周血管和利尿作用尿作用用法:用法:0.25g用葡萄糖水用葡萄糖水稀稀释释后静脉推注,后静脉推注,10min推完,必要推完,必要时时4-6h可重复可重复一次一次。选
14、择选择选择选择原原原原则则则则:监测监测监测监测血血血血压压压压。常用常用常用常用药药药药物物物物硝普硝普硝普硝普钠钠钠钠:均衡均衡均衡均衡扩张扩张扩张扩张小小小小动动动动脉和静脉,脉和静脉,脉和静脉,脉和静脉,作用作用作用作用强强强强、起效快、持、起效快、持、起效快、持、起效快、持续时间续时间续时间续时间短短短短硝酸甘油:主要硝酸甘油:主要硝酸甘油:主要硝酸甘油:主要扩张扩张扩张扩张静脉,减静脉,减静脉,减静脉,减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏前前前前负负负负荷,荷,荷,荷,剂剂剂剂量量量量较较较较大大大大时还时还时还时还有有有有扩张扩张扩张扩张小小小小动动动动脉,降低心脉,降低心脉,降低心脉,降
15、低心脏脏脏脏后后后后负负负负荷作用。荷作用。荷作用。荷作用。酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明: : a a a a受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂,主要,主要,主要,主要扩张扩张扩张扩张小小小小动动动动脉,也脉,也脉,也脉,也扩张扩张扩张扩张静脉,适用于肺水静脉,适用于肺水静脉,适用于肺水静脉,适用于肺水肿肿肿肿伴外周阻力增高的病人。伴外周阻力增高的病人。伴外周阻力增高的病人。伴外周阻力增高的病人。作用:解除支气管作用:解除支气管作用:解除支气管作用:解除支气管痉挛痉挛痉挛痉挛、降低毛、降低毛、降低毛、降低毛细细细细血血血血管通透性、减少渗出等。管通透性、减少渗出等。管通透性、减少渗出
16、等。管通透性、减少渗出等。用法:地塞米松用法:地塞米松用法:地塞米松用法:地塞米松5 5 5 510mg10mg10mg10mg或甲基或甲基或甲基或甲基强强强强的松的松的松的松龙龙龙龙80808080160mg160mg160mg160mg静脉注射或加入静脉注射或加入静脉注射或加入静脉注射或加入 5 5 5 5葡葡葡葡萄糖液内静脉滴注。萄糖液内静脉滴注。萄糖液内静脉滴注。萄糖液内静脉滴注。消除消除诱诱因因 大多数急性左心衰竭病人可找出大多数急性左心衰竭病人可找出诱诱发发因素,如快速性心律失常、因素,如快速性心律失常、输输液液过过快、感快、感染、体力染、体力过劳过劳、情、情绪绪激激动动、血、血压压急急剧剧升高或升高或急性心肌梗死等,急性心肌梗死等,应应尽快找出,并作相尽快找出,并作相应处应处理,以阻断病理生理的理,以阻断病理生理的恶恶化,改善心功能。化,改善心功能。 纠纠正正诱诱因因积积极治极治疗疗原原发发病病 病因治病因治疗疗 在治在治疗疗急性左心衰竭的同急性左心衰竭的同时时,或或经经初步急初步急诊处诊处理后,理后,应积应积极确定基极确定基础础心心脏脏病,并作病因治病,并作病因治疗疗,如控制高血,如控制高血压压、缩缩小心肌梗死面小心肌梗死面积积等治等治疗疗。纠纠正正诱诱因因积积极治极治疗疗原原发发病病