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1、气管切开的气管切开的气管切开的气管切开的护护理理理理呼吸道生理功能呼吸道生理功能l鼻（口腔）咽喉气管支气管肺鼻（口腔）咽喉气管支气管肺气管切开的概念气管切开的概念 将病人气管前壁切开，通将病人气管前壁切开，通过切口放入适切口放入适当大小的套管，病人通当大小的套管，病人通过套管呼吸套管呼吸简易人工气道口咽通气管易人工气道口咽通气管特点特点易插入，使用方便且迅速易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱容易异位和滑脱易引起喉易引起喉痉挛可引起舌和牙可引起舌
2、和牙齿的的损伤气管切开的主要目的气管切开的主要目的预防和解除呼吸道梗阻，保防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通呼吸道的通畅对于意于意识不清、尤其昏迷的病人可不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和防呕吐物和口鼻腔分泌物的口鼻腔分泌物的误吸入肺吸入肺气管切开的主要目的气管切开的主要目的便于呼吸道分泌物的吸引，便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染防肺部感染为机械通气提供一封机械通气提供一封闭的通道的通道咽喉部手咽喉部手术时为保持呼吸道通保持呼吸道通畅也常行也常行预防性气防性气管切开。管切开。 气管切开的特点气管切开的特点易于固定且易于固定且较安全安全多能耐受，适于多能耐受，适于长期需要人工气道的病人期需要
3、人工气道的病人易于口腔易于口腔护理理病人可病人可经口口进食食气管切开的特点气管切开的特点导管管较短，管腔短，管腔较大，易于吸痰大，易于吸痰 解剖死腔相解剖死腔相对减小，气道阻力小减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流易于鼻咽部分泌物的引流气管切开的特点气管切开的特点操作复操作复杂,创伤较大大局部局部伤口需特殊口需特殊护理理痊愈后痊愈后颈部留有瘢痕部留有瘢痕气管切开的特点气管切开的特点并并发症症较多多出血、皮下气出血、皮下气肿或或纵膈气膈气肿气胸、切口感染气胸、切口感染经皮气管切开皮气管切开术 传统的气管切开的气管切开术具有具有创伤大、手大、手术耗耗时长、术中患者中患者耐受性差及并耐受性差及并发
4、症多等缺点症多等缺点 经皮气管切开皮气管切开术具有具有简单、快速、快速、损伤小，操作野小的特小，操作野小的特点点 经皮气管切开皮气管切开术手手术时间比比传统气管切开手气管切开手术明明显缩短，短，术中及中及术后出血量明后出血量明显减少减少 人工气道人工气道对病人的影响病人的影响干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制人工气道的管理目人工气道的管
5、理目标维持人工气道的功能持人工气道的功能保持呼吸道的持保持呼吸道的持续通通畅 预防可能引起的并防可能引起的并发症症气管切开的固定气管切开的固定固定方法固定方法固定固定带应系死系死结并系并系紧，与，与颈部的部的间隙以一横隙以一横指指为宜宜每日要每日要检查固定固定带的松的松紧度度 固定固定带切忌用切忌用绷带气管切开的固定气管切开的固定非非计划性脱管划性脱管问题怎怎样防止气管切开套管脱出？防止气管切开套管脱出？气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰吸痰的意吸痰的意义清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通保持呼吸道通畅，减小气道阻力，减小
6、气道阻力防止分泌物干防止分泌物干结、脱落而阻塞气道、脱落而阻塞气道留取痰留取痰标本，有利于痰液性本，有利于痰液性质的的观察和察和细菌培养菌培养的准确性的准确性气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰吸痰的吸痰的临床指征床指征患者患者频繁咳嗽，听繁咳嗽，听诊有喉有喉鸣音音出出现人机人机对抗或气道内抗或气道内压力增高力增高患者患者烦躁不安，出躁不安，出现紫紫绀或呼吸困或呼吸困难血氧血氧饱和度下降和度下降血血压及心率的改及心率的改变气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰吸痰管的吸痰管的选择管壁光滑、管壁光滑、顶端端圆润软硬适中硬适中直径不超直径不超过导管内径的管内径的1/2，以，以1/3为宜宜吸痰
7、管吸痰管应比气管比气管导管管长45cm气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰吸痰并吸痰并发症症低氧血症低氧血症心律失常心律失常肺不肺不张气道气道损伤感染、出血、疼痛等感染、出血、疼痛等气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰预防吸痰相关合并症的技防吸痰相关合并症的技术注意氧注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧，吸痰前后予提高吸氧浓度度使用使用简易呼吸囊易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外）予高通气量（禁忌症除外）吸痰吸痰时严格无菌操作（格无菌操作（强调手手卫生的生的问题）使用合适型号的吸痰管使用合适型号的吸痰管吸痰吸痰时动作要作要轻柔柔吸痰吸痰时间小于小于15秒秒吸引吸引压力适当力适当将吸痰管送入气管
8、插管深部拔出将吸痰管送入气管插管深部拔出时才才给予予负压气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰吸痰效果吸痰效果评价价呼吸音的改善呼吸音的改善峰峰值吸气吸气压降低降低呼吸道阻力降低呼吸道阻力降低潮气量增加潮气量增加血氧血氧饱和度改善和度改善呼吸情况改善呼吸情况改善血血压、心率情况改善、心率情况改善气道湿化气道湿化目的目的 替代上呼吸道的温、湿化功能替代上呼吸道的温、湿化功能气道湿化气道湿化湿化方式的湿化方式的选择温湿交温湿交换过滤器器过滤湿化（人工鼻）湿化（人工鼻）雾化器化器雾化吸入化吸入应用推注用推注泵持持续静注湿化液静注湿化液气道内注入或滴入湿化液气道内注入或滴入湿化液气道湿化气道湿化根据
9、痰液的粘稠度根据痰液的粘稠度调整气道湿化整气道湿化痰液黏稠分三度：痰液黏稠分三度：痰痰液液如如米米汤样或或泡泡沫沫样，吸吸痰痰后后玻玻璃璃接接头内内壁上无痰液滞留壁上无痰液滞留痰痰液液较度度黏黏稠稠，吸吸痰痰后后有有少少量量痰痰液液滞滞留留在在玻璃玻璃头内壁，易被水冲洗干内壁，易被水冲洗干净 痰痰液液外外观明明显黏黏稠稠，常常呈呈黄黄色色，玻玻璃璃接接头内内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗气道湿化气道湿化湿化效果湿化效果评价价湿化湿化满意：气道通意：气道通畅、分泌物稀、分泌物稀释顺利通利通过吸痰吸痰管、管、导管内壁无管内壁无结痂痂现象象湿化不足：分泌物粘稠、有黏
10、液湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困、可有突然的呼吸困难、发绀加重，加重，导管内管内壁有壁有结痂痂湿化湿化过度：分泌物度：分泌物过分稀薄、咳嗽分稀薄、咳嗽频繁，需要不繁，需要不断吸引，痰断吸引，痰鸣音多、音多、烦躁不安、躁不安、发绀加重加重气囊管理气囊管理气囊充气的作用气囊充气的作用防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管机械通气时不漏气机械通气时不漏气 气囊管理气囊管理理想的套囊充气理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止封闭气道足以维持潮气量和防止 误吸，同时又不影响气管粘膜的误吸，同时又不影响气管粘膜的 毛细血管血流
11、灌注毛细血管血流灌注 气囊管理气囊管理 临床上应选择临床上应选择“最小封闭容积最小封闭容积”和和“最小封闭压力最小封闭压力”可使用气囊压力计或其它方法测可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超量气囊压力，最高不超18mmHg18mmHg(25cmH2O)(25cmH2O) 气囊管理气囊管理气囊放气？气囊放气？高高压气囊与低气囊与低压气囊气囊气囊上分泌物的清除气囊上分泌物的清除目的目的 清除气管套囊与气管壁清除气管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分隙的分泌物，防止分泌物泌物积聚引起气管黏膜糜聚引起气管黏膜糜烂及感及感染染气囊上分泌物的清除气囊上分泌物的清除方法一方法一口腔口腔护理完成后吸干
12、理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管切开内吸干吸痰管，从气管切开内吸干净气管内分泌物气管内分泌物后，把吸痰管插入超后，把吸痰管插入超过气管切开气管切开长度度2cm，一，一边放气囊一放气囊一边吸痰，从而把吸痰，从而把积聚在气囊上聚在气囊上间隙隙的分泌物的分泌物彻底清除，然后把气囊充气。底清除，然后把气囊充气。 *操作操作时必必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。气囊上分泌物的清除气囊上分泌物的清除方法二方法二口腔口腔护理完成后吸干理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管呼吸囊与气管导管管连接，接，轻轻的
13、的挤压呼吸囊，呼吸囊，以充分以充分换气。在病人开始吸气气。在病人开始吸气时，用力，用力挤压呼呼吸囊，使肺充分膨吸囊，使肺充分膨胀，同，同时气囊放气，等分泌气囊放气，等分泌物冲到气囊上物冲到气囊上时充气囊。再一次吸充气囊。再一次吸净口鼻腔的口鼻腔的痰液。痰液。 * 操作操作时必必须由两人操作，一人放气囊，一人由两人操作，一人放气囊，一人挤压呼吸囊。患者必呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。有自主呼吸及配合。Management of the cuff Management of the cuff 体位体位美国美国CDC规定：定：无半坐卧位禁忌症无半坐卧位禁忌症床床头抬高抬高3045度度喂养及胃管喂
14、养及胃管最好在入院最好在入院48小小时内开始内开始在喂养前必在喂养前必须检查气囊充气情况气囊充气情况使用小号胃管使用小号胃管避免胃内容避免胃内容积的的过量量胃管最好安置到幽胃管最好安置到幽门以下（鼻空以下（鼻空肠管的管的应用）用）小量持小量持续喂养比喂养比较大量快速推注喂养好大量快速推注喂养好胃管留置胃管留置时间14天天口腔口腔护理理口腔口腔护理前必理前必须检查气囊充气情况气囊充气情况定定时评估口腔情况估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数口腔口腔护理液的理液的选择能配合病人建能配合病人建议使用牙刷清使用牙刷清洁口腔口腔胸部物理治胸部物理治疗胸部
15、扣胸部扣击目的目的 是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止气道分泌物潴留，促出，防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除分泌物的清除胸部物理治胸部物理治疗胸部扣胸部扣击方法方法双手手指并双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指曲，拇指紧靠食指，靠食指，在吸气和呼气时轻柔地沿在吸气和呼气时轻柔地沿着支气管的大致走向从上往下着支气管的大致走向从上往下双手有双手有节奏的奏的拍拍扣击胸壁。扣击胸壁。 扣击频率大约扣击频率大约5 5次次/ /秒，扣拍时
16、间秒，扣拍时间1-51-5分钟，分钟，可用毛巾盖在扣拍的部位以保护皮肤。可用毛巾盖在扣拍的部位以保护皮肤。 不在脊柱、胸骨、肾脏上软组织或其它重不在脊柱、胸骨、肾脏上软组织或其它重要器官区扣拍。要器官区扣拍。为达到效果，必达到效果，必须在你的手和患者表皮之在你的手和患者表皮之间存留空气。存留空气。并并发症的症的护理理出血出血 原因原因：可由气管切开可由气管切开时止血不止血不彻底，或底，或导管管压迫、刺激、吸痰迫、刺激、吸痰动作粗暴等作粗暴等损伤气管壁造成。气管壁造成。 并并发症的症的护理理皮下气皮下气肿 原因原因：气管切开气管切开术比比较多多见的并的并发症，气症，气肿部部位多位多发生于生于颈部
17、，偶可延及胸及部，偶可延及胸及头部。部。并并发症的症的护理理感染（切口及肺部感染）感染（切口及肺部感染） 原因原因：气管切开常气管切开常见的并的并发症。与室内空气消症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。染及原有病情均有关系。 预防防：吸痰吸痰时的无菌操作、的无菌操作、强调洗手、切口的洗手、切口的换药并并发症的症的护理理脱管脱管 原因原因：因固定不牢所致，脱管是非常：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而急而严重的情况，如不能及重的情况，如不能及时处理将迅速理将迅速发生窒息，生窒息，停止呼吸。停止呼吸。 处理理：先：先试行将套管行将套管顺其其窦道送回，若有阻力道送
18、回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。并迅速通知医生，重新插入套管。并并发症的症的护理理气道梗阻痰栓或异物阻塞气道梗阻痰栓或异物阻塞导管管原因原因：痰栓或异物（如血：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道等）阻塞人工气道处理理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或痰液将痰栓或异物吸出异物吸出紧急急处理理:应立即拔除气管切开立即拔除气管切开导管，然后重新建管，然后重新建立人工气道立人工气道气管切开病人的沟通气管切开病人的沟通 对于神志清醒的病人，气管切开使病人不能于神志清醒的病人，气管切开使病人不能发
19、声，声，影响影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以因病人无法表达自己的感受，所以护士士观察病人察病人要要细心，心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主和充分的信任感，主动配合医配合医疗和和护理工作理工作拔管的拔管的护理理 拔管前拔管前应试堵管，堵管，观察呼吸，尤其在夜察呼吸，尤其在夜间观察有无察有无呼吸困呼吸困难，待呼吸平，待呼吸平稳、血氧、血氧饱和度正常，若和度正
20、常，若12 h无无变化方可拔管，拔管化方可拔管，拔管时间以上午以上午为宜，并且床宜，并且床旁常旁常规准准备气管切开包以防患者呼吸困气管切开包以防患者呼吸困难。 留下的切口用油留下的切口用油纱布布团填塞，注意大小松填塞，注意大小松紧合适，合适，太小有吸入气管和周太小有吸入气管和周围漏气可能，太大漏气可能，太大则影响切影响切口愈合、口愈合、压迫周迫周围组织。定。定时更更换敷料，直至切敷料，直至切口完全愈合。口完全愈合。 结束束语 强化呼吸道管理，保持呼吸道通化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加，加强吸痰吸痰及湿化及湿化雾化是气管切开化是气管切开护理中最关理中最关键的措施。的措施。 气道管理重在气道管理重在细节，需要每位医，需要每位医护人人员严格遵格遵循各循各项操作操作规程，程，发扬慎独精神，慎独精神，预防并防并发症，症，最大程度保最大程度保证病人的安全。病人的安全。
