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1、 院内感染诊断标准医生院感培训 感染性疾病n由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕等所引起的疾病均可称为感染性疾病（infectious diseases）。感染的概念感染的概念n感染由微生物入侵繁殖或机体自身菌群的异位，比例失调对机体所造成的损害而发生的一种炎症反应叫做感染。感染发生中的微生物因素感染发生中的微生物因素n病原体侵入人体后能否致病取决于病原体的数量、致病力、入侵门户等。单以数量而言，其致病数量经口途径，伤寒杆菌为105个菌体，志贺菌属则10个菌体即可，霍乱弧菌为108个菌体；吸入110个结核杆菌可使人受到感染，一般来说，病原体的数量愈大，引起感染的可能
2、性愈大，一旦大量病原体侵袭人体时，潜伏期一般较短，病情较重，反之则潜伏期长而病情较轻，或不发病。 致病力n致病力是指病原体能引起疾病的能力，这种能力是病原体粘附于宿主体表、侵袭组织、产生毒性物质和抗拒、逃避宿主防御的各种能力总和。n1、粘附 病原体能否粘附于表皮细胞，能否引起感染的第一环节，如导致尿路感染的大肠杆菌菌株带有P-1菌毛，可与泌尿道上皮细胞的糖脂结合。n2、侵袭组织和在体内繁殖扩散 某些病原体对组织侵袭力弱，附于粘膜后并不侵袭粘膜上皮细胞，仅在局部生长反之，产生毒素致病，如霍乱弧菌、产毒素大肠杆菌。某些病原体侵入粘膜，如志贺菌属、非伤寒沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、白喉杆菌等。金葡菌、
3、化脓性链球菌等可产生透明质酸酶、溶纤维、蛋白酶、弹性蛋白酶等多种酶，有利于其进入表层下组织后进一步蔓延，并侵犯附近入血流向全身扩散。n3、抗拒宿主防御机能 肺炎球菌、肺炎克雷白菌（肺炎杆菌）的荚膜、链球菌属胞壁成分M-蛋白质、革兰氏阴性菌“O”抗原均有抗吞噬作用。n4、毒素 一般可分为外毒素和内毒素，前者是细菌繁殖时分泌的蛋白质或多肽，可直接损伤组织。内毒素革兰氏阴性杆菌胞壁的脂多糖。感染类型：分四类感染类型：分四类n1、病原体被清除n2、病原携带状态（carrier staten3、隐形感染（covert infection）n4、显性感染（orert infection）又称临床感染1、病
4、原体被清除 通过非特异性免疫（如胃酸）或特异性免疫使病原体不能定植而被清除，如给志愿者口服铜绿假单胞菌后，部分被胃酸杀灭，部分成为过路菌而被排出体外。 2、病原携带状态（carrier state）n当病原体侵入人体后，停留在入侵部位或侵入较远的脏器，继续省长、繁殖，而人体不出现任何疾病状态，但能携带并排出病原体称为病原携带状态（如带菌状态、带病毒状态、带虫状态）。慢性携带 3m急性携带 3mn病原携带共同特征：能排出病原体，而无临床表现及免疫应答。n病原携带，常不易为人们识别，在HAI中具有重要流行病学意义 3、隐形感染（covert infection）n又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发
5、生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤。无明显的症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。n感染的结果，一部分人的病原体被消除，另一部分人转变为病原携带者，甚至持续携带成为健康带菌者。4、显性感染（orert infection）又称临床感染n当侵入人体的病原体，在与人体相互作用的过程中，引起一系列病理生理和组织的变化，在临床上出现某一种感染并所特有的综合症时称为显性感染。 感染临床分期感染临床分期 n1、潜伏期：对医院感染非常重要，不仅确诊某些感染是否发生在院内，也是医学观察、检疫、隔离、留观期限的依据。n2、前驱期n3、症状明显期n4、恢复期n5、复发
6、与再燃：进入恢复期后，以稳定退热一定时间，而病原体再度繁殖以致原病的症状再度出现，称为复发。在恢复期，体温尚未完全正常，有再度体温上升，症状加重，称再燃。复发再燃不属于医院感染。n6、后遗症期感染的临床表现：感染的临床表现：n1、发热与毒血症n大多数感染者有发热、寒战、发热伴脉速是感染常见的前驱征象。可作为诊断、评估感染过程和治疗效果价值。n在免疫反应的个体，可以不发热或低体温，如：老年肺炎、新生儿败血症等，不管发热还是低体温，均发生全身不适、软弱、炎症、肌痛等毒血症状。严重者可出现瞻妄、意识障碍、多器官功能障碍等表现。感染的临床表现感染的临床表现n2炎形体征：n局部红、肿、热、痛表现；n内脏
7、压痛，邻近部位体液出现炎性改变，X、B超有特征性表现，器官功能改变等。n3、皮炎n在HAI中皮炎多见于病毒感染，单纯疱疹、带状疱疹、斑丘疹多见于腺病毒，埃克病毒、柯萨奇病毒。感染的临床表现：感染的临床表现：n皮疹和粘膜疹 此为很多传染病的特征之一，虽种类繁多，形态与大小不一，但其出现的日期、分布部位、发展顺序、存在的形态等在不同的传染病常各具特点，故在诊断和鉴别诊断上均有相当参考价值。如风疹、水痘的皮疹出现在第1日、猩红热在第2日、天花在第3日、麻疹出现在第4日、斑疹伤寒在第5日、伤寒在第6或7日。水痘的皮疹多集中于躯干，所谓向心性分布；天花的皮疹多集中于四肢及头脸部，所谓离心性分布。感染的临
8、床表现感染的临床表现n4、单核巨细胞系统反应，该系统呈充血、增生反应。临床上表现为肝、脾、淋巴结肿大。n5、外周血中嗜中性粒细胞增多。n6、其它：血清蛋白组成的变化，C蛋白反应增高。n感染的特征、临床症状、体征有所了解，对感染的诊断并不难，关键在于鉴别是院内还是院外的。二、医院感染诊断标准二、医院感染诊断标准( (试行试行) ) n医院感染定义：医院感染定义： 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在
9、的感染。医院工作人员在医院内获时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。得的感染也属医院感染。院内感染诊断原则： n1、下列情况属于医院感染n1）、本次感染直接与上次住院有关。n出院后发病的院内感染诊断标准：n泌尿道感染：发生在出院后7天内，出院后门诊无尿路操作及器械损伤的病史者。n外科伤口感染：术后一个月内任何伤口感染（无植入物），有植入物的与手术有关的手术一年以内的感染属医院感染。n。院内感染诊断原则n上呼吸道感染：出院后24小时以内发生者。n下呼吸道感染：发生在出院后72小时以内或常见的潜伏期内者。n皮肤和皮下感染：发生在出院后7天以内。n胃肠道感染：发生在出院后72小
10、时以内。n脓毒血症、败血症、心内膜炎；未带人工瓣膜等植入物的病人出院后一周内发病，或进行输血的病人出院后48小时内发病，或安装人工瓣膜等植入物的病人出院后一月内的发病者院内感染诊断原则n2）、在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶), 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染) 的感染。n3）、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染n4）、由于诊疗措施激活的潜在性感染, 如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。n5）、医务人员在医院工作期间获得感染。 常见医院感染常见医院感染 诊断标准诊断标准一：呼吸系统一：呼吸系统 下呼吸道感染下呼吸道感染n注意：n1、单纯
11、痰培养不作为肺部感染的诊断标准。n2、脓痰、发热、加之有实变的片子均可诊断院内感染肺炎。n3、急性外伤、中风（进院前一切健康）入院48小时内发生肺炎属医院感染。n4、原有肺部感染入院后胸片有明显改变或有新病变属医院感染。n5、肺Ca阻塞性肺炎不属医院感染n6、红斑狼疮性肺炎不属医院感染，红斑狼疮病愈后发生肺炎属医院感染。n7、心衰肺部出现湿性罗音，心衰控制，罗音消失不属医院感染。n病原学诊断(见卫生部诊断标准)二：胸膜腔感染胸膜腔感染n诊断标准：胸膜手术后n1、胸腔内有积液（创伤渗出液）不属医院感染。n2、胸水培养出病原菌属医院感染。n3、发烧、胸痛、胸水外观呈脓性属医院感染。n4、胸水培养阴
12、性，镜检阳性已可诊断医院感染。n5、急性炎症漫延不属医院感染。如： 肺结核引起的脓胸、肺炎引起胸腔积脓、胸膜瘘、肝脓疡（原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。）引起的均不属医院感染。n6、诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。 若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告， 另加注括号标明脓胸。n病原学诊断(见卫生部诊断标准)三：心血管系统三：心血管系统动、静脉导管相关性感染动、静脉导管相关性感染n1、血管部位有脓性分泌物或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现) ，可诊断医院感染。n2、手术切口部位的动、静脉培养出病原微生物可诊断为医院感染。n3、经血管介入操作，发热38 ，局部有压痛，无其它原
13、因可解释。n动、静脉感染属心、血管系统感染动、静脉感染属心、血管系统感染n4、导管相关感染：导管尖端半定量培养，分离出有意义的病原微生物，细菌数15cfu，可诊断为导管相关感染。导管相关感染属血液感染。导管相关感染属血液感染。四、输血相关感染四、输血相关感染n注意：注意：n输血源与医院感染病人血培养病原体一致可确定。n从法律上讲，超过最长潜伏期算医院感从法律上讲，超过最长潜伏期算医院感染。染。五：感染性腹泻五：感染性腹泻n1、基础疾病所致：如尿毒症、糖尿病、癌症病人等腹泻不属医院感染。n2、有病原体检出而无临床表现，可能为慢性携带，不属医院感染。n3、抗生素相关腹泻属医院感染。n（1）使用抗生
14、素210天后（通常）n（2）水性腹泻达90%95%，血性腹泻达510%。n（3）绝大多病人有发热、腹痛，严重呈假膜性肠炎，可并肠穿孔及水、电解质紊乱。六六、泌尿系统感染泌尿系统感染n临床诊断临床诊断n患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：不伴发热，并具有下列情况之一：n1.尿检白细胞男性尿检白细胞男性.5个高倍视野，个高倍视野，女性女性10个个/高倍视野，插导尿管患者应高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。结合尿培养。n2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治临床已诊断为泌
15、尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。疗有效而认定的泌尿道感染。六六、泌尿系统感染泌尿系统感染n病原学诊断n临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。n1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数104cfuml、革兰阴性杆菌菌数105cfuml。n2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfuml。n3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。n4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104fuml、革兰阴性杆菌浓度l05cfuml，应视为泌尿系统感染
16、。泌尿系统感染泌尿系统感染n说明：n1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。n2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或lO5cfuml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。n3.影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。七、皮肤及皮下软组织感染七、皮肤及皮下软组织感染n1、有脓性分泌物、脓疱、肿等均可诊断医院、有脓性分泌物、脓疱、肿等均可诊断医院感染感染n2、局部红、肿、热、痛也可诊断、局部红、肿、热、痛
17、也可诊断n3、褥疮感染。、褥疮感染。n褥疮分为三期：褥疮分为三期：n一期：瘀血红润期 不属医院感染n二期：炎症浸润期 不属医院感染n三期：溃疡、脓肿流出 属医院感染八八 烧伤感染烧伤感染n1）、供皮区感染属医院感染n2）、血中培养出细菌属医院感染n3）、烧伤24小时前入院，创面发生感染属医院感染；烧伤24小时后入院创面发生感染不属医院感染。n4）、单纯发热不属医院感染。九、手术部位感染九、手术部位感染n临床诊断临床诊断n 注意：注意：n1、术后吸收热在38.0C左右，时间持续35天不属医院感染，如35天退热后又发热属医院感染。体温逐渐升高属医院感染。n2、切口裂开：脂肪液化、营养不良、缝线过细
18、、缝合不牢、腹压增高、皮缘对列不齐，均可引起切口裂开，不属医院感染。n3、切口感染引起切口裂开属医院感染。n4、营养不良，切口继发感染也属医院感染。十、中枢神经系统细苗性脑膜炎、脑室炎n临床诊断n符合下述三条之一即可诊断。n1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前卤张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。n2.发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。n3.在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一 下列情况之一 中枢神
19、经系统n(1)脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或igG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。n(2)有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。n(3)脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。n(4)新生儿血培养阳性。中枢神经系统n病原学诊断n临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。n1.脑脊液中培养出病原菌。n2.脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。n3.脑脊液涂片找到病原菌。十一、两种携带要报十一、两种携带要报n1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）n2、耐氨基醣甙类的肠杆菌如克雷伯氏菌、副、耐氨基醣甙类的肠杆菌如克雷伯氏菌、副大肠杆菌也要报。大肠杆菌也要报。n特殊病原体要报：特殊病原体要报：nVRSA(耐万古霉素的金葡菌耐万古霉素的金葡菌)nPRSP(耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌)nVRE(耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌)nESBLs（产超广谱（产超广谱内酰胺酶的菌株）内酰胺酶的菌株）十二、下列不属医院感染十二、下列不属医院感染n1、感染性疾病并发症不属医院感染。、感染性疾病并发症不属医院感染。n如；阑尾炎穿孔的腹膜炎；如；阑尾炎穿孔的腹膜炎；n2、非生物因子所致炎症；、非生物因子所致炎症；n3、住院期间发生胆囊炎、阑尾炎。、住院期间发生胆囊炎、阑尾炎。 谢谢！谢谢！
